Una guía para el médico práctico | 17 AGO 15

¿Cómo interpretar los aumentos de la ferritina sérica?

Cómo evaluar las posibles causas primarias o secundarias de una ferritina sérica elevada.
Autor/a: J O Cullis Fuente: BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h3692 Interpreting raised serum ferritin levels
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Puntos principales

  • Los niveles de ferritina elevados generalmente se deben a causas tales como la inflamación aguda o crónica, el consumo crónico de alcohol, enfermedad hepática, insuficiencia renal, síndrome metabólico, o malignidad en lugar de ser causados por la sobrecarga de hierro.
     
  • Excluir estas causas clínicamente o con las pruebas iniciales, tales como el conteo completo de la sangre, pruebas funcionales del  hígado y renales, y los marcadores inflamatorios (PCR y eritrosedimentación).
     
  • Una saturación de transferrina en suero normal (idealmente en ayuno) por lo general excluye la sobrecarga de hierro (donde se encuentra elevada) y sugiere una causa reactiva de ferritina elevada.
     
  • Los niveles de ferritina sérica inexplicables > 1000 mg / L hacen necesaria una mayor investigación.
     
  • Considere la mutación HFE de la hemocromatosis hereditaria en los individuos con ferritina elevada y una saturación de transferrina elevada > 45%.

Viñeta clínica
Un hombre de negocios de edad 60 años asistió a su médico de cabecera después de un examen de seguro médico en el que se habían observado pruebas de función hepática anormales (alanina aminotransferasa 70 UI / L (rango normal de 10-40 UI / L) y γ-glutamiltransferasa 120 UI / L (normal rango 0-37 UI / L)). El paciente se encontraba bien, en forma y  no tomaba  medicación regular. Su médico general señaló que su conteo sanguíneo completo y la función renal fueron normales, y solicitó serología para hepatitis B y C (que resultó negativa) y el nivel de ferritina sérica, que fue de 567mg / L (rango normal 24-300 mg / L).

¿Cuál debe ser la siguiente investigación?

La ferritina es una proteína de almacenamiento de hierro intracelular y un marcador de las reservas de hierro. Niveles de ferritina sérica normales varían entre los laboratorios, pero en general las concentraciones de > 300 mg / L en los hombres y las mujeres posmenopáusicas y > 200 mg / L en mujeres premenopáusicas se consideran elevadas.1 Los valores bajos de ferritina proporcionan evidencia absoluta de los niveles deficiencia de hierro.2

Los niveles elevados a menudo indican sobrecarga de hierro, pero no son específicos, como la ferritina es una proteína de fase aguda y también se libera de los hepatocitos dañados; por lo tanto, los niveles elevados de ferritina pueden encontrarse  en trastornos inflamatorios, enfermedades del hígado, el exceso de alcohol, o enfermedades malignas.3 4 Esto requiere una mayor investigación en atención primaria para determinar si realmente representan una sobrecarga de hierro.

Es fundamental tener en cuenta dos grandes categorías de causas:

  1. Ferritina elevada sin sobrecarga de hierro
  2. Ferritina elevada debido a la sobrecarga de hierro.

Estos por lo general se pueden distinguir a través de la evaluación clínica y de la medición de la saturación de la transferrina sérica.5

  1. Ferritina elevada sin sobrecarga de hierro

La mayoría de los pacientes (90%) con hiperferritinemia no tendrán sobrecarga de hierro.6 7 Muchas condiciones se asocian con altos niveles de ferritina "reactivos" (recuadro 1), y éstas pueden coexistir (tales como la inflamación y la hepatitis).8

Recuadro 1: Las causas de ferritina elevada sin sobrecarga de hierro
Comunes
•    Enfermedad hepática (como la esteatohepatitis no alcohólica o hepatitis viral)
•    Exceso de alcohol
•    Afecciones inflamatorias agudas y crónicas
•    Infecciones
•    Malignidad
•    Fallo renal
•    Síndrome metabólico
Menos comunes
•    Tirotoxicosis
•    Infarto agudo de miocardio
•    Ferritina elevada debido a la sobrecarga de hierro

La sobrecarga de hierro se produce cuando hay un aumento de la absorción de hierro en la dieta, o después de la administración de hierro o a través de la transfusión de sangre.

