Fracaso de la cirugía antirreflujo y los principios del tratamiento

Introducción

La fundoplicatura laparoscópica es una modalidad muy exitosa de tratamiento para los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con control de los síntomas en aproximadamente 80% al 90% de los pacientes [1-4]. No obstante, cerca del 10% al 20% de los pacientes experimentan persistencia o recidiva de los síntomas y entre el 3% y el 6% necesitará eventualmente una segunda operación antirreflujo [5,6].

El manejo de los pacientes en los que fracasó la cirugía antirreflujo es complicado y no es una tarea fácil. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión fue brindar un análisis basado en la evidencia y en la experiencia, de las causas de fracaso y subrayar los principios del tratamiento.

Métodos

 Se buscó en PubMed artículos publicados entre 1980 y 2014. Los términos buscados incluyeron (en idioma inglés): acidez, regurgitación, disfagia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, tos, aspiración, laringitis, ERGE, endoscopía, manometría, monitoreo de pH, inhibidores de la bomba de protones y fundoplicatura de Nissen.
Esa revisión fue cualitativa y selectiva de los estudios incluidos.

Los autores confiaron en el abordaje de Eva para una revisión crítica de la literatura, que se basó en la habilidad del experto para “identificar el conocimiento que está bien establecido, poner en relieve las deficiencias en la compresión y brindar alguna orientación respecto a lo que queda por entender” [7].

Porqué ciertos pacientes experimentan síntomas persistentes o recurrentes después de la cirugía
La mayoría de los expertos estaría de acuerdo en que la falla de la fundoplicatura para resolver los síntomas, se debe generalmente a una de las siguientes causas: (1) indicaciones equivocadas para la cirugía; (2) mala evaluación preoperatoria; y (3) falla en realizar los pasos técnicos apropiados.

Indicaciones equivocadas

Las indicaciones para la cirugía resultan de una evaluación clínica y diagnóstica precisa de los síntomas de ERGE del paciente. Aunque las características de las evaluaciones clínicas y de diagnóstico se verán en la próxima sección, aquí los autores anticipan que los pacientes que tienen síntomas que no responden a una terapia médica adecuada, los pacientes con distensión o dolor epigástrico y los pacientes con resultados normales del monitoreo preoperatorio de pH, probablemente estarán satisfechos con su operación.

En efecto, Davis y col. [8], revisaron 13 ensayos clínicos randomizados que evaluaban el resultado de la cirugía antirreflujo laparoscópica (CARL) (4 estudios tenían un seguimiento alejado ≥ 60 meses) y encontraron que la presencia de síntomas atípicos y la pobre respuesta a la terapia médica, fueron identificadas como causas del fracaso en más del 60% de los estudios.

Además, el índice de masa corporal (calculado como peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados) mayor de 30 o 35, se correlacionaba con un resultado malo en el 33% de los estudios [8], Por otro lado, basado en estudios como el de Campo y col. [9], muchos concuerdan que la fundoplicatura está indicada cuando los síntomas típicos de ERGE, tales como acidez y regurgitación, son los síntomas principales y cuando los síntomas extraesofágicos de ERGE, debidos a un alto reflujo y aspiración, están presentes (por ej., tos y ronquera).

Además, la operación es generalmente recomendada a los pacientes que tienen complicaciones secundarias a los inhibidores de la bomba de protones (IBP), tales como osteoporosis, infecciones por Clostridium difficile, neumonía, o hipomagnesemia con arritmias cardíacas, y a los pacientes jóvenes, que no quieren tener una terapia médica por toda la vida. Finalmente, se ha demostrado extensamente que la ERGE en el escenario de la obesidad mórbida, no debería ser considerada como un indicador para una fundoplicatura.

En esos pacientes, el tratamiento quirúrgico de la ERGE, independiente del logro primario de la pérdida de peso, puede resultar en el fracaso de la fundoplicatura, una conversión más difícil a operación bariátrica en un tiempo posterior, y podría no resolver otras comorbilidades [10].

