Recomendaciones para evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento | 20 JUL 15

«No hacer»

Recomendaciones de la Sociedad de Medicina de Familia y Comunitaria de España acerca del uso racional de los recursos en salud. Una guía que orienta al médico práctico acerca los excesos de la medicina.

IntraMed agradece a semFYC la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

Resumen

Después de la publicación del documento Recomendaciones «NO HACER», en junio de 2014, se ha querido avanzar y profundizar más en este proyecto con la intención de disminuir aún más las intervenciones innecesarias, aquellas que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas. Este documento presenta 15 nuevas propuestas de «no hacer» en la práctica clínica diaria, que han sido sometidas a un debate científico interno de nuestra Sociedad durante el periodo entre el XXXIV y el XXXV Congreso de semFYC.

Índice

15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC

1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población.

2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.

3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.

4. No realizar citologías de cribado anualmente.

5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones. 

6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.

7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.

8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.

9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.

10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.

11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.

12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas.

13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces.

14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico. 

15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.


Introducción
 
Durante la última década, el interés de las administraciones sanitarias, las sociedades científicas y los investigadores, ha estado orientado hacia el desarrollo de la medicina basada en la evidencia, en la promoción de la cultura de seguridad del paciente y la toma de decisiones compartidas en un modelo de atención centrado en el paciente. Ha sido en estos últimos años cuando se ha comenzado a poner el foco en la evaluación de la indicación de los test y de las pruebas diagnóstico-terapéuticas, en clara relación con la crisis económica y el gasto sanitario y también con el fin de aportar mayores beneficios a los pacientes.
 
En el año 2009, la Alianza Nacional de Médicos (National Physicians Alliance) de Estados Unidos, a través de la American Board Internal Medicine, pone en marcha un proyecto denominado «Choosing Wisely» (Elegir con Prudencia)1. Este proyecto pretende facilitar el  encuentro entre profesionales y pacientes para tomar decisiones compartidas acerca de los cuidados más apropiados, teniendo en cuenta su situación concreta individual. Simultáneamente, el debate ético se orienta a promover la eficiencia y evitar el derroche, no solo desde el punto de vista del gasto sanitario, sino también desde el punto de vista de la protección del paciente2. Y en este sentido se propone que las sociedades científicas elaboren un listado con aquellos procedimientos o pruebas que no aportan valor, son innecesarios o incluso pueden ser perjudiciales2.

Se origina así una colección llamada «Less is more» (Menos es Más) que se publica en Archives of Internal Medicine, donde las sociedades científicas deben proponer cinco principales recomendaciones «no hacer». La primera lista la presentan las sociedades de medicina de familia, medicina interna y pediatría3. En la actualidad han publicado sus recomendaciones más de 70 sociedades científicas, y en febrero de 2014 ya se habían incorporado más de 90 recomendaciones en medicina de familia.
 
Paralelamente, desde 2007, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) durante el proceso de elaboración de sus guías, identifica aquellas prácticas clínicas que recomiendan no hacer («Do not do»)4, ya sea porque no aportan beneficio, o la relación entre daños y beneficios no está clara, o porque no existe suficiente evidencia para aconsejar su uso sistemático. En marzo de 2014, la base de datos «Do not do» contenía 972 recomendaciones4.
 
En un informe publicado en noviembre de 2014, la Academy of Medical Royal Colleges sostiene que los médicos tienen la obligación ética de reducir o evitar el gasto excesivo en el Sistema Nacional de Salud. Para ello, considera que las recomendaciones «no hacer» son un excelente recurso y sugiere que su aplicación, junto con otras medidas que reduzcan el uso de pruebas innecesarias y prescripciones inadecuadas, puede suponer un ahorro de más de 2.000 millones de libras esterlinas (2.738,38 millones de euros). Existen iniciativas similares en otros países de Europa: en Holanda se conoce con el nombre de «Choosing Wisely»; en Gales como «Prudent Healthcare»; en Italia como «Slow Medicine». Porque «hacer más no significa hacerlo mejor»5.
 
