Atención primaria | 11 AGO 20

Guías de manejo para dermatitis atópica

Enfoque práctico para manejo de dermatitis atópica por pediatras y generalistas.
Autor/a: Lawrence F. Eichenfield, MDa, Mark Boguniewicz, MDb, Eric L. Simpson, MDc, John J. Russell, MDd, Julie K. Block, BAe, Steven R. Feldman, MD, PhDf,g, Adele R. Clark, PA-Cf, Susan Tofte, BSN, MS, FNP-Ch Fuente: Pediatrics. 2015 Sep;136(3):554-65. doi: 10.1542/peds.2014-3678. Epub 2015 Aug 3. 
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Se estima que en  2009 -2011, la dermatitis atópica (DA) afectó al 12,5% de los niños (0-17 años de edad) en los Estados Unidos, con un aumento de poco más de 5% desde 1997 hasta 1999. 1Entre estos pacientes, la gran mayoría (~67%) presentaron 2enfermedad  leve y como tal pudo ser manejada adecuadamente por el pediatra u otros prestadores de atención primaria (PAP)/ médico de cabecera. Sin embargo, la mayoría de los pediatras derivan incluso a sus pacientes con patología leve a los dermatólogos (~ 85%) y proporcionan una atención inicial única y limitada (81%).
 
Sean o no pacientes derivados a dermatología3, pediatras y médicos de familia seguirán desempeñando un papel central en el manejo para un seguimiento regular, el tratamiento de mantenimiento, la educación continua en pacientes internados y cuidadores, y el contacto de primera línea para los brotes y las complicaciones, como la infección estafilocócica secundaria.
 
El 6 de septiembre de 2013, se convocó una mesa redonda para discutir los retos en el manejo de la DA junto con las oportunidades de mejorarla a través de una variedad de disciplinas. Esta mesa redonda fue la única que incluyó un paciente abogado, así como representantes de la dermatología (general y pediátrica), alergia-inmunología pediátrica, medicina familiar, cuidado administrado, y de enfermería. Durante el debate, se hizo evidente que las guías de manejo de la DA actuales carecen de ciertos elementos que pueden mejorar su utilidad práctica, especialmente para los prestadores de atención primaria incluyendo los pediatras.

Este artículo evaluará:
(1) la utilidad de las guías actuales,
(2) presentará un modelo de tratamiento integrado, específico para médicos de cabecera, basado en las guías actuales y la evidencia clínica,
(3) dará consejos prácticos sobre la aplicación y optimización de los escritos, los planes de tratamiento individualizados para los pacientes, y
(4) proporcionará recomendaciones para mejorar la utilidad de las futuras guías, todas ellas basadas en los trabajos de la reunión.

Abreviaturas:

AAAAI: Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología
AAD: Academia Americana de Dermatología
ACAAI: Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología
AD: atópica dermatitis
EDF: Foro Europeo de Dermatología
FTU: unidad de la punta del dedo
HCP: cuidado de la salud
NEA: Asociación Nacional de Eczema
PCP: proveedor de atención primaria
TCI: inhibidor tópico de la calcineurina
WWT: la terapia de abrigo mojado 


Guía de manejo reciente en dermatitis atópica:

Para mejorar la utilidad, las guías de manejo deben contener un algoritmo de tratamiento conciso basado en la severidad,que no sea rígido (es decir, permitir situaciones de pacientes únicos) con instrucciones para cuando se da un paso hacia arriba o hacia abajo en el tratamiento. La evaluación de criterios de diagnóstico y la gravedad se deben incluir para proporcionar un marco para la evaluación inicial y permanente. Además, las guías deben reflejar la entrada multidisciplinaria y ser libre y fácilmente accesible a todos los proveedores de atención de salud  (PAS), independientemente de su especialidad.

Con cada iteración, las guías de manejo de DA han mejorado según los fundamentos de  American Academy of Dermatology’s (AAD) Guidelines4  2004 and American College of Allergy, Asthma, y Immunology (ACAAI)/American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology’s (AAAAI) Practice Parameters5 through the 2006 European Academy of Allergology y Clinical Immunology (EAACI)/AAAAI Guidelines6 to the current 2012 European Dermatology Forum (EDF) Guidelines,7,8 2012 AAAAI/ACAAI Practice Parameter Update (published in 2013),9 and 2014 AAD Guidelines10–13. De particular interés, las 2012 AAAAI/ACAAI Practice Parameter and EDF Guide lines incluyen los aportes de los profesionales sanitarios, tanto de alergia / inmunología y dermatología y especifican que sus recomendaciones pueden ser útiles para los profesionales sanitarios fuera de esas áreas terapéuticas. Las Directrices del FED 2012 son únicos en la prestación de recomendaciones para las cantidades mensuales de los corticosteroides tópicos para prescribir y la forma de cuantificar las cantidades diarias de fármaco tópico para los pacientes.

