Diagnóstico y manejo de la alergia a la leche de vaca

 Introducción

La alergia a la leche de vaca (ALV) es un diagnóstico común en los bebés y los niños. Está claramente sobre diagnosticada en muchos casos, pero también está infra diagnosticada en muchos otros. Muchos profesionales de atención médica y padres confunden, a veces, la ALV con la malabsorción de la lactosa. Se impusieron dietas de eliminación inapropiadas a mujeres embarazadas y mujeres lactantes y a sus hijos, para prevenir las alergias sin evidencia científica que demuestre su eficacia. Incluso cuando se indica a bebés y niños diagnosticados con una alergia, el tipo de productos dietéticos para eliminar y la duración de dicha eliminación no son siempre lógicos.

La eliminación de todos los productos lácteos de la vaca, sin las sustituciones adecuadas, puede llevar a la desnutrición y/o a deficiencias específicas de nutrientes en un momento en que los bebés y los niños están en crecimiento. Para todos los que participan en el cuidado de la salud de los niños, es importante entender los aspectos multifacéticos de la ALV, como su epidemiología, presentación, diagnóstico y manejo de la dieta, así como su prevención primaria. Las modalidades terapéuticas recomendadas deberían basarse en la evidencia. Esto es posible siempre que suficientes estudios en un área particular, en poblaciones homogéneas, ayuden a probar o a refutar un cierto enfoque diagnóstico o terapéutico.

En este caso, los autores discuten pruebas y recomendaciones actuales sobre la prevalencia,  historia natural, manifestaciones clínicas, diagnóstico, manejo y prevención de la ALV enfocados en los profesionales de atención primaria y secundaria. Para esto, se buscó en MEDLINE en mayo de 2014. Se le otorgo preferencia a las pruebas y recomendaciones de las sociedades científicas publicadas en los últimos 4 años (2010-2014). Se incluyeron los documentos encontrados relacionados con las alergias alimentarias en los niños en general y con la ALV en particular.

Entre los documentos encontrados con respecto a la alergia en general están los del Instituto Nacional de EE.UU. de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID 2010) y la Colaboración Internacional en Asma, Alergia e Inmunología (Consenso Internacional ON, ICON 2012). Entre los específicamente relacionados a la ALV están los publicados por la Organización Mundial de Alergia (WAO 2010), la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN 2012), y la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica (BSACI 2014). Aunque en esta revisión, los autores van a presentar la evidencia disponible, al final, van a hacer algunos comentarios sobre las dudas que pueden surgir en la práctica clínica.

Definición

El tema de la definición sigue causando confusión entre los médicos. Palabras como "alergia", "intolerancia" e "hipersensibilidad" se utilizan indistintamente. La definición aceptada de alergia es "una reacción de hipersensibilidad provocada por mecanismos inmunológicos específicos". No existe la "alergia a la lactosa", sino más bien la intolerancia a la lactosa.

Prevalencia

Las conclusiones de una revisión sistemática de 2010 llegaron a la conclusión de que la evidencia de la prevalencia de la alergia a los alimentos está limitada en gran medida por la falta de uniformidad de los criterios diagnósticos. En consecuencia, no está claro si la prevalencia está aumentando, aunque algunos datos lo sugieren. La prevalencia de ALV en los niños que viven en países desarrollados es de aproximadamente 2 a 3%, por lo que es la causa más común de alergia a los alimentos en la población pediátrica. Sólo entre los lactantes alimentados con leche materna la prevalencia es más baja (0,5%). Estos números se refieren más probablemente a la ALV mediada por IgE, mientras que la prevalencia de la ALV no mediada por IgE no es bien conocida.

Principales alérgenos

Los mayores alérgenos de la vaca pertenecen a la fracción caseína de las proteínas (αs1-, αs2-, β-y κ-caseína) y las proteínas del suero (α-lactoalbúmina y β-lactoglobulina). Hay una cierta reactividad cruzada con la proteína de la soja, particularmente en la alergia no mediada por IgE. Hay fenómenos alérgicos inmunes y no inmunes. Las reacciones adversas a los alimentos inmuno mediadas se pueden clasificar en cuatro categorías principales: mediada por IgE, no mediada por IgE, mixta, y reacciones mediadas por células. La ALV es causada con mayor frecuencia por un mecanismo no mediado por IgE.

