Diagnóstico y tratamiento | 08 JUN 15

Enfermedad pulmonar intersticial

La enfermedad pulmonar intersticial es un grupo complejo de trastornos pulmonares, principalmente del intersticio pulmonar e incluye la fibrosis pulmonar idiopática, la neumonitis por hipersensibilidad, la sarcoidosis y la enfermedad del tejido conectivo asociada a la enfermedad pulmonar intersticial.
Autor/a: Adam Wallis, Katherine Spinks Fuente: BMJ 2015;350:h2072 The diagnosis and management of interstitial lung diseases.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

Los años recientes han sido testigos de la expansión de los estudios de investigación, de grandes trabajos aleatorizados controlados y de nuevos  tratamientos para las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) con la posibilidad de cambiar el panorama terapéutico para los pacientes. Para algunos de ellos, el objetivo será el control de los síntomas mientras que para otros puede ser la posibilidad de estabilizar la enfermedad o aun alcanzar su remisión.

¿Cuál es su frecuencia?

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es la EPI más común, con una incidencia en el Reino Unido estimada en alrededor de 7,44/100.000 habitantes y una prevalencia estimada que varía desde 23,4 casos/100.000 habitantes en Europa hasta 63 casos/100.000 habitantes en EE. UU. Además de la FPI, la neumonitis por hipersensibilidad, la sarcoidosis y las enfermedades del tejido conectivo asociadas a la EPI constituyen la mayoría de los casos hallados en la práctica clínica diaria. Otras EPI como la proteinosis alveolar son raras (incidencia estimada: 1-2/millón de habitantes.

¿Cómo se clasifica?

Las EPI son un grupo heterogéneo de condiciones con diversos pronósticos y cuadros clínicos. Muchas se asocian con mayor morbilidad y mortalidad—por ej., la  supervivencia de los pacientes con FPI es <3 años mientras que la neumonía intersticial aguda puede ser rápidamente fatal. Otras enfermedades, como la sarcoidosis pueden regresar sin tratamiento.

Es importante derivar cuanto antes al especialista, para confirmar el diagnóstico y el pronóstico y elegir la estrategia de manejo más apropiada. Sin embargo, un estudio de cohorte de pacientes con FPI identificó un lapso medio desde el comienzo de la disnea hasta la derivación al especialista de 2,2 años. Este retraso se asoció con mayor riesgo de muerte, independientemente de la gravedad de la enfermedad. El diagnóstico y la clasificación también afectan la posibilidad de entrar en muchos ensayos farmacológicos que actualmente están en ejecución.

La clasificación de las EPI es compleja, lo que refleja la diversidad de los factores causales subyacentes y los diferentes hallazgos histopatológicos. Aunque la mayoría de los trastornos se caracterizan por diversos grados de inflamación o fibrosis del intersticio pulmonar (la estructura del tejido conectivo de todo el pulmón), algunas como la neumonitis intersticial descamativa y la proteinosis alveolar se caracterizan por la ocupación del espacio aéreo. Algunas pueden ser principalmente inflamatorias, como la sarcoidosis, mientras que otras, como la FPI, son sobre todo fibróticas y pueden estar asociadas a una distorsión extensa de la arquitectura pulmonar y la pérdida de volumen.

La gama de factores causales atribuidos a las EPI incluye a las enfermedades del tejido conectivo y la exposición ambiental ocupacional como los trabajadores del al amianto, los fármacos tóxicos y la radiación. La FPI es la más común del grupo de las neumonías intersticiales idiopáticas, que son las EPI de etiología desconocida y se clasifican principalmente según los hallazgos histológicos.

Clasificación simplificada de la enfermedad pulmonar intersticial
Neumonía intersticial (a menudo idiopática)
•    Fibrosis crónica-FPI crónica fibrosante, neumonía intersticial inespecífica idiopática
•    Aguda o subaguda-neumonía en organización, aguda o subaguda
•    Relacionadas con el tabaquismo-bronquiolitis respiratoria asociada a la EPI, neumonía intersticial descamativa
No clasificable
Enfermedad del tejido conectivo asociada a la artritis reumatoidea, esclerodermia, dermatomiositis, polimiositis
Asociada a fármacos
Metotrexato, bleomicina
Exposición inhalatoria
Asbestosis, neumonitis por hipersensibilidad, neumoconiosis
Granulomatosa
Sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad
Síndromes hereditarios familiares y otras
Otras y condiciones raras
Linfangioleiomiomatosis, histiocitosis de células de Langerhans

El término alveolitis fibrosante criptogénica ya no se utiliza para describir la FPI. Algunos casos de EPI siguen siendo inclasificables a pesar de aplicar un enfoque multidisciplinario. En un estudio de cohorte se comprobó que el 10% de las EPI no se pudo clasificar y que los pacientes afectados tuvieron mejor pronóstico que los pacientes con FPI y un pronóstico comparable al de aquellos con enfermedad pulmonar fibrótica no idiopática.