En España, a raíz de la propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad puso en marcha en abril de 2013 el proyecto de Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas para consensuar recomendaciones «no hacer» basadas en la evidencia científica. Hasta la actualidad se han adherido a este proyecto 48 sociedades científicas y 22 de ellas han publicado sus recomendaciones. Las sociedades de Atención Primaria: la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), participaron conjuntamente en la elaboración de algunas propuestas.
 
Desde semFYC se decidió avanzar y profundizar más en este proyecto de forma muy participativa, abierta a todos los socios y con representantes de sus diferentes grupos de trabajo, para elaborar en el año 2014 las primeras 15 recomendaciones «No hacer» sobre situaciones muy frecuentes en la práctica clínica del médico de familia, tanto en Atención Primaria como en urgencias6.
 
En este documento se presentan otras 15 nuevas recomendaciones «No hacer» en la práctica clínica diaria, que han sido sometidas a un debate científico interno de nuestra Sociedad durante el periodo entre el XXXIV y el XXXV Congreso de semFYC. Siguiendo el proyecto inicial, mantenemos la expresión «No hacer» porque nos parece más contundente, más llamativa, pero queremos remarcar el sentido de «elegir sabiamente» o «elegir prudentemente» pues creemos que con estas expresiones se vislumbra más un espacio al acuerdo y a la singularidad del encuentro entre el médico y el paciente7.
 
Referencias bibliográficas
 
Choosing Wisely. http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2013/02/Choosing-Wisely-Master-List.pdf. [Consultado en marzo de 2014.]
Brody H. Medicine’s ethical responsibility for health care reform: The Top Five list. N Engl J Med. 2010;362:283-5.
Good Stewardship Working Group. The "top 5" lists in primary care: meeting the responsibility of professionalism. Arch Intern Med. 2011;171(15):1385-90.
National Institute for Health and Care Excellence. Do not do recommendations. https://www.nice.org.uk/news/article/cut-nhs-waste-through-nice’s-‘do-not-do’-database. [Consultado en mayo de 2015.]
Malhotra A, Maughan D, Ansell J, Lehman R, Henderson A, Gray M, et al. Choosing Wisely in the UK: the Academy of Medical Royal Colleges’ initiative to reduce the harms of too much medicine. BMJ. 2015;350:h2308.
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Recomendaciones NO HACER. Barcelona: semFYC ediciones; 2014. Disponible en: https://www.semfyc.es/es/biblioteca/virtual/detalle/Doc33.RecomendacionesNoHacer/
Tranche Iparraguirre S, Marzo Castillejo M. No Hacer. Aten Primaria. 2015;47(4):191-2.


15 recomendaciones «NO HACER» de la semFYC

1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en esta población.

La hemoglobina glucosilada (HbA1C) determina el nivel medio de glucemia durante los 120 días previos a la prueba. Desde 2010, la American Diabetes Association la considera una prueba diagnóstica de diabetes cuando el resultado es igual o superior al 6,5 % y de prediabetes cuando se sitúa entre el 5,7 % y el 6,4 %. El control estricto de la glucemia se ha considerado un objetivo central en el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2.
Sin embargo, muchos pacientes con diabetes quizás se expongan a daños potenciales al intentar mantener un control demasiado estricto de sus niveles de glucemia.

En la última actualización de la revisión sistemática Cochrane sobre los efectos del control intensivo de la glucemia en diabéticos tipo 2 se identificaron 28 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), con 18.717 participantes asignados al control intensivo de la glucemia y 16.195 asignados a los controles convencionales. Los ensayos se realizaron principalmente en Europa y Norteamérica. La duración media del periodo de intervención varió de 3 días a 12,5 años. Los resultados no muestran diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa ni en la mortalidad por cardiopatía con el control intensivo de la glucemia en comparación con los controles convencionales. El control intensivo de la glucemia pareció reducir el riesgo de complicaciones microvasculares, mientras que aumentó el riesgo de eventos adversos graves y de hipoglucemia.
 