Alergia mediada por IgE y no mediada por IgE

Dos mecanismos básicos explican las reacciones alérgicas a la leche de vaca, así como a otros alérgenos alimentarios: aquellos mediados por IgE y los que no están mediados por IgE. Las manifestaciones más comunes mediadas por IgE de la ALV son la urticaria aguda y el angioedema. Las manifestaciones más comunes no mediadas por IgE de la ALV afectan la piel y el tracto gastrointestinal. A nivel del tracto gastrointestinal, las presentaciones incluyen lo siguiente: (1) síndrome de enterocolitis inducida por LV, que implica todo el tracto gastrointestinal, (2) enteropatía inducida por LV, que implica sólo el intestino delgado, y (3) proctitis y proctocolitis inducida por LV, que involucra el recto y el colon.

Manifestaciones clínicas

La ALV es principalmente una enfermedad de los lactantes y de la primera infancia. Los niños afectados por lo general se presentan dentro de los primeros 6 meses de vida, y una revisión informó que la mayoría de los lactantes desarrollaron síntomas antes del mes de vida, a menudo dentro de la primera semana después de la introducción de las proteínas de la leche de vaca a su dieta. Sin embargo, los bebés alimentados con leche materna también pueden verse afectados por los productos lácteos ingeridos por la madre y eliminados por la leche materna. La aparición de los síntomas después del año de vida es rara.

La mayoría de los niños afectados tienen uno o más síntomas que involucran uno o más sistemas de órganos, principalmente el tracto gastrointestinal y/o la piel. Una revisión reciente sugiere que las alergias alimentarias gastrointestinales se asocian comúnmente con una amplia gama de manifestaciones extra-intestinales como fatiga, ojeras, úlceras orales, dolor articular/hipermovilidad, falta de sueño, sudores nocturnos, dolor de cabeza, y enuresis nocturna.

Los síntomas de la ALV no mediada por IgE son en su mayoría reacciones retardadas que se producen más allá de las 2 horas de la ingesta) y por lo general implican el tracto gastrointestinal y/o la piel. Los síntomas como urticaria y/o angioedema con vómitos y/o sibilancias son sugestivos de ALV mediada por IgE, lo que generalmente ocurre entre minutos y hasta 2h después de la ingesta de proteínas de la leche de vaca. La piel está involucrada con frecuencia seguida por el tracto gastrointestinal y, con menos frecuencia, los sistemas respiratorios y/o cardiovasculares. La mayoría de las reacciones son de leves a moderadas, pero potencialmente puede ocurrir anafilaxia fatal (2,1%). Junto con el maní y los frutos secos, la leche de vaca es uno de los alimentos  más comunes capaces de causar reacciones anafilácticas. Es típica la evidencia de sensibilización (presencia de IgE específica).

Otros trastornos mediados por IgE incluyen el síndrome de enterocolitis inducido por proteínas de los alimentos (está involucrado todo el tracto gastrointestinal), la enteropatía inducida por proteínas de los alimentos (intestino delgado), proctitis y proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos (recto y colon), y hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (síndrome de Heiner). Las reacciones mixtas mediadas y no mediadas por IgE, que implican mecanismos humorales y/o mediados por células, también se manifiestan a nivel de la piel y/o del tracto gastrointestinal. Dichas entidades incluyen trastornos alérgicos gastrointestinales eosinofílicos y dermatitis atópica (eccema).

La ALV se supera generalmente durante la primera infancia o, en última instancia, en la adolescencia. En general, las posibilidades de superar una alergia son mejores en la ALV no mediada por IgE. Los niños en riesgo de no resolver el problema son los afectados con ALV mediada por IgE que tienen altos niveles de anticuerpos IgE específicos de la leche, múltiples alergias a los alimentos, y/o asma concomitante y rinitis alérgica. Estos niños tienen más probabilidades de tener una persistencia más prolongada de la sensibilización. Se encontraron mayores posibilidades de desarrollar tolerancia a la leche de vaca en los niños con bajos niveles de unión de IgE a la leche de vaca y unión específica de IgE a α-lactoalbúmina, β-lactoglobulina, κ-caseína, y αs1-caseína. La resolución de la ALV dentro de los primeros 5 años de vida podría ser predicha por los niveles de IgE específicos de la leche, los resultados de los test cutáneos, y la gravedad de la dermatitis atópica. Está disponible una calculadora basada en la web para determinar el pronóstico de niños con ALV en www.cofargroup.org. Aún se necesitan estudios de validación.