Integración de Guías con evidencia clínica

Con tantas guías de manejo de DA promulgadas por diferentes grupos, existe la posibilidad de que éstos entren en conflicto entre sí, por lo que es difícil para los profesionales de la Salud determinar cuáles son las pautas más adecuadas para sus pacientes. El consenso entre los participantes de la mesa fue que los PAP (médicos de cabecera) podrían beneficiarse con un plan de sistema integrado más sencillo y específico, que se acomode a la mayoría de los casos encontrados, y proporcione orientación sobre cuándo derivar a un dermatólogo o alergólogo / inmunólogo.

Además, algunas guías contienen un modelo de tratamiento y, aquellos que lo tienen, no logran dar cuenta de la naturaleza de la recaída-remisión de la DA o para el uso del proactivo. Para hacer frente a estas deficiencias y proporcionar una herramienta útil para los pediatras y los médicos de cabecera en el manejo de sus pacientes con DA, los autores proponen el siguiente modelo de diagnóstico y tratamiento basado en las Guías EDF 2012,7,8 de Parámetros y Práctica de la ACAAI y AAAAI 2012,9 y Guías de la AAD 2014 10-13 publicadas con evidencia clínica como apoyo. (Figura 1)

Haciendo el Diagnóstico

Debido a que no existe una prueba de laboratorio definitiva, el diagnóstico de esta enfermedad se hace en base a una combinación de síntomas clínicos: dermatitis pruriginosa que es crónica y / o recidivante con una distribución característica (cara, cuello, y superficies de extensión en los lactantes y los niños; pliegues de flexión en pacientes de cualquier edad).

El diagnóstico se realiza a menudo durante una exacerbación aguda de la inflamación de la piel que se caracteriza por prurito intenso, pápulas eritematosas y parches acompañados de piel seca (es decir, xerosis), excoriaciones y exudado, a veces, seroso.

Los criterios diagnósticos que figuran en las Guías AAD14 proporcionan un conjunto de criterios fáciles de usar que reflejan muchos criterios más largos validados. Un diagnóstico de DA solo debe ser hecho cuando se han descartado otras condiciones como la dermatitis irritante de contacto, psoriasis, sarna, o un exantema viral.

Se han propuesto una variedad de sistemas de puntuación para cuantificar la gravedad de la DA.
La enfermedad leve generalmente implica menos área de superficie del cuerpo, tiene un curso mas remitido y por supuesto se asocia con una menor intensidad prurito.15 Los pacientes que pueden ser mantenidos con el cuidado básico la mayoría de las veces tienen enfermedad leve.

Los pacientes con enfermedad moderada a severa pueden tener mayor participación de superficie corporal con un curso más continuo y prurito mas intenso.15 Estos pacientes a menudo requieren más la terapia de mantenimiento.


 

Manejo Básico

Independientemente de la gravedad de la enfermedad, las estrategias básicas de manejo deben ser implementadas para cada paciente diagnosticado con DA. Estas deben incluir el cuidado apropiado de la piel (es decir, la hidratación y humectación aplicadas a toda la piel), medidas antisépticas (es decir, baños de lavandina diluida), y la evitación del disparador (evitar irritantes en general como se identifica para cada paciente), con tratamiento agudo añadido según sea necesario para brotes (es decir, intensificación aguda de los síntomas y la inflamación de la piel necesitando una escalada en el tratamiento y / o consejo médico16).

Tratamiento de los brotes agudos
Dependiendo del paciente y de la preferencia del médico, el tratamiento de brotes agudos puede ser controlado con un corticosteroide tópicos de diversa potencia,17 y los corticoides tópicos de mediana potencia (por ejemplo, Clase III-IV) se utilizan a menudo durante varios días a unas pocas semanas.11 La terapia subsiguiente de mantenimiento depende entonces de la gravedad, así como de la persistencia de los signos y síntomas de DA.

Terapia de mantenimiento para la enfermedad leve
Después de que el brote inicial ha sido controlado, muchos pacientes con DA leve o más episódica podrán mantener el control de la enfermedad con tratamiento básico con: hidratantes, cuidado de la piel, etc., regresando intermitentemente al tratamiento agudo con corticosteroides tópicos cuando sea necesario para los brotes. El uso de humectantes solos como terapia de mantenimiento, sin antiinflamatorios tópicos, suele ser suficiente para la DA leve. Los pacientes cuyos síntomas no están bien controlados con tratamiento básico se considera que tienen enfermedad moderada a severa.

Terapia de mantenimiento para enfermedad moderada a severa

Los pacientes con DA de moderada a severa pueden requerir terapia de mantenimiento "proactivo" aplicada regularmente a la piel de aparencia normal en las zonas propensas a brotes y / o aplicada ante los primeros signos o síntomas de un brote con tacrolimus o pimecrolimus (inhibidores tópicos de la calcineurina [TCI]) o corticosteroides tópicos de mediana potencia (por ejemplo, Clase III-IV, a excepción de la cara y ojos).

Tacrolimus 18-21 y fluticasona 22 han sido estudiados en ensayos clínicos a largo plazo de 2 a 3 veces de aplicación semanal. Alternativamente, un paciente puede recibir una a dos veces al día TCI (pimecrolimus o tacrolimus); también se han realizado pruebas clínicas en este escenario.23,24 Aunque no han sido estudiados los corticoides de baja potencia tópica (Clase V-VII), aplicados localmente una a dos veces al día en zonas propensas a la recurrencia, son utilizados por muchos pacientes para mantener el control de la enfermedad.

