Factores determinantes de las alteraciones del estado de ánimo | 06 DIC 18

Trastornos psiquiátricos durante la gestación y el puerperio

La primiparidad se asocia no sólo con la psicosis y la manía posparto en las enfermas con trastorno bipolar I, sino también con la depresión posparto en las enfermas con depresión mayor recurrente.
Autor/a: Di Florio A, Jones L, Jones I y colaboradores Journal of Affective Disorders 334-339, 2014

Introducción

Desde hace décadas se sabe que el parto es un desencadenante importante de trastornos psiquiátricos graves. Estos episodios de asocian con consecuencias clínicas considerables para las pacientes, sus hijos y las familias en general. En este contexto, la identificación de los factores que predisponen a la aparición de trastornos graves del estado de ánimo en el puerperio (TEAP) cobra una importancia fundamental en la prevención.

Numerosos estudios demostraron que el riesgo de TEAP es más alto después del primer parto, un fenómeno que podría ayudar a comprender su etiología. Asimismo, en diversos estudios, la frecuencia de psicosis puerperal fue más alta después de las primeras gestaciones; en cambio, la asociación entre el primer parto y la depresión posparto no psicótica es más controvertida, ya que los resultados de los trabajos al respecto han sido contradictorios, posiblemente en relación con los factores metodológicos de las investigaciones.

Además, como las pacientes que presentan estas alteraciones luego de una primera gestación suelen evitar embarazos posteriores, las comparaciones se complican de manera considerable. Diversas variables demográficas y obstétricas podrían explicar también el riesgo de psicosis y de depresión posnatal en las primíparas.

Pocos estudios analizaron los elementos predictivos del riesgo de aparición de trastornos del estado de ánimo, depresión mayor y trastorno bipolar en el primer embarazo y en gestaciones posteriores, objetivo de la presente investigación.


Pacientes y métodos

Se evaluaron participantes de 2 estudios clínicos y genéticos realizados con pacientes con depresión mayor recurrente (DMR) o trastorno bipolar (TB). En ellos, las mujeres fueron reclutadas mediante métodos sistemáticos (identificación de casos a partir de los Community Mental Health Teams) y no sistemáticos, en el Reino Unido. El 26% de la muestra analizada en la presente ocasión se reclutó en forma sistemática.

Las pacientes analizadas tenían 18 años o más; se excluyeron las que tenían antecedentes de uso de drogas por vía intravenosa y las mujeres con enfermedades afectivas vinculadas al abuso de alcohol o drogas ilícitas, entre otros criterios de exclusión.

Se excluyeron las mujeres con DMR y antecedentes familiares cercanos de trastorno afectivo bipolar, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, y las pacientes con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo o con psicosis no asociada con los trastornos del estado de ánimo.

Las participantes evaluadas en la presente ocasión presentaban diagnóstico de TB-I, TB-II o DMR, según los criterios diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición (DSM-IV).

Las mujeres fueron entrevistadas con el Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), el cual aporta información precisa acerca de los trastornos psicopatológicos en el transcurso de la vida. Se tuvo en cuenta la edad en el momento del episodio y el número de éstos.

Se analizaron los TEAP (depresión mayor no psicótica, depresión psicótica) que ocurrieron durante la gestación y el parto. Según el DSM-IV y la International Classification of Diseases (ICD-10), los trastornos del estado de ánimo que aparecen luego del parto no se consideran entidades nosológicas separadas; según los criterios del DSM-V, son aquellos que ocurren en el transcurso de las primeras 4 semanas que siguen al parto, en tanto que la ICD-10 considera un períodode 6 semanas. Cabe destacar que en la práctica diaria, el período suele extenderse hasta los 6 o 12 meses después del parto.

En el presente análisis, los trastornos del estado de ánimo se agruparon en aquellos que ocurrieron durante la gestación, los que aparecieron en las primeras 6 semanas posteriores al parto, y los que se diagnosticaron entre las 6 semanas y los 6 meses. Se tuvo en cuenta el sexo de los hijos, la edad en el momento de la gestación y el tipo de parto. Los análisis estadísticos se realizaron con modelos de regresión univariados y multivariados, y con pruebas de la chi al cuadrado, de Fisher o de la t, según el caso.


Resultados

Se evaluaron 3 345 partos a término en 1 667 embarazadas; 934 de ellas tenían TB-I, 278 presentaban TB-II y 455 tenían DMR. El 31.8% presentaron depresión no psicótica durante la gestación o el puerperio, en tanto que el 15.7%, depresión con manía o psicosis. Se obtuvieron datos para 1 667 primeros partos y para 1 678 partos posteriores.

En el grupo de TB-I, 327 (35%) mujeres sufrieron un episodio de manía o depresión psicótica en el primer embarazo y luego del parto; el porcentaje se redujo a 20.5 en el segundo embarazo y a 14.6 en las gestaciones posteriores. Las pacientes con TB-I tuvieron índices similares de depresión durante los embarazos y los períodos posnatales. La frecuencia de depresión en las mujeres con TB-II descendió de 46% en el primer embarazo a 33% en el segundo.

Ocurrieron episodios de depresión en el 48.1% de las primíparas con DMR; el porcentaje se redujo a 37.3% en el segundo embarazo y en el puerperio, y a 33.5% y 27.4% en las gestaciones siguientes. La frecuencia de psicosis depresiva en los grupos de TB-II y DMR no pudo estimarse por las bajas tasas de incidencia.

En el grupo de TB-I, sólo el 54% de las primíparas con antecedentes de un episodio de psicosis depresiva o manía tuvieron otros embarazos, en comparación con el 73.2% de las mujeres sin antecedentes de trastornos psiquiátricos (odds ratio [OR]: 2.33; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.70 a 3.16; p < 0.001).

Las primíparas con TB-II o DMR que presentaron depresión no psicótica en relación con el embarazo o el parto tuvieron, menos frecuentemente, otros hijos (72.2%, en comparación con 86%; OR: 2.4; IC 95%: 1.22 a 4.68; p = 0.008 y 76.8%, respecto de 86.2%; OR: 1.9; IC 95%: 1.11 a 3.20; p = 0.013).

Por lo tanto, es posible que las asociaciones vinculadas tengan que ver, en gran parte, con el hecho de que las enfermas que presentaron trastornos psiquiátricos graves durante el embarazo o el parto hayan decidido no tener más hijos. Para analizar este punto en particular, se compararon los índices de episodios psiquiátricos en el primer período perinatal y en el segundo en las mujeres que tuvieron más de un hijo.

 

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