¿Cómo se evalúa?

Aunque la disnea es un síntoma típico, para facilitar el diagnóstico precoz es necesario un elevado índice de sospecha clínica, ya que los pacientes suelen presentar signos y síntomas inespecíficos. En algunos casos, la EPI solo se puede sospechar después de un hallazgo incidental en una radiografía de tórax. No es infrecuente que antes de ser evaluados por el especialista los pacientes hayan recibido tratamiento para una infección o edema pulmonar. La falta de respuesta a los tratamientos para la infección o el edema pulmonar debe motivar la derivación inmediata al especialista para el diagnóstico de EPI.

Síntomas

En algunos casos, además de sugerir el diagnóstico de EPI, una historia detallada puede dar información suficiente para sospechar una presentación o causa específica de la enfermedad.

Puntos clave de la historia para sospechar la EPI

• Síntomas de la EPI: disnea, tos (a menudo seca)
• Síntomas inespecíficos: fiebre, fatiga, pérdida de peso
• Síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Disfagia (enfermedad del tejido conectivo asociada a EPI)
• Artralgias, rigidez matutina, sequedad ocular o bucal, alteraciones cutáneas, fenómeno de Raynaud, fotosensibilidad (enfermedad del tejido conectivo asociada a EPI)
• Neurológico, erupciones (sarcoidosis, enfermedad del tejido conectivo asociada a EPI)
• Síntomas oculares (enfermedad del tejido conectivo asociada a EPI, sarcoidosis)
• Antecedentes familiares
• Historia clínica-por ej., trastornos autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal y trastornos renales como la poliangitis granulomatosa
• Exposiciones, incluyendo medicamentos (por ej., nitrofurantoína, bleomicina, metotrexato), ocupación (por ej., trabajadores del metal, madera o amianto) y ambientales (por ej., aves)
• Características personales de los pacientes, incluyendo la edad, el sexo y el consumo de tabaco

Clásicamente, los pacientes presentan con disnea. La evolución de los síntomas desde su aparición puede ayudar a diferenciar el tipo de enfermedad. Algunas EPI, como la neumonía en organización o la neumonía intersticial aguda pueden tener un comienzo rápido, mientras que la evolución en el tiempo más habitual para muchas formas, como la FPI, es insidioso, con disnea que a menudo data de más de 1 año.

La edad también es importante. Algunas EPI, como la neumonitis por hipersensibilidad y la enfermedad del tejido conectivo asociada a EPI se presentan más frecuentemente en las personas <50 años. En la mayoría de los pacientes afectados, la sarcoidosis aparece entre los 25 y los 40 años, pero la enfermedad es poco común en las personas mayores; un estudio japonés halló una distribución bimodal, con un 30% de los casos ocurridos después de los 50 años. La FPI normalmente se presenta en pacientes de 60 a 70 años.

La tos es común en la EPI y a menudo es seca y exacerbada por el reflujo (implicado como factor causal de la EPI). Los pacientes pueden sentir malestar general y trastornos constitucionales, particularmente aquellos con enfermedad subyacente del tejido conectivo, vasculitis, y algunos casos de sarcoidosis.

Se debe interrogar acerca de las enfermedades del tejido conectivo relacionadas con síntomas del fenómeno de Raynaud, síntomas sicca (sequedad ocular y dificultad para tragar), esclerodactilia y artralgias. La hemoptisis es inusual y puede sugerir complicaciones como infección, embolia pulmonar, malignidad o vasculitis pulmonar.

Los pacientes con enfermedad del tejido conectivo conocida y aumento de los síntomas respiratorios deben ser derivados al neumonólogo. También es posible prevenir la enfermedad pulmonar de novo en pacientes sin características clínicas previas de enfermedad del tejido conectivo (por ej., la artritis reumatoide), de modo que es importante hacer una búsqueda activa de la condición, especialmente en los pacientes con signos de neumonía intersticial usual en la tomografía computarizada (TC); los síntomas articulares pueden desarrollarse más tardíamente.

El tabaquismo se asocia no solo con la FPI sino también con la EPI bronquiolitis respiratoria y oras EPI más raras como la histiocitosis de células de Langerhans y la neumonitis intersticial descamativa, así como es responsable del enfisema coexistente. Ensayos retrospectivos sugieren que el eflujo gastroesofágico contribuye a la patogénesis de la fibrosis. Los pacientes deben ser interrogados específicamente sobre los síntomas relacionados con la enfermedad por reflujo gastroesofágico, incluyendo el reflujo no ácido, lo que puede causar o exacerbar la EPI a través de episodios de aspiración recurrentes.

Fármacos y exposiciones

Es necesario obtener una historia detallada de los fármacos, las ocupaciones y las exposiciones. 

