Ultrasonografía endobronquial | 23 NOV 15

Evaluacion de metástasis en los ganglios linfáticos intratorácicos en pacientes con cáncer de pulmón

Este estudio apunta a combinar los patrones de la escala de grises con los patrones Doppler de distribución vascular, para estudiar los ganglios linfáticos en los pacientes con cáncer de pulmón.
Autor/a: Wang L, Wu W, Hu Y, Teng J, Zhong R, Han B, Sun J http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(15)00829-2/abstract
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

El cáncer de pulmón es la causa más común de muerte relacionada con cáncer en todo el mundo [1]. La linfadenopatía torácica es un hallazgo común en los pacientes con cáncer de pulmón, no sólo a causa de las metástasis, sino también por la inflamación subyacente. La confirmación anatomopatológica de todos los ganglios linfáticos (GL) intratorácicos sospechosos es esencial para una apropiada estadificación de los pacientes con cáncer de pulmón, determinando las opciones de tratamiento disponibles y ayudando a predecir el pronóstico del paciente.

La aspiración transbronquial con aguja (ATBA) guiada por ecografía endobronquial (EEB) ha sido recomendada como una herramienta importante para la evaluación preoperatoria, debido a su alta sensibilidad y rendimiento diagnóstico para la estadificación de los GL en el cáncer de pulmón [2-5]. Con la ayuda de una EEB con sonda convexa, que tiene un transductor de 7,5 MHz en la punta del broncoscopio, con la ATBA-EEB se pueden realizar exámenes citológicos e histológicos de los GL mediastinales e hiliales. La sonda ecográfica facilita la visualización directa del GL durante la biopsia, lo que puede brindar información en relación con las características ganglionares de los nódulos malignos.

Por lo tanto, la ATBA-EEB es considerada como una alternativa a la mediastinoscopía tradicional para la estadificación preoperatoria del cáncer de pulmón [6]. Recientemente algunos especialistas han reportado individualmente, que las características del gris ecográfico y el sistema de clasificación por el patrón vascular pueden ser útiles para predecir las metástasis en los GL durante la ATBA-EEB, basado en la ecografía cervical y endoscópica [7-10]; pero existe poca información sobre si la distribución vascular podría ser útil para predecir las metástasis en los GL, en los pacientes con cáncer de pulmón, durante la ATBA-EEB. Este estudio apunta a combinar los patrones de la escala de grises con los patrones Doppler de distribución vascular, para estudiar los GL en los pacientes con cáncer de pulmón, y a los pacientes con ganglios reactivos a la inflamación, durante la ATBA-EEB, y para evaluar su utilización para predecir las metástasis en los GL torácicos, en pacientes con cáncer de pulmón.

Material y métodos

Pacientes y ganglios linfáticos

Este fue un estudio retrospectivo de pacientes con linfadenopatía intratorácica que fueron sometidos a una ATBA-EEB en el instituto en donde se desempeñan los autores, desde enero de 2010 hasta mayo de 2012. La ATBA-EEB fue efectuada en pacientes sin tratamiento previo, con GL mediastinales o hiliales radiográficamente definidos, con al menos un ganglio con más de 1 cm en el eje menor sobre la tomografía computada de tórax, o positivo en la tomografía por emisión de positrones (definido como un valor de captación estandarizada superior a 25). Los pacientes con cáncer de pulmón o inflamación no específica fueron confirmados mediante anatomía patológica y seguimiento clínico alejado.

Las estaciones linfáticas ganglionares y la cantidad, fueron determinadas de acuerdo con el nuevo sistema internacional de estadificación TNM [11]. Los GL metastásicos se basaron en los resultados malignos citológicos o histológicos de la ATBA-EEB, o en la confirmación anatomopatológica quirúrgica. El diagnóstico de todos los GL reactivos, en pacientes con inflamación no específica, fue establecido cuando los hallazgos anatomopatológicos demostraron linfocitos o células inflamatorias, y fueron seguidos clínicamente al menos por 24 meses. Durante ese período, sólo se administraron antibióticos. Los GL que disminuyeron o estabilizaron su tamaño fueron considerados lesiones reactivas. Para mejorar la exactitud y evitar falsos negativos, se incluyeron sólo los GL metastásicos que fueron confirmados por la anatomía patológica en pacientes con cáncer de pulmón, y los ganglios reactivos que fueron confirmados por la anatomía patológica y el seguimiento clínico alejado, en pacientes con inflamación no específica.

Aspiración transbronquial con aguja guiada por ecografía endobronquial

Tres broncoscopistas realizaron todos los procedimientos de ATBA-EEB. Los pacientes estuvieron bajo sedación consciente (midazolan) y anestesia local (lidocaína) cuando se realizó la ATBA-EEB, como fuera previamente descrito [12,13]. Después de la broncoscopía oral con luz blanca, las lesiones sospechosas y los vasos periféricos fueron examinados mediante ATBA, usando un broncoscopio ultrasónico de matriz lineal (BF-UC260F-OL8; Olympus, Tokio, Japón). El escaneo se realizó con una frecuencia de  7,5 MHz y las imágenes fueron procesadas con un procesador ultrasónico (EU-C2000; Olympus).

