Resección del colon izquierdo | 06 JUN 16

Fumar es un factor de riesgo dominante para la filtración anastomótica

El propósito de este estudio fue evaluar el hábito de fumar como un factor de riesgo independiente y modificable para la filtración clínica, después de anastomosis colorrectales del lado izquierdo.
Autor/a: Baucom RB, Poulose BK, Herline AJ, Muldoon RL, Cone MM, Geiger TM Am J Surg 2015; 210(1): 1-5
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

Las filtraciones clínicamente significativas ocurren en el 1% al 12% de las operaciones colorrectales y hasta en el 14% después de las resecciones colorrectales distales [1-5]. La filtración anastomótica aumenta significativamente la morbilidad y mortalidad, con una mortalidad reportada de entre el 6% y el 13% [2,5,6]. La duración de la hospitalización puede incrementarse hasta 4 veces en los pacientes con una filtración, en comparación con aquellos sin filtración [3,7].

Aunque la filtración anastomótica sigue siendo una complicación desafiante, después de la cirugía colónica y rectal, falta una sólida evidencia evaluando los factores específicos de riesgo para la misma. Un reciente estudio prospectivo, que evaluó los factores de riesgo para la filtración después de cirugía colorrectal, encontró que la anastomosis baja, el mayor número de comorbilidades, la ligadura alta de la arteria mesentérica inferior, las complicaciones intraoperatorias y el sexo masculino, eran factores significativos de riesgo [2]. No obstante, el hábito de fumar no fue específicamente evaluado en ese estudio.

En 2013, el Surgeon General liberó un reporte actualizado sobre las consecuencias de fumar en la salud [8]. De manera importante para la población de pacientes colorrectales, el reporte vinculó el hábito de fumar con el cáncer colorrectal y la enfermedad inflamatoria intestinal. Ese reporte demuestra la carga continua del tabaco sobre la salud de la nación, con su claro impacto sobre la mortalidad, por todas las causas, en hombres y mujeres. El costo anual por atención médica directa de los adultos, atribuible al hábito de fumar, entre los años 2009 y 2012, fue de $ 132,5 a $ 175,9 billones de dólares. Fumar es una causa conocida de enfermedad microvascular, isquemia tisular e hipoxia, que son factores contribuyentes a una mala cicatrización anastomótica.

El propósito de este estudio fue evaluar el hábito de fumar como un factor de riesgo independiente y modificable para la filtración clínica, después de anastomosis colorrectales del lado izquierdo.


Pacientes y métodos
Diseño del estudio y origen de los datos

Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte, incluyendo a pacientes adultos que fueron sometidos a colectomía izquierda entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2012, por uno de los cuatro cirujanos colorrectales certificados, en un único centro asistencial terciario. Esos pacientes fueron identificados de la Vandelbilt Procedural Outcomes Database, una base de datos institucional, que incluye información clínica y administrativa sobre los pacientes sometidos a procedimientos. Los criterios de exclusión fueron: ostomía postoperatoria, diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal o cirugía de emergencia.

Las variables recolectadas de la Vandelbilt Procedural Outcomes Database incluyeron el código de la terminología actual de procedimientos, la fecha de la operación, la edad, la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), el nivel del caso (emergente, urgente o electivo), la duración de la operación, el cumplimiento de los antibióticos perioperatorios, el sexo, la raza y la fecha de muerte (si era aplicable).

El registro médico electrónico fue usado para determinar los detalles intra y postoperatorios, incluyendo la indicación para la cirugía, nivel de la anastomosis, tipo de prueba realizada para determina la filtración anastomótica, índice de masa corporal (IMC), estado actual del hábito de fumar, diagnóstico de diabetes mellitus, antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, uso actual de esteroides, y quimioterapia o radioterapia preoperatorias. El estado del hábito de fumar fue recolectado como una variable dicotómica: fumador actual o no fumador actual. Un fumador actual fue definido como cualquiera fumando dentro de los 30 días del procedimiento.

Los cirujanos colorrectales de la institución han desarrollado una técnica estandarizada para las resecciones del colon izquierdo. Todos los pacientes fueron sometidos a preparación mecánica intestinal preoperatoria. Cuando fue factible, la mayoría de las resecciones fueron realizadas usando un abordaje laparoscópico, con un puerto para la asistencia manual. Las anastomosis fueron preferencialmente con engrampadora. Se efectuó rutinariamente una prueba inraoperatoria para la filtración en las anastomosis colorrectales del lado izquierdo.

El tipo de prueba realizada, proctoscopía rígida o  sigmoideoscopía flexible, fue registrado y varió de acuerdo con la preferencia del cirujano. Si se detectaba una filtración intraoperatoriamente, se registró también el método de manejo (esto es, refuerzo o reparación de la anastomosis vs resección y nueva anastomosis). El nivel de la anastomosis fue clasificado como por debajo de la reflexión peritoneal (anterior baja), a nivel del colon sigmoides, o por arriba del nivel del sigmoides.