Diagnóstico

Entre otras organizaciones, la ESPGHAN desarrolló un algoritmo para la evaluación de los lactantes y los niños con síntomas compatibles con el diagnóstico de ALV. Además de la historia médica detallada y un examen físico, las dietas diagnósticas de eliminación, las pruebas cutáneas (PCs), las mediciones de IgE específicas (IgEe) y el desafío oral son parte de la rutina de trabajo de seguimiento. Si el paciente está en el rango de edad apropiado y la historia y los síntomas son compatibles con el diagnóstico de ALV, un desafío abierto o simple ciego a menudo es suficiente para hacer el diagnóstico.

Sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria todavía es una provocación oral doble ciego, controlada con placebo. Cuándo la proteína de la leche de vaca es el único alérgeno sospechoso, el diagnóstico es más simple que en los casos en que el niño ya está ingiriendo una variedad de alimentos. Cuando se sospechan múltiples alergias a los alimentos, deben seguirse los estándares publicados para los desafíos orales en el consultorio, así como los desafíos orales a los alimentos doble ciego, controlados con placebo.

Una revisión sistemática publicada recientemente se enfocó en la especificidad y sensibilidad de las pruebas empleadas para el diagnóstico de la alergia a los alimentos. Los resultados indican que la evidencia existente sobre la exactitud de dichas pruebas es limitada, por lo que su interpretación es problemática. En la alergia alimentaria mediada por IgE, la determinación de PCs e IgEe parece ser sensible, aunque no específica. Para el caso específico de ALV mediada por IgE, los valores son los siguientes: IgEe, sensibilidad 87% (75 a 94) y especificidad 48% (36 a 59); PCs, sensibilidad 88% (76 a 94) y especificidad 68% (56 a 77).

En la ALV no mediada por IgE, el valor de las pruebas es mucho más limitado, y el médico debe confiar en la historia, el examen físico, y los resultados de la dieta de eliminación y la recaída en el desafío a la leche. El desafío al alimento responsable es el estándar de oro del diagnóstico. Las pruebas de detección, tales como las PCs, las pruebas de IgEe y las pruebas de parche de atopía, demostraron que carecen de especificidad y sensibilidad.

Por otra parte, las pruebas tales como Vega (electrodermica), o la citotoxicidad, iridología, kinesiología, IgG específica a alimentos, el pulso, y el análisis del cabello no se recomiendan para el diagnóstico de alergia debido a la falta de evidencia científica y la fiabilidad y reproducibilidad. Los estudios fecales para partículas de alimentos o componentes inmunológicos tampoco son fiables.

Manejo de la alergia a la leche de vaca

Evitar la proteína de la leche de vaca en cualquier forma es el único tratamiento disponible. En el caso de los bebés amamantados, la madre debe eliminar todos los productos lácteos de su propia dieta. Se debe tener en cuenta que puede tardar hasta 72 h en eliminar los antígenos de la leche ingerida por la madre lactante. Deben añadirse suplementos de calcio a la dieta de la madre para sustituir la ingesta de leche. Desde el punto de vista práctico, el tratamiento de la ALV impone menos sacrificios en la madre si el niño no estaba siendo amamantado, a condición de que la familia tenga acceso o pueda pagar el costo de las fórmulas infantiles especiales. Para los bebés de 6 meses de edad o más pequeños, las fórmulas recomendadas para el tratamiento de la ALV son de proteínas extensivamente hidrolizadas o fórmula basada en amino ácidos. En los lactantes mayores de 6 meses, podría probarse la fórmula de soja en particular en los casos mediados por IgE.

Qué fórmula y a quién

Fórmulas extensamente hidrolizadas

La Academia Americana de Pediatría define como "fórmula ampliamente hidrolizada" a aquellas que sólo contienen oligopéptidos con un peso molecular <3000 Da a la que al menos el 90% de los bebés no manifiestan ningún síntoma clínico en estudios controlados doble ciego. La alimentación exclusiva inicial de una fórmula extensivamente hidrolizada es el tratamiento de elección para lactantes con sospecha de ALV que sufren enfermedad de leve a moderada (ver abajo). Debido a su sabor, algunos niños pueden negarse a tomar las cantidades necesarias para el crecimiento en cuyo caso puede ser necesaria una fórmula a base de aminoácidos que sus características organolépticas no son tan desagradable.

