Diagnóstico y tratamiento | 17 NOV 14

Sindrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por compresión más comúnmente diagnosticada en la extremidad superior.
Autor/a: Scott D Middleton 1, Raymond E Anakwe Fuente: BMJ 2014;349:g6437 Carpal tunnel syndrome

 

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por compresión más comúnmente diagnosticada en la extremidad superior. La variedad de síntomas que presenta hace que los pacientes consulten a diversos especialistas. Varios estudios han examinado la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de este síndrome.

¿Qué es el síndrome del túnel carpiano y que lo provoca?

El STC abarca un conjunto de síntomas, siendo los más comunes la alteración de la sensibilidad o el dolor en la mano, la muñeca o el antebrazo. En estudios de población europeos, la prevalencia varía del 1% al 7% mientras que la mayoría de las investigaciones cita una cifra de alrededor de 5%. Se calcula que es 3 veces más común en las mujeres que en los hombres.

Se acepta que la patología se relaciona con la compresión, el atrapamiento o la irritación del nervio mediano dentro del túnel carpiano de la muñeca, un espacio anatómico delimitado por los huesos del carpo en el dorso y por el ligamento retináculo flexor fibroso en la cara palmar. En efecto, cualquier cosa que ocasione la reducción del volumen de este compartimento o aumente la presión dentro del mismo puede precipitar o causar los síntomas del. STC

La mayoría de los casos son idiopáticos. Se calcula que hasta en el 73% de los casos los síntomas son bilaterales, aunque no se manifiesten en forma simultánea Otras causas o asociaciones son el embarazo, el uso excesivo de la mano o la muñeca, los traumatismos de la muñeca, la obesidad, el hipotiroidismo, la insuficiencia renal, la diabetes y la artropatía inflamatoria. La evidencia también sugiere la existencia de un componente genético, aunque aún no ha quedado establecido.

A menudo, los pacientes informan que los síntomas empeoran a la noche o interrumpen su sueño. También pueden relatar un empeoramiento con el exceso de actividades pesadas o que implican el uso de la mano o la muñeca. Sin embargo, la evidencia de que la ocupación sea un factor causal del STC es débil mientras que el empeoramiento de los síntomas no es el curso clínico obligado del síndrome. Todavía no ha quedado establecido cómo identificar a los pacientes que pueden empeorar los síntomas progresivamente cuando no son tratados.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del STC es clínico y puede ser confirmado por estudios electrofisiológicos específicos. La sospecha diagnóstica cabe para los pacientes de cualquier edad, aunque es mucho menos común en los niños en quienes idiopático.

Los pacientes suelen sentir hormigueo intermitente, dolor o alteración de la sensibilidad de los dedos, en la zona de distribución del nervio mediano: pulgar, índice y medio, y la mitad radial del dedo anular. Estos síntomas pueden extenderse en forma atípica hasta incluir el dedo meñique, o manifestarse en forma no tan localizada en el antebrazo, irradiándose hasta el hombro. Cuando los síntomas quedan limitados a los dedos anular y meñique, el diagnóstico de STC es menos probable.

Las manifestaciones tardías del STC son las alteraciones sensitivas permanentes y, los signos y síntomas motores. Si la enfermedad es más grave puede presentarse con síntomas sensitivos permanentes, atrofia o debilidad muscular. Los pacientes notan una disminución de su habilidad para realizar tareas finas como prender botones, más torpeza manual y debilidad para mantener los objetos en la mano. También pueden relacionar sus síntomas con su ocupación, en particular cuando se trata de un trabajo manual pesado, o del uso repetitivo de la mano y la muñeca.

Puede haber ulceraciones tróficas del pulpejo o la punta de los dedos afectados, lo que representa la pérdida de la sensación de protección. La debilidad de la abducción del pulgar se prueba evaluando la función muscular del abductor corto del pulgar, el signo de Tinel, la prueba de Phalen modificada y la prueba de la compresión de Durkan. Estas son pruebas de provocación que comúnmente se utilizan para apoyar el diagnóstico de STC. El diagnóstico queda más avalado cuando los resultados anormales son de 2 o más pruebas, pero éstas son menos confiables cuando se utilizan individualmente, con una amplia variación en la sensibilidad ye especificidad.

El STC es extremadamente común, tanto en la práctica comunitaria como en la hospitalaria. El diagnóstico se sospecha cuando el paciente relata hormigueo intermitente, dolor o sensibilidad alterada de los dedos inervados por el nervio mediano: pulgar, índice, medio y cara medial del anular.

Al comienzo, cuando la enfermedad es leve, o cuando la enfermedad es avanzada y tiene pocos síntomas, se pueden obtener buenos resultados mediante un tratamiento no quirúrgico. Si el mismo no es efectivo se procederá a descomprimir el nervio en el túnel carpiano, con buenos resultados y niveles de satisfacción elevados de la mayoría de los pacientes.

La combinación de la historia, la semiología y los resultados de las pruebas específicas permitirá el diagnóstico presuntivo de STC pero pueden suscitarse diagnósticos diferenciales, dependiendo de la presentación y la edad del paciente.