La medición del resultado primario fue la filtración anastomótica postoperatoria clínica dentro de los 30 días de la cirugía. Una filtración clínica fue definida como aire o líquido cerca del sitio de la anastomosis, requiriendo un retorno a la sala de operaciones o un drenaje percutáneo. La medición de los resultados secundarios incluyó la infección de órgano/espacio y la mortalidad dentro de los 30 días. El estudio fue realizado con la aprobación del Vanderbilt University Institutional Review Board and Human Research Protection Program.

Consideraciones estadísticas

Se calcularon las estadísticas descriptivas para la población global del estudio, así como para el grupo de fumadores, comparado con el de no fumadores. Las pruebas de chi cuadrado y exacta de Fisher, fueron usadas para comparar proporciones, según lo apropiado. Se efectuó la regresión logística multivariable, con covariables determinadas a priori, con un nivel alfa de 2 colas de 0,05 determinando la significación.

El número de eventos limitó la inclusión de todos los factores posibles, por lo que se les dio prioridad a aquellos conocidos como factores fuertes de riesgo. El modelo final incluyó el hábito de fumar y el nivel de la anastomosis. Las covariables adicionales que fueron consideradas en el proceso de modelación incluyeron: sexo, IMC, quimio o radioterapia recientes, diagnóstico y tipo de prueba realizada para la filtración. Se usó el programa Stata, versión 13.1 (StataCorp LC, College Station, TX) para el análisis estadístico.


Resultados

Hubo 246 pacientes que cumplieron con el criterio de inclusión. La edad media fue de 58,5 años (± 13 años, desvío estándar) y el 56% (n = 137) fueron mujeres. Los fumadores actuales constituían el 12% (n = 29) de la población en estudio, y los fumadores tuvieron una mayor probabilidad de ser hombres  y más jóvenes que los no fumadores. Notablemente, el grupo de no fumadores tendió a tener más edad, ser mujeres y con una clasificación ASA más alta.

En el global de la población, el 75% (n = 184) tuvo una sigmoideoscopía flexible como prueba para determinar la filtración. La tasa de prueba intraoperatoria positiva para filtración fue de 12,6% (n = 31), sin diferencia entre la endoscopía rígida y flexible. Más frecuentemente, esas filtraciones fueron manejadas con un refuerzo del área de la sutura y repitiendo la prueba para la filtración (n = 28). En 3 pacientes, se desarmó y se rehízo la anastomosis. La mayoría de los pacientes, 53% (n = 130) fue sometida a una operación por diverticulitis, el 37% (n = 90) por enfermedad maligna y el 8% (n = 20) por un pólipo no resecable endoscópicamente.

Otras indicaciones incluyeron: endometriosis (n = 2), vólvulo (n = 2), colitis isquémica (n = 1) y estenosis anastomótica (n = 1). Los fumadores tuvieron una mayor probabilidad de tener un diagnóstico de diverticulitis. De los pacientes con diagnóstico de enfermedad maligna, 3 fueron sometidos a quimioradioterapia preoperatoriamente (dentro de los 3 meses de la cirugía) y 2 recibieron sólo quimioterapia preoperatoria.

Análisis univariado
La tasa de filtración clínica fue de 6,5% (n = 16) y los fumadores tuvieron significativamente una mayor probabilidad que los no fumadores de desarrollar una filtración (17% vs 5%; P = 0,01). Las filtraciones fueron manejadas con reoperación en el 63% (n = 10) y drenaje percutáneo en el 37% (n = 6), sin diferencia significativa en el manejo entre fumadores y no fumadores (P = 0,21). No hubo diferencia en la tasa de filtración basado en el diagnóstico de enfermedad maligna vs diverticulitis (7,9% vs 5,4%; P = 0,58).

La tasa de infección de órgano/espacio en los fumadores fue del 17%, versus 8% en los no fumadores (P = 0,21). La mortalidad global fue del 1,2% (n = 3), sin diferencia estadística entre los fumadores y los no fumadores. Aunque la duración media de la estadía fue de 5 días, tanto para fumadores como para no fumadores (P = 0,57), si un paciente desarrollaba una filtración clínica requiriendo reintervención, la media de la duración de la estadía aumentaba en 3 veces, a los 15 días (P < 0,001).

Análisis multivariable
Los fumadores tuvieron más de 4 veces la probabilidad de desarrollar una filtración anastomótica clínica que los no fumadores (P = 0,02). La resección anterior baja se asoció con una probabilidad 3,5 veces mayor de desarrollar una filtración clínica (P = 0,02), comparado con una anastomosis sigmoidea. En la construcción del modelo final, el sexo fue considerado también como una covariable. No obstante, la adición del sexo al modelo resultó en un modelo con interferencia y mal ajustado. Adicionalmente, el sexo no fue significativo en ese modelo y el hábito de fumar permaneció como fuertemente significativo. Dado el limitado número de eventos, se consideró que el nivel de la anastomosis era una covariable más apropiada para su inclusión, tomando en cuenta su fuerte asociación con el riesgo de filtración.

 

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