Esta sobrecarga de hierro secundaria puede seguir a transfusiones repetidas de sangre, múltiples infusiones de hierro intravenoso (como en los pacientes con insuficiencia renal y cáncer que han sido tratados con hierro parenteral repetido), o la ingestión prolongada de suplementos de hierro.

Puede ocurrir en anemias crónica con eritropoyesis ineficaz (como talasemia intermedia, anemia sideroblástica y anemias hemolíticas crónicas). En tales casos, los que han recibido transfusiones > 20 (por ejemplo, los pacientes con enfermedad de células falciformes, talasemia β, anemia aplásica o mielodisplasia) corren el riesgo de sobrecarga de hierro y en el largo plazo pueden desarrollar cardiaca, hepática o disfunción endocrina disfunción.

La sobrecarga de hierro secundaria también puede deberse a la porfiria cutánea tarda, una porfiria hepática que se presenta con fotosensibilidad cutánea y disfunción hepática debido a la deposición de hierro hepático.

La sobrecarga de hierro primaria (hemocromatosis hereditaria): es la acumulación de hierro debido a la herencia de mutaciones en el gen HFE en el cromosoma 6. Este trastorno autosómico recesivo es el único trastorno más común de genes en las poblaciones del norte de Europa (prevalencia estimada del 0,4%), pero es mucho menos común en otras poblaciones.6 Causa absorción excesiva de hierro en la dieta, pero a menudo es asintomática y no reconocida.9 10 Las morbilidades asociadas (hepática, endocrina, cardíaca) son graves y evitables: el diagnóstico y el tratamiento oportuno son importantes.


La evaluación clínica en atención primaria

La evaluación clínica inicial de cualquier paciente con ferritina elevada debe primero considerar las causas reactivas (recuadro 2); si éstas están claramente presentes, una mayor investigación puede ser innecesaria.
Una historia de alcohol es obligatoria, así como la evaluación de la enfermedad hepática. Compruebe el índice de masa corporal y la presión arterial, ya que los niveles de ferritina elevados en ausencia de sobrecarga de hierro se reconocen cada vez más en los pacientes con síndrome metabólico (obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensión).11 12 El recuadro 2 resume otras causas para ser excluidas.

Recuadro 2: Causa que se deben examinar en el primer encuentro con un paciente con ferritina elevada
Causas y sin sobrecarga de hierro
  • Enfermedad reciente (como infección aguda)
  • Consumo de alcohol
  • Función anormal del hígado, enfermedad hepática crónica, pruebas de función hepática con cirrosis- considere ecografía hepática-.
  • Hepatitis virales: serología para hepatitis B y C
  • Condiciones  inflamatorias agudas o crónicas: velocidad de sedimentación o proteína C reactiva, o ambas.
  • Síndrome metabólico (obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión) verificar el el índice de masa corporal, la presión sanguínea, la glucosa en sangre, los estudios de lípidos.
  • Insuficiencia renal
  • Malignidad (por ejemplo, pérdida de peso, anorexia) -imagenología según proceda-
Causas con sobrecarga de hierro
  • Los suplementos de hierro, hierro intravenoso, la historia de transfusión.
  •  Anemia o condiciones conocidas de patología hematológica: hemograma, frotis de sangre, estudios de hemoglobinopatías.
  • Hemocromatosis hereditaria (fatiga, letargo, artralgia, diabetes, pérdida de la libido, impotencia, amenorrea, dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia, cirrosis, condrocalcinosis, hiperpigmentación de la piel, insuficiencia cardíaca).
  •  Antecedentes familiares de la sobrecarga de hierro
  • Porfiria cutánea tarda (fotosensibilidad cutánea)
 

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