Contrariamente, en pacientes con síntomas nuevos de ERGE que coinciden con la ganancia de peso, que no entran dentro del criterio para la obesidad mórbida y en los que han fracasado los cambios en el estilo de vida (por ej., modificación de la dieta y pérdida de peso), una fundoplicatura es apropiada, sin un corte específico en el índice de masa corporal, por debajo del umbral para la obesidad mórbida.

Mala evaluación preoperatoria

Una evaluación preoperatoria apropiada debería incluir una historia clínica precisa (incluyendo la evaluación de la respuesta a la terapia con IBP), estudio baritado, endoscopía digestiva alta, manometría esofágica y monitoreo ambulatorio del pH. Esta recomendación se basa en las guías publicadas en 2013 por un panel de gastroenterólogos y cirujanos [11]. Ese panel preparó un consenso basado en evidencia y experiencia, que recomendó la realización en todos los pacientes de una evaluación sintomática, seriada con bario, endoscopía alta, manometría esofágica y monitoreo ambulatorio del pH. Contrariamente, el panel recomendó que un estudio de vaciamiento gástrico y una impedancia multicanal del pH combinado, debieran efectuarse sólo en pacientes seleccionados [11].

Aun así, muchos creen que la ERGE puede ser diagnosticada con seguridad sólo con la historia clínica y una endoscopía digestiva alta. y que las pruebas adicionales no son necesarias. No obstante, muchos estudios han mostrado que aún los síntomas típicos, tales como acidez y regurgitación, tienen poca precisión, llevando a un diagnóstico equivocado de ERGE en el 30% al 50% de los pacientes [12,13]. Por ejemplo, Patti y col. [12], encontraron que, entre 822 pacientes consecutivos derivados para pruebas funcionales esofágicas, a causa de un diagnóstico clínico de ERGE (basado en los síntomas y en los hallazgos endoscópicos), el reflujo anormal determinado por el monitoreo del pH, estuvo presente en el 70% de los pacientes.

La acidez y la regurgitación tuvieron la misma frecuencia en ambos grupos de pacientes, con y sin ERGE. Muchos pacientes con exposición ácida esofágica normal han sido tratados con medicamentos costosos, con la presunción de que el reflujo gastroesofágico era la causa de sus síntomas, enmascarando otros diagnósticos tales como síndrome de intestino irritable, enfermedad litiásica vesicular y enfermedad arterial coronaria.

Además, en algunos pacientes que habían sido derivados para cirugía antirreflujo porque no mejoraban con la terapia de IBP, se halló que tenían acalasia [14]. Esos pacientes son etiquetados frecuentemente como teniendo una ERGE refractaria y son tratados durante un tiempo prolongado con IBP, o pueden ser sometidos a una operación antirreflujo, si no se realizan las pruebas de función esofágica. Bello y col. [15], analizaron la sensibilidad y especificidad de los síntomas, endoscopía, esofagografía con bario y manometría, en comparación con el monitoreo ambulatorio del pH durante 24 horas, en 138 pacientes derivados para CARL.

Cuatro pacientes fueron excluidos porque tenían acalasia, De los 134 pacientes restantes, 56 (42%) tuvieron resultados normales del monitoreo del pH y 78 (58%) tuvieron una cantidad patológica de reflujo. Cuando esos 2 grupos se compararon, no hubo diferencia en la incidencia de los síntomas, presencia de reflujo y de hernia hiatal en el esofagograma, hallazgos endoscópicos y motilidad esofágica. Ese estudio indicó claramente que el monitoreo del pH de 24 horas debería ser realizado rutinariamente, como parte de la evaluación preoperatoria de los pacientes con sospecha de tener una ERGE [15].