Un estudio reciente confirma que los riesgos del tratamiento intensivo en los pacientes de edad avanzada con diabetes que no tienen un óptimo estado salud, probablemente exceden a los beneficios. Estos pacientes son más susceptibles a la hipoglucemia grave (sobre todo los tratados con insulina o sulfonilureas) y se exponen a daños potenciales al querer mantener un control demasiado estricto de sus niveles de glucemia. En los adultos mayores, la finalidad es mejorar la calidad de vida, preservar la seguridad y evitar los efectos adversos del tratamiento. El objetivo del control de la glucemia debe centrarse en el paciente y no en conseguir un control estricto de las cifras de HbA1C. 
 
Bibliografía
Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal TP, Hemmingsen C, et al. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD008143.
Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015;175(3):356-62.


2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) generalmente presentan síntomas persistentes de disnea y pueden experimentar exacerbaciones, a menudo precipitadas por una infección. En las exacerbaciones, los síntomas empeoran marcadamente y se necesita tratamiento adicional además del habitual con inhaladores.
 
Una revisión sistemática Cochrane concluye que, en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC, los corticoides sistémicos (orales o parenterales) han demostrado que disminuyen la probabilidad de fracaso terapéutico y las recaídas al mes, también aceleran la recuperación de los síntomas y mejoran la función pulmonar. Se desconoce si los beneficios del tratamiento parenteral son superiores al tratamiento oral, aunque sí se ha demostrado que los efectos adversos aumentan con el tratamiento parenteral.
 
Las recomendaciones de las guías han definido el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC con corticoides sistémicos entre 7 y 14 días. Actualmente, se plantea que periodos de tratamiento más cortos reducirían los efectos adversos acumulados (osteoporosis, hiperglucemia y debilidad muscular). En este sentido, una revisión sistemática Cochrane, que incluye los resultados del estudio REDUCE Randomized Clinical Trial, apoya que el tratamiento con corticoides orales durante 5 días en las exacerbaciones agudas de los pacientes con EPOC es mejor que con ciclos de tratamiento más largos (de 10 a 14 días). Sin embargo, esta revisión concluye que se necesitan más estudios que puedan repercutir favorablemente en la calidad de la evidencia, que actualmente se considera moderada. Los estudios de esta revisión no incluyeron a pacientes con EPOC leve o moderada.
 
La guía GesEPOC recomienda utilizar prednisolona 40 mg/día durante 7-10 días en todas las exacerbaciones que sean, como mínimo, moderadas. En la guía aparecen nuevos datos que sugieren que la duración podría ser incluso inferior. Si los corticoides se han utilizado durante un corto periodo de tiempo, se pueden suspender de forma brusca, sin riesgo de aparición de crisis suprarrenal.
 
Bibliografía
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(21):2223-31.
Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014 Jan;50 Suppl 1:1-16.
Walters JA, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;9:CD001288.
Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD006897.


3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son los agentes profilácticos de elección para prevenir el tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes de alto riesgo. En los pacientes con traumatismos de extremidades inferiores que no precisan intervención quirúrgica y requieren vendajes, escayolas u ortesis, la indicación de la profilaxis con HBPM es controvertida.
 
Las conclusiones de una revisión Cochrane apoyan el uso de HBPM en pacientes ambulatorios cuando se requiere la inmovilización de las extremidades inferiores. En esta revisión se incluyeron seis ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con un total de 1.490 pacientes. La incidencia de TEV en los pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que habían sido inmovilizados con yeso o un aparato ortopédico durante al menos 1 semana, y que no recibieron profilaxis, fue del 4,3 % al 40 %. El número de eventos fue significativamente menor en los pacientes que recibieron inyecciones subcutáneas diarias de HBPM durante la inmovilización (tasas de eventos que van del 0 % al 37 %; odds ratio (OR) 0,49 (intervalo de confianza [IC] 95 % 0,34-0,72); con evidencia mínima de heterogeneidad. Las hemorragias importantes fueron extremadamente raras (0,3 %) y no se detectó ninguna trombocitopenia inducida por heparina.
 