Fórmulas de aminoácidos

Estas fórmulas, como su nombre lo indica, proporcionan proteínas sólo en forma de aminoácidos libres y no péptidos. Aunque en teoría, las fórmulas de aminoácidos deben utilizarse como tratamiento de primera línea para la ALV, su alto costo puede ser un factor limitante. Las recomendaciones de la BSACI para las fórmulas de aminoácidos incluyen los siguientes: lactantes y niños con (1) ALV severa (retraso en el crecimiento y abundante sangre en las heces), (2) múltiples alergias a los alimentos, (3) síntomas de alergia o eccema atópico severo con la lactancia materna exclusiva, (4) formas graves de ALV no mediada por IgE, como la esofagitis eosinofílica, enteropatías, y el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos, (5) trastornos del crecimiento, y/o (6) los lactantes en riesgo nutricional con reacciones o que se niegan a ingerir cantidades adecuadas de fórmula extensivamente hidrolizada.

Fórmula de aminoácidos vs. fórmula ampliamente hidrolizada de suero de leche o de caseína

Se recomienda una fórmula de aminoácidos en lugar de una fórmula extensivamente hidrolizada para los niños con ALV mediada por IgE con alto riesgo de reacciones anafilácticas (antecedentes de anafilaxia y que actualmente no reciben fórmula de proteína extensivamente hidrolizada). Se recomienda la fórmula de proteína extensivamente hidrolizada en lugar de una fórmula de aminoácidos para lactantes con ALV mediada por IgE con bajo riesgo de reacciones anafilácticas (sin antecedentes previos de anafilaxia o que actualmente reciben una fórmula de proteína extensivamente hidrolizada).

Fórmula de proteína de soja

La Asociación Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición y la recomendaciones de ESPGHAN coinciden en que las fórmulas de soja no deben utilizarse en niños menores de 6 meses con alergia a los alimentos. Debido a su menor costo y mejor palatabilidad que las fórmulas ampliamente hidrolizadas, las fórmulas de proteína de soja podrían ser consideradas para su uso en pacientes con alergia a los alimentos de más de 6 meses. En esos casos, sin embargo, primero se debe establecer la tolerancia a la proteína de la soja por desafío clínico. Los lactantes con ALV mediada por IgE tienen más probabilidades de tolerar la fórmula de soja que aquellos con ALV no mediada por IgE.

Fórmula extensivamente hidrolizada de suero de leche o caseína vs fórmula de soja

Se recomienda el uso de la fórmula de leche extensivamente hidrolizada en lugar de fórmula de soja en niños con ALV mediada por IgE. La fórmula de soja no se recomienda en niños menores de 6 meses.

Fórmula extensivamente hidrolizada de suero o caseína vs. fórmula extensivamente hidrolizada de arroz

Aunque la tolerancia y la seguridad de una fórmula extensivamente hidrolizada a base de proteínas de arroz en comparación con las fórmulas extensivamente hidrolizadas basadas en proteína de la leche de vaca ahora están disponibles, las recomendaciones existentes favorecen el uso de estas últimas, en los niños con ALV mediada por IgE (siendo una de las razones que están disponibles en casi todo el mundo).

Fórmula de soja vs. fórmula extensivamente hidrolizada de arroz

En la actualidad, no se dispone de muchos datos.

Fórmula parcialmente hidrolizada

La Academia Americana de Pediatría define fórmulas parcialmente hidrolizadas como las que contienen una proporción reducida de péptidos con un peso molecular mayor de 5000 Da. Estas fórmulas no deben ser utilizadas para el tratamiento de la ALV presunta o comprobada o para la dieta de exclusión diagnóstica.

Otras leches

Las preparaciones a base de leche no modificada de leches de otras especies de mamíferos (leche de oveja, búfalo, caballo, camello o cabra) o de soja no modificada o leche de arroz, no deberían ser usadas para tratar la ALV debido a su alta tasa de posible reactividad cruzada alergénica y el valor nutricional insuficiente. Del mismo modo, las "bebidas de leche," derivadas de la almendra, coco, avellana, avena, papa, arroz o soja, no se recomiendan debido a su insuficiencia nutricional. En comparación con la leche de vaca, la mayoría de ellas son bajas en energía y extremadamente bajas en proteínas.

Necesidad de calcio
Los suplementos de calcio (también fósforo y vitamina D) son generalmente necesarios en los recién nacidos que no ingieren cantidades suficientes de fórmula especial. Siempre que el consumo de leche sea inferior a 500 ml, se recomienda la evaluación por un nutricionista pediátrico, y puede ser necesario un suplemento de calcio.