Además, la identificación preoperatoria de un reflujo anormal con el monitoreo del pH, es predictiva de una fundoplicatura exitosa [9].Campos y  col. [9], demostraron que los 3 predictores más importantes de un resultado exitoso de la cirugía antirreflujo son: la presencia de síntomas típicos (acidez y regurgitación), un buen alivio de los síntomas con terapia de IBP y la presencia de una cantidad patológica de reflujo determinada por el monitoreo del pH.

Falla en respetar los elementos técnicos apropiados

En 1999, Soper y Dunnegan [16], estuvieron entre los primeros – hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente trabajo – en categorizar las causas anatómicas del fracaso de una fundoplicatura. Ellos efectuaron una fundoplicatura en 290 pacientes durante un período de 6 años: en la primera parte de su experiencia (53 pacientes en el grupo 1), los vasos cortos gástricos fueron seccionados selectivamente y los pilares diafragmáticos fueron aproximados sólo cuando había una hernia hiatal grande. En los 237 pacientes subsiguientes (grupo 2), esos 2 pasos fueron realizados en todos los pacientes.

Esos autores reportaron una tasa de falla anatómica de la fundoplicatura del 7%, principalmente secundaria a la migración intratorácica de la plicatura, con o sin disrupción de la fundoplicatura. La falla anatómica se asoció con defectos anatómicos, hernias hiatales grandes, y vómitos postoperatorios tempranos [16].
Desde entonces, los elementos técnicos claves de la fundoplicatura laparoscópica han sido claramente identificados [17] e incluyen a los siguientes:

- Disección en el mediastino posterior. Es esencial tener 3 a 5 cm de esófago sin tensión por debajo del diafragma [18].

- Identificación y preservación de ambos nervios vagos durante la disección hiatal.

- Sección de los vasos cortos gástricos. Un ensayo prospectivo randomizado realizado en Australia sobre 102 pacientes, comparando el resultado de la CARL realizada con (50 pacientes) y sin (52 pacientes) la sección de los vasos cortos gástricos, mostró un control similar de los síntomas y de la incidencia de disfagia postoperatoria, en un seguimiento alejado de 10 años [19]. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos se siente más cómoda con la sección de esos vasos.

- Aproximación de los pilares derecho e izquierdo del hiato esofágico. Este paso es importante por 2 razones: (1) evita la herniación de la plicatura en el mediastino posterior, y (2) porque el diafragma tiene una acción sinérgica con el esfínter esofágico inferior para la protección contra aumentos repentinos de la presión intraabdominal, tales como durante la tos [20].

- Creación de una plicatura sobre una bujía (56-60F). Jaral y col. [21], revisaron la literatura y encontraron 34 estudios, de los cuales 8 representaron la mejor evidencia, para abordar el uso de bujías durante la fundoplicatura. Esos autores concluyeron que existe alguna evidencia que sugiere que, tanto el uso como el tamaño de la bujía pueden afectar la disfagia postoperatoria. Esos autores también declararon que esos hallazgos estaban en concordancia con las 2010 Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, que clasifica la colocación de una bujía como una recomendación de grado B [21].

- Elección de la plicatura correcta. A comienzos de la década de 1990, se usaba un abordaje personalizado para la cirugía antirreflujo, según el cual se realizaba una fundoplicatura total (360º) en los pacientes con peristaltismo normal, mientras se elegía una fundoplicatura parcial (Toupet, 240º posterior; Dor, 180º anterior) si había peristaltismo anormal [17,22].

No obstante, los estudios subsecuentes mostraron que el reflujo recidivaba en cerca del 50% de los pacientes 5 años después de la fundoplicatura parcial [23-25], y que la fundoplicatura total podía ser realizada aún en pacientes con peristaltismo anormal, sin una incidencia más alta de disfagia [23-25]. Basado en esos datos, en la actualidad, en los EEUU, la fundoplicatura total es el procedimiento de elección, mientras que las fundoplicaturas de Toupet o de Dor son elegidas mayormente para los pacientes con ausencia de peristaltismo, tal como en la acalasia o escleroderma [26,27].