En caso de traumatismo de extremidad inferior sin fractura se deben valorar otros posibles factores de riesgo. La indicación de profilaxis con HBPM se hará en función de la presencia de factores de riesgo y de la necesidad o no de inmovilización y reposo, administrándose la HBPM durante el periodo de inmovilización de la extremidad inferior.
 
Bibliografía
INFAC. Heparinas de bajo peso molecular en Atención Primaria. Vol. 20, nº 9; 2012. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkcevi04/eu/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_Vol_20_n_9.pdf [Consultado en mayo de 2015]
National Institute for Health and Clinical Excellence clinical guideline 92. Venous thromboembolism: reducing the risk. 2010; pp. 333-51. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/CG92. Consultado en mayo de 2015.
Testroote M, Stigter WAH, de Visser DC, Janzing HMJ. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD006681.


4. No realizar citologías de cribado anualmente.

En el mundo, el cáncer de cuello de útero (CCU) es la tercera neoplasia más frecuente en las mujeres. Contrariamente, en España, la incidencia y la mortalidad por CCU se sitúan entre las más bajas del mundo, con pequeñas diferencias entre las comunidades autónomas.
 
Durante más de 50 años, la citología cervical convencional o de base líquida ha sido el test estándar para la detección precoz del CCU. En los países donde la citología se ha aplicado cada 3-5 años de forma adecuada y sistemática (Finlandia, Suecia, Reino Unido, Países Bajos) se ha observado una reducción de un 70-80 % de la incidencia y mortalidad por CCU. Asimismo, en la mayoría de las mujeres con diagnóstico de CCU no se había realizado una citología en los 5-10 años previos al diagnóstico.
 
El nuevo modelo de carcinogénesis basado en la persistencia del virus del papiloma humano (VPH) centra las nuevas estrategias de prevención del CCU en el factor causal (vacunas y test del VPH). La infección por el VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común. Aproximadamente, el 80 % de la población femenina está expuesta al VPH en algún momento de su vida, pero la infección suele ser transitoria y desaparece a los 12-24 meses. El VPH persiste en una pequeña proporción en mujeres que desarrollan lesiones precancerosas que pueden progresar a CCU invasor.
 
Actualmente, las diversas sociedades científicas recomiendan el cribado del CCU en aquellas mujeres con edades comprendidas entre los 25 y 65 años y que ya han iniciado su actividad sexual. Se recomienda no realizar ninguna prueba de cribado antes de los 25 años. Se aconseja realizar citología cervical (convencional o de base líquida) cada 3 años entre los 25 y 35 años, y la prueba de VPH cada 5 años entre los 35 y 65 años. Algunas sociedades proponen dejar de hacer la citología e iniciar la prueba de VPH a partir de los 30 años. El co-test (combinación de citología y prueba de VPH) no añade mayor rendimiento y eficacia a la prueba de VPH como método único, y además conlleva un mayor gasto de recursos.
 
Bibliografía
Marzo-Castillejo M, Bellas-Beceiro B, Vela-Vallespín C, Nuin-Villanueva M, Bartolomé-Moreno C, Vilarrubí-Estrella M, et al.; Grupo de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de prevención del cáncer del PAPPS. Aten Primaria. 2014;46 Suppl 4:24-41.
Red de Programas de Cribado de Cáncer. Cribado de cáncer de cuello de útero. Recomendaciones de la Red de Programas de Cribado de Cáncer. Abril 2014 [consultado el 4 de mayo de 2014]. Disponible en: http://www.programascancerdemama.org/images/archivos/Cribado_cervix_consenso.pdf
Torné Bladé A, del Pino Saladrigues M, Cusidó Gimferrer M, Alameda Quitllet F, Andia Ortiz D, Castellsagué Piqué X, et al. Guía de Cribado del Cáncer de cuello uterino en España, 2014. Prog Obstet Ginecol. 2014;57(Supl. 1):1-53.


5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones. 