Factores ocupacionales y ambientales implicados en la neumonitis por hipersensibilidad
Ocupacionales

• Son numerosas, incluyendo "el pulmón de los agricultores " (comúnmente actinomicetos termófilos o especies Aspergillus) y "pulmón de los aficionados a las aves " (buscar antígenos precipitantes de palomas, cotorras o  loros).

• Otras ocupaciones de alto riesgo son aquellas con exposición a animales (por ej. medicina veterinaria, agricultura); panaderos o trabajadores de los molinos, madera, fabricación o de papel, incluyendo MDF (tableros de fibra de densidad media); trabajadores textiles, pintura, plásticos ,o de la industria electrónica, o la exposición a productos químicos orgánicos aerosolizadas; y trabajadores del metal.

• Asbesto-ocupaciones de alto riesgo como plomeros, electricistas, y trabajadores de la construcción, astilleros y trenes (la exposición puede haber ocurrido hace muchos años).
Ambiental

• Inhalación de alérgenos en aerosol, agua en aerosol (por ej., piscinas, bañeras de hidromasaje, aire acondicionado, humidificadores). Los alérgenos incluyen los termoactinomicetos y Aspergillus, Klebsiella y especies de Acanthamoeba.

• Ropa de cama de plumas; antes de adquirir edredones o almohadas de plumas se debe consultar.

• Niveles elevados de moho húmedo en la casa o uso frecuente de compuestos de jardín (especie Aspergillus).
La toxicidad pulmonar se ha atribuido a una amplia variedad de medicamentos bajo receta y de venta libre así como a drogas ilícitas.

Fármacos conocidos que causan toxicidad pulmonar

• Agentes anti reumatoideos-metotrexato (puede ocurrir después de un cambio de dosis o de formulación, incluso en usuarios a largo plazo), oro, leflunamida, sulfasalazina, penicilamina
• Agentes quimioterapéuticos-bleomicina, clorambucilo, inhibidores de la tirosinacinasa (por ej., imatinib), ciclofosfamida.

• Agentes biológicos-factor de necrosis antitumoral (etanercept, infliximab).

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-citalopram, fluoxetina.

• Antibióticos-nitrofurantoína, cefalosporinas.

• Agentes cardiológicos: amiodarona, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas.

• Otros- talco, drogas ilícitas (por ej., cocaína; el talco utilizado para cortar muchas drogas), azatioprina, interferones

Cualquier medicamento puede potencialmente causar toxicidad pulmonar. En caso de duda consultar en www.pneumotox.com

Los pacientes que comienzan a utilizar medicamentos nuevos con efectos adversos conocidos deben ser advertidos y evaluados para detectar el desarrollo de síntomas respiratorios. Los mecanismos incluyen el daño alveolar que progresa a la fibrosis (por ej., amiodarona, bleomicina), la hipersensibilidad (por ej., metotrexato) o la neumonía organizada (por ej., la nitrofurantoína). En algunos pacientes, la suspensión del fármaco responsable (y su sustitución adecuada cuando esté indicado) puede dar lugar a la resolución completa; ante la sospecha de EPI por esta causa se recomienda derivar al especialista.


Historia familiar

La patogénesis de las EPI es compleja, pero hay pruebas de que existe una estrecha interacción entre medio ambiente y factores genéticos. Están implicados algunos síndromes genéticos raros (como el síndrome de Hermansky-Pudlak); algunas EPI son más frecuentes en determinados grupos raciales (por ej., la sarcoidosis es más común en las personas de raza negra que en las de raza blanca), mientras que la EPI también puede ser familiar. La neumonía intersticial familiar queda definida cuando ≥2 miembros de la familia presentan neumonía intersticial idiopática. En más del 40% de estas familias, los miembros afectados tienen más de un tipo de fibrosis, lo que sugiere una susceptibilidad genética compartida. Al menos en el 20% de los casos de FPI existe un componente familiar.

Un beneficio del mayor conocimiento de la base genética de las EPI, en particular la FPI, es la posibilidad de contar con pruebas genéticas clínicas y un cribado prospectivo.

Examen

Un hallazgo semiológico habitual en las EPI es la auscultación de estertores crepitantes bilaterales al final de la inspiración, pero también se hallan otros signos auscultatorios. Por ej., la bronquiolitis de la neumonitis por hipersensibilidad presenta sibilancias inspiratorias y roncus.

Los pacientes con EPI quísticas como la histiocitosis de células de Langerhans y la linfangioleiomiomatosis pueden presentar signos de neumotórax y derrame pleural en aquellos con enfermedad del tejido conectivo asociada a EPI, la linfangioleiomiomatosis o, con menor frecuencia, a la sarcoidosis.