La ganancia de color fue incrementada hasta la aparición del ruido de fondo y luego reducida hasta su supresión, para asegurar la máxima sensibilidad [14,15], evitando el artefacto de ruido de color  resultante de la respiración y de los latidos cardiacos al mismo tiempo. El diámetro de las lesiones sospechosas fue medido y registrado mediante una imagen ecográfica congelada. Una aguja especial de 22G fue usada para la aspiración (NA-201SX-4022; Olympus) de las lesiones sospechosas, bajo guía ecográfica en tiempo real. Se efectuaron 3 aspiraciones con aguja por cada lesión sospechosa. No obstante, si se obtenía un espécimen histológico visible, se aceptaron dos aspiraciones. No se realizó evaluación citológica en el momento.

El frotis citológico fue teñido con hematoxilina y eosina por dos citopatólogos. Los fragmentos macroscópicos de tejido fueron fijados con formalina y embebidos en parafina, antes de ser examinados por otros dos patólogos bajo microscopía de luz. También se realizó detección microbiológica de acuerdo con el criterio del operador

Características de la imagen EEB de los ganglios linfáticos

Las imágenes de video digital de todos los GL obtenidas con EEB con sonda convexa fueron revisadas y analizadas por dos ecografistas que desconocían los resultados de la ATBA-EEB, y que tenían más de 10 años de experiencia. Las características finales de los hallazgos ecográficos para cada GL fueron determinadas, basado en el acuerdo de los dos revisores.

Los GL fueron caracterizados basándose en las imágenes ecográficas de la EEB, incluyendo la escala de grises y el Doppler; las características fueron las siguientes (Fig. 1): (1) tamaño, eje largo y corto; (2) forma, oval o redonda; (3) margen, indistinto o distinto; (4) estructura hiliar central (HIC), presencia o ausencia; (5) ecogenicidad, homogénea o heterogénea; (6) signos de necrosis, presencia o ausencia; (7) entrelazado (matting), presencia o ausencia; (8) calcificación, presencia o ausencia; (9) patrones vasculares, avascular, perfusión hiliar, perfusión no hiliar [7,9].

Se midió la distancia del eje mayor y menor de todos los GL, basado en sus dos direcciones perpendiculares (eje largo, el diámetro mayor longitudinal; eje corto, el diámetro máximo transverso a lo largo del mismo plano del eje largo). Los GL son definidos como redondos si la relación entre el eje largo y el corto es menor de 1,5; de lo contrario, son definidos como ovales si la relación es mayor de 1,5. El margen ganglionar (el límite entre el GL y los tejidos blandos circundantes) fue evaluado por su agudeza, indistinto o distinto. Si la mayoría del margen (más del 50%) podía ser claramente visualizada, con un borde altamente ecoico, se determinó que el GL era distinto; si el margen no era claro, se determinó al GL como indistinto.

La calcificación típica demuestra sombra acústica, cuando la calcificación aparece hiperecoica; dado que la HIC aparece como una estructura lineal continua con tejidos blandos adyacentes, la sombra no se muestra [16,17]. La ecogenicidad de los GL fue considerada homogénea cuando los ganglios mostraron un patrón ecográfico uniforme; fue considerada heterogénea cuando los ecos no mostraron un patrón uniforme. El signo de necrosis es un área ecoica anormal dentro del GL, sin flujo de sangre. Los ganglios fueron considerados entrelazados cuando estaban en confluencia y no había tejido blando normal interpuesto entre ellos. Los patrones vasculares de los GL fueron clasificados en tres categorías principales de acuerdo con la localización: (1) avascular, ausencia de señales vasculares dentro de los GL; (2) hiliar, señales de flujo que se ramifican radialmente desde el hilio, independientemente de si las señales se originaban desde la región central o excéntricamente; y (3) no hiliar, que incluye central, capsular y mixta (dos o más tipos de hiliar, central y capsular mezclados). El patrón central se dispersa en puntos o segmentos de señal vascular distribuidos al azar dentro del ganglio (radial deformado, multifocal aberrante). El patrón capsular (o periférico) es el flujo de señales a lo largo de la periferia de los GL, con ramas perforando la periferia del ganglio y no alcanzado vasos hiliares.

• FIGURA 1: Imágenes características de GL metastásicos y reactivos y hallazgos morfológicos representativos de la EEB usados para la clasificación de los GL metastásicos y reactivos.

Análisis de los datos
Se compararon nueve características ecográficas de los GL con sus resultados anatomopatológicos y clínicos finales. Los análisis univariado y multivariado evaluaron los factores independientes de riesgo de las nueve características ecográficas para predecir la malignidad. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud diagnóstica, fueron calculados según las definiciones estándar. La prueba de t fue usada para la comparación de las variables continuas y la de 2 o la exacta de Fisher, para las variables categóricas, según lo apropiado. La significación fue considerada para un valor de p menor de 0,05. Las variables significativas del análisis univariado o aquellas consideradas clínicamente importantes fueron ingresadas después en el modelo multivariado de regresión logística. Para los análisis estadísticos se usó el programa SPSS versión 11.5 (SPSS, Chicago, IL).

 

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