La cefalea es un síntoma neurológico que hace referencia a los dolores y molestias localizados en cualquier parte de la cabeza. Las cefaleas primarias, entre las que se encuentran la migraña, la cefalea tensional, la cefalea en acúmulos, la cefalea crónica diaria y la neuralgia del trigémino, representan el 95 % de las cefaleas. El 5 % restante corresponde a cefaleas secundarias, generalmente de instauración brusca, por algún trastorno craneal o cerebral (hemorragias, infartos, tumores, etc.), aunque también pueden estar causadas por infecciones o por automedicación.
 
Cuando la evaluación de las características del dolor (periodicidad, duración, factores desencadenantes) y la exploración neurológica son sugestivas de una cefalea primaria, las pruebas de imagen (radiografías, tomografías, resonancia magnética) y el electroencefalograma no suelen modificar la actitud diagnóstica o terapéutica posterior. Además, aunque el riesgo es pequeño, las pruebas radiológicas no son inocuas por la acumulación de radiación y son costosas. Los resultados de las pruebas también podrían ser poco claros y conllevar nuevas pruebas que ocasionen un sobrediagnóstico y sobretratamiento.
 
Las pruebas de imagen estarían indicadas cuando se sospeche una cefalea secundaria o cuando la cefalea se presente en edades avanzadas, en enfermos oncológicos, inmunodeprimidos o con trastornos de la coagulación, y ante cefalea acompañada de los siguientes signos de alarma: aparición reciente y explosiva, frecuencia e intensidad que aumentan rápidamente, despierta al paciente, va acompañada de vómitos no justificados por otra causa, falta de coordinación, sensación de hormigueo o entumecimiento, u otros síntomas no justificados, o también si se acompaña de un déficit neurológico.
 
Bibliografía
Beithon J, Gallenberg M, Johnson K, Kildahl P, Krenik J, Liebow M, et al. Institute for clinical systems improvement. Diagnosis and treatment of headache [Internet]. 2013. Disponible en: https://www.icsi.org/_asset/qwrznq/Headache.pdf. [Inglés]
Health Quality Ontario. Neuroimaging for the evaluation of chronic headaches: An evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2010;10(26):1-57.
Hodgkinson S, Pollit V, Sharpin C, Lecky F; National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline Development Group. Early management of head injury: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014;22:348.


6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.

El término rinosinusitis hace énfasis en que esta afección involucra las fosas nasales (rinitis) y los senos paranasales (sinusitis). La rinosinusitis aguda se define como la respuesta inflamatoria de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales, que provoca un drenaje purulento (anterior, posterior o ambos) que no supera las 4 semanas y se acompaña de obstrucción nasal y dolor o presión facial, o todo ello. Cuando estos síntomas y signos de rinosinusitis aguda están presentes durante 10 o más días desde el inicio de los síntomas, o cuando los síntomas o signos empeoran hasta 10 días después de una inicial mejora, cabe sospechar que existe una rinosinusitis aguda bacteriana (RSAB). Si estos síntomas y signos de rinosinusitis aguda están presentes menos de 10 días y no empeoran, se debe sospechar una rinosinusitis aguda vírica (RSV). Habitualmente, las rinosinusitis comienzan con un cuadro viral que presenta una sobreinfección bacteriana. Otros signos y síntomas adicionales como tos, dolor dental, dolor o presión en el oído, fatiga, halitosis, y dolor de cabeza, se consideran de apoyo diagnóstico.
 
A pesar de la falta de especificidad de los síntomas y su duración, la presencia de los tres síntomas principales (rinorrea, obstrucción nasal y dolor facial) y la duración de estos constituyen el mejor enfoque diagnóstico disponible para la RSAB no complicada. La sospecha clínica de una RSAB no requiere de un estudio radiológico para su confirmación diagnóstica. Los estudios por imagen mediante radiología convencional no modifican el tratamiento ni sirven para hacer el diagnóstico diferencial con la RSV. El estudio radiológico está justificado en caso de RSAB recurrente o cuando los síntomas hacen necesario descartar otras causas de rinosinusitis.
 