El frote pleural puede estar presente en los pacientes con artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistémico. A pesar de ser una enfermedad grave, los pacientes con sarcoidosis suelen presentar pocos signos pulmonares. Hay muchos hallazgos extrapulmonares.

Más de la mitad de los pacientes con FPI tienen dedos en palillo de tambor, un signo que se asocia a una mala evolución, pero también se puede ver en otras EPI como la neumonitis intersticial descamativa, así como en complicaciones como el cáncer de pulmón. En los pacientes con sarcoidosis, los dedos en palillo de sugieren una fibrosis pulmonar grave progresiva. Un metaanálisis de os pacientes de raza blanca con enfermedad del tejido conectivo asociada a EPI halló una prevalencia elevada de hipertensión pulmonar, cuyos signos son las ondas a y v prominentes, un segundo ruido cardíaco aumentado y soplos de regurgitación mitral y tricuspídea.

Los pacientes pueden tener edema periférico. Algunos de las EPI se asocian con mayor riesgo de compromiso cardíaco, incluyendo la sarcoidosis (miocardiopatía y trastornos de la conducción) y la enfermedad del tejido conectivo asociada a EPI (miocarditis, pericarditis, derrame pericárdico). Numerosos hallazgos cutáneos se asocian con la enfermedad del tejido conectivo y enfermedades reumatológicas, que son reconocidas causas de fibrosis. El e eritema nodoso se asocia con sarcoidosis, la erupción heliotropo con la dermatomiositis y la calcinosis con la esclerodermia.

Características clave para la exploración clínica de la EPI

• Crepitantes bibasales al final de la inspiración (fibrosis)

• Crepitaciones inspiratorias (neumonitis por hipersensibilidad)

• Dedos en palillo de tambor

• Derrame pleural (enfermedades del tejido conectivo, linfangioleiomiomatosis, sarcoidosis)

• Hipertensión pulmonar (especialmente, enfermedades del tejido conectivo- onda v,  soplos de regurgitación tricuspídea o pulmonar, edema periférico

• Artritis (enfermedad del tejido conectivo o sarcoidosis)

• Piel-eritema nudoso (sarcoidosis), fenómeno de Raynaud/esclerodactilia/telangiectasia (esclerosis sistémica)

• Linfadenopatía y hepatoesplenomegalia (sarcoidosis)

• Signos neurológicos (sarcoidosis, vasculitis y enfermedades del tejido conectivo)

• Signos oculares (sarcoidosis, enfermedades del tejido conectivo)

¿Cómo se investigan?

Investigaciones iniciales


Los pacientes con sospecha de EPI deben ser derivados al especialista, pero antes, y para facilitar un diagnóstico y evaluar las complicaciones antes mencionadas se pueden solicitar varios estudios. Los análisis de sangre de rutina pueden dar pruebas de inflamación o de factores complicantes, como la hipercalcemia en la sarcoidosis. Como pruebas iniciales, la guía de la British Thoracic Society sugiere un análisis de sangre completo, urea y electrolitos, pruebas de función hepática, calcemia, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. Otras pruebas dependerán del contexto clínico y las características clínicas de la EPI.
 
Ante la sospecha de vasculitis, es útil el análisis de orina. La espirometría realizada en la comunidad puede revelar un defecto pulmonar restrictivo. Sin embargo, muchos pacientes con enfisema también desarrollan fibrosis, y a causa de las fisiologías contrastantes la espirometría puede ser normal u obstructiva, lo que por sí solo no debería restar valor a la sospecha diagnóstica. Los pacientes con enfisema y fibrosis combinados son más propensos a desarrollar hipertensión pulmonar.

Investigación radiológica

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax suele ser el primero estudio radiológico solicitado. Aunque no es sensible ni específica, no se puede obviar su realización, ya que es una herramienta sencilla que puede identificar signos que orientan sobre la condición subyacente. La revisión de las radiografías anteriores puede ayudar a determinar si los cambios son agudos o crónicos.

Los patrones de la enfermedad, como la predominancia en la parte superior o inferior de los pulmones puede sugerir condiciones particulares, pudiendo también hallarse signos de factores causales subyacentes como las placas pleurales de asbesto. La radiografía de tórax puede ayudar a excluir el edema o la infección y puede detectar complicaciones, incluyendo las malignidades. Los hallazgos típicos de FPI incluyen la reducción del reticulado y de los volúmenes pulmonares.

Tomografía computarizada de alta resolución

Actualmente, esta tomografía es una investigación estándar en los pacientes con sospecha de EPI. En algunos casos en los que la historia es compatible, puede confirmar el diagnóstico,  evitando la necesidad de la broncoscopia o la biopsia pulmonar. La FPI provoca un patrón de fibrosis de "neumonía intersticial usual" asociada con lesiones en panal de abeja (dilataciones quísticas de los bronquiolos distales, secundarias a la destrucción fibrótica de los espacios aéreos adyacentes).

 

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