La elección de TCI versus corticosteroides tópicos para terapia de mantenimiento depende del paciente/cuidador y de la preferencia del proveedor, el acceso a los medicamentos (incluyendo formulario de estado y costo de los medicamentos), la localización de la lesión (el uso de corticosteroides tópicos en zonas de piel sensible tales como la cara y los ojos debe ser limitado), y la efectividad y tolerancia observada con un agente particular.

Además, para el uso a largo plazo, es importante utilizar la potencia más baja del corticosteroide tópico que sea eficaz para minimizar el riesgo de efectos adversos (atrofia cutánea, telangiectasias, estrías, glaucoma, brote rebote, adicción / retiro a los corticosteroides tópicos, taquifilaxia, enfermedad de Cushing, supresión adrenocortical, disminución del crecimiento) 25; esto es particularmente cierto para sitios de piel sensible, tales como la cara, el cuello, y "área del pañal." 11 La falta de adecuada supresión de la inflamación de la piel no sólo perpetúa el malestar sino que induce también al rascado continuo y a un mayor riesgo de infección.


Optimizar e Individualizar

Planes de Tratamiento

Cuando se diseña un plan de tratamiento para un paciente específico, el médico debe basarse en la edad del paciente, los fracasos de tratamientos anteriores, a quien va destinada la prestación de la atención (niños / bebés), localización de la lesión (el uso del corticosteroide tópico debe ser limitado en potencia y duración de la aplicación para áreas sensibles de la piel), el seguro del paciente y los recursos financieros para obtener medicamentos, estilo de vida familiar (es decir, el tiempo para los baños y la aplicación de crema hidratante y crema antiinflamatoria tópica), y las preferencias del paciente (buscar la sensación de ungüentos frente a cremas). Las preferencias del paciente / cuidador son especialmente importantes cuando se selecciona una formulación humectante porque la xerosis es la característica central de la DA.

Las lociones que contienen conservantes, fragancias, y otros productos químicos, pueden causar reacción alérgica o reacciones irritantes. Las lociones tienen un alto contenido de agua y, especialmente en los pacientes más gravemente xeróticos, pueden producir sequedad; por lo que pueden ser preferibles los ungüentos humectantes con mayor contenido de aceite y sin conservantes.9,11 La elección de la crema hidratante debe basarse en la preferencia / tolerancia del paciente para la oclusividad de pomadas o aceites frente a la crema.

Deben tenerse en cuenta consideraciones similares ante las preferencias para la formulación de tópicos antiinflamatorios, así como consideración por el costo de la medicación. Se debe notar que diferentes formulaciones de los mismos corticosteroides tópicos, incluso la misma concentración, pueden tener diferentes potencias, por ejemplo la pomada de furoato de mometasona 0,1% es de alta potencia (clase II), mientras que el furoato de mometasona 0,1% crema es de potencia media (clase III-IV).

La determinación específica de los desencadenantes de la DA del paciente es un reto, pero si éstos factores pueden ser identificados, la evitación puede dar lugar a intervalos más largos entre brotes e incluso el aclaramiento completo de la enfermedad en algunos casos. Los desencadenantes inespecíficos pueden incluir jabones fuertes, detergentes, lana, y otros tejidos abrasivos, ropa ajustada, ciertos productos químicos (por ejemplo, formaldehído utilizado para dimensionamiento de tela), irritantes en el aire (el humo del tabaco, la contaminación del aire), y / o transiciones en los extremos de temperatura y humedad.

En raras ocasiones, las alergias pueden ser desencadenantes de la dermatitis, y las alergias ambientales y alimentarias son más comunes en los niños con DA que en los que no la tienen.13 La sensibilización para la alimentación y los alérgenos ambientales pueden ser identificados mediante punción cutánea o pruebas de IgE específicas, y la alergia de contacto puede ser evaluada a través de parches de prueba.

Sin embargo, los proveedores de salud no deben sugerir pruebas de rutina para buscar "causas" de DA, ya que el valor predictivo de las pruebas positivas es bajo y, a menudo verdaderas alergias clínicas pueden ser irrelevantes como desencadenantes de DA (por ejemplo, puede causar una reacción, tal como urticaria o picazón, sin que necesariamente se produzca un brote de DA) 9,13

Los alérgenos "relevantes" difieren por grupos de edad: los niños pequeños son más propensos a tener alergia a los alimentos (aunque la minoría de lactantes y niños que muestran reactividad a través pinchazo o análisis de sangre tienen alergia clínica cierta), mientras que niños mayores y adultos son más propensos a tener sensibilidad a aeroalergenos.9,13 Muchos pacientes experimentan perturbación del sueño, especialmente durante los brotes, que afecta no sólo negativamente la calidad de vida, sino también puede aumentar el riesgo de hiperactividad-impulsividad y otros trastornos de la salud mental.

 

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