Bibliografía
Kaplan A. Canadian guidelines for acute bacterial rhinosinusitis: clinical summary. Can Fam Physician. 2014;60(3):227-34.
Robertson PJ, Brereton JM, Roberson DW, Shah RK, Nielsen DR. Choosing wisely: our list. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148(4):534-6.
Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-S39.


7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.

La osteoporosis se caracteriza por una pérdida de masa ósea y cambios en la estructura ósea que causan fragilidad y contribuyen a la aparición de fracturas, principalmente vertebrales, de cuello femoral y muñeca. Aunque la osteoporosis se asocia a baja densidad mineral ósea (DMO), los eventos clínicos relevantes en esta son las fracturas por fragilidad. En la práctica clínica es importante identificar a los pacientes con un alto riesgo de fractura y decidir quién y cómo debe ser tratado. 
 
En las mujeres posmenopáusicas que han sufrido una fractura de cadera, cualquier otra fractura no vertebral por fragilidad o una fractura vertebral clínica, se aconseja tratamiento farmacológico para la osteoporosis (prevención secundaria). La mayoría de guías recomiendan los bifosfonatos orales como primera línea de tratamiento farmacológico. 
 
Contrariamente, y como muestran los resultados de tres revisiones sistemáticas Cochrane para tres bifosfonatos (alendronato, etidronato, risedronato), en las mujeres posmenopáusicas con osteopenia el tratamiento con bifosfonatos no ha demostrado reducción de fracturas. Por consiguiente, no se justifica el tratamiento generalizado con bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura. Para la evaluación del riesgo de fractura se dispone de herramientas como el FRAX® o la QFRACTURE®, las cuales tienen en cuenta los antecedentes de fracturas, los antecedentes familiares de fractura de cadera, el bajo peso (índice de masa corporal [IMC] < 18,5 kg/m2), el tabaquismo, el consumo de alcohol y el tratamiento con glucocorticoides, y además están disponibles como calculadoras on-line.
 
Los bifosfonatos son fármacos generalmente seguros y normalmente bien tolerados, pero se ha generado preocupación sobre los efectos adversos relacionados con su uso a largo plazo. La revisión llevada a cabo por la Agencia Europea del Medicamento sugiere un aumento del riesgo de fracturas atípicas de fémur en las mujeres posmenopáusicas tratadas de forma preventiva con bifosfonatos (sobre todo con alendronato, que es el más utilizado) a partir de los 3 a 5 años del inicio del tratamiento. Otros riesgos que se han descrito son la osteonecrosis mandibular, el dolor óseo y muscular, la fibrilación auricular y los efectos inflamatorios a nivel ocular. La relación entre el uso de bifosfonatos y los posibles efectos adversos atípicos apoya más la recomendación de no iniciar tratamientos con bisfosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura osteoporótica. En este sentido, se debe considerar la posibilidad de retirar los bifosfonatos en aquellas mujeres posmenopáusicas con bajo riesgo de fractura y reevaluar periódicamente.
 
Las medidas preventivas no farmacológicas (dieta rica en calcio, evitar el tabaco y el sedentarismo, tomar el sol y la prevención de caídas) han demostrado ser eficaces para evitar las fracturas osteoporóticas y, por su seguridad y bajo coste, deberían aconsejarse a toda la población con baja densidad mineral ósea o con riesgo de fractura.
 
Bibliografía
Grupo de Trabajo de enfermedades Reumatológicas de la semFYC. Osteoporosis. Manejo: Prevención, diagnóstico y tratamiento. Barcelona: semFYC ediciones; 2014. Disponible en: https://www.semfyc.es/es/e-commerce/tienda/catalogo/
López García-Franco A, Arribas Mir L, del Cura González I, Bailón Muñoz E, Iglesias Piñeiro MJ, Gutiérrez Teira B, et al. Actividades preventivas en la mujer. Aten Primaria. 2014;46 Suppl 4:82-98.
Nota informativa Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Bisfosfonatos y riesgo de fracturas atípicas de fémur. AEMPS; abril 2011.
Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001155.
Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Etidronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD003376.
Wells G, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004523.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022