El nervio mediano puede sufrir la compresión o la irritación local en más de un sitio a lo largo de su trayecto anatómico. Otra lesión común del nervio ocurre en la columna cervical cuyo examen clínico suele ser suficiente para determinar si existe algún daño importante a nivel vertebral, en pacientes que no tienen síntomas o signos cervicales. Los pacientes con alteraciones degenerativas de la columna cervical pueden quejarse de dolor, alteraciones de la sensibilidad o síntomas motores, con una distribución atípica para el STC, como dolor u hormigueo localizados en el cuello, o ambos, como así la variación de los síntomas dependiendo de la posición o los movimientos de la cabeza.

Ante la duda diagnóstica o la sospecha de que los síntomas pueden estar causados por las alteraciones degenerativas de la columna cervical, estos pacientes deben ser derivados al especialista. La espondilosis cervical no es un campo de investigación o tratamiento para el STC, aunque los pacientes deben saber que el alivio de los síntomas puede ser incompleto o no mejorar del todo, dependiendo del balance entre la patología cervical y el compromiso del túnel carpiano.

Síntomas y signos del síndrome del túnel carpiano
  • Hormigueo o entumecimiento en la mano, especialmente en el pulgar, el dedo índice y el dedo medio.
  • Dolor en la mano, la muñeca o el antebrazo, puede irradiarese hasta el hombro.
  • Fuerza de agarre reducida.
  • Aumento de la discriminación sensorial de 2 puntos en la prueba en la distribución del nervio mediano.
  • Torpeza o destreza manual reducida.
  • Pérdida de la musculatura eminencia tenar.
  • Fuerza reducida de abducción del pulgar.
  • Úlceras tróficas en las puntas de dedo pulgar, el dedo índice o el dedo medio.
Diagnóstico diferencial del síndrome del túnel carpiano
  • Radiculopatía cervical: sugerida por la exacerbación de los síntomas en el movimiento del cuello, dolor de cuello, y los patrones atípicos de afectación neurológica.
     
  • Polineuropatía diabética: los síntomas se refieren tanto a los brazos y piernas o los reflejos se pierden o disminuyen, o ambos.
     
  • Hipotiroidismo: la polineuropatía resultante ocasiona síntomas tanto a los brazos y las piernas o los reflejos se pierden o disminuyen, o ambos.
     
  • Osteoartritis de las articulaciones pequeñas de la mano -dolor y rigidez de la mano pueden coexistir con el síndrome del túnel carpiano-.
     
  • Artropatía inflamatoria de las pequeñas articulaciones de la mano, esto puede coexistir con el síndrome del túnel carpiano. Busque las características de la enfermedad sistémica, así como síntomas específicos conjuntos.
     
  • Vibración dedo blanco o vibración mano-brazo síndrome uso de herramientas que vibran pueden establecerse a partir de la historia clínica.
     
  • Se deben sospechar otras neuropatías periféricos cuando los síntomas se relacionan con los dos brazos y las piernas o los reflejos se pierden o disminuyen, o ambos.
     
  • Fenómeno de Raynaud: relación entre los síntomas y la exposición al frío.
     
  • Enfermedad de la neurona motora: no se suele tener un componente sensorial.
     
  • Compresión del nervio cubital: por lo general se presenta en la distribución del nervio cubital.

¿Cómo se investiga?

Una vez hecho el diagnóstico de STC se debe intentar identificar la causa específica de los síntomas. El tratamiento de cualquier causa reversible o transitoria ayuda a mejorar o resolver los síntomas del síndrome.

Las causas secundarias del STC son el hipotiroidismo; el embarazo; el sangrado en el túnel del carpo asociado a la hemofilia o los traumas menores y, lesiones ocupantes de espacio dentro del propio túnel carpiano, provocando la compresión local del nervio, como pueden ser los ganglios o los quistes. Aunque se cree que la artritis reumatoidea, la diabetes y el hipotiroidismo pueden estar asociados al STC. En ausencia de otra evidencia clínica de esas enfermedades, no es útil ni rentable evaluar a los pacientes con síntomas del STC mediante radiografías o pruebas del metabolismo glúcido o de la función tiroidea.

Existe un debate sobre el papel de las pruebas electrofisiológicas en el STC. La American Academy of Orthopaedic Surgeons recomienda el uso rutinario de pruebas electrofisiológicas para confirmar el diagnóstico de STC. En la guía de la British Society of Surgery of Hand figura que las pruebas electrofisiológicas deben usarse para confirmar el diagnóstico, solo en situaciones específicas o cuando hay dudas diagnósticas. Las guías de la Comisión para el Cuidado de la Salud de la British Society Surgery of the Hand, de la British Orthopaedic Association y del Royal College of Surgeons recomiendan que las pruebas electrofisiológicas se reserven para situaciones en las que hay duda diagnóstica, casos complejos, o cuando hay síntomas recurrentes después de la cirugía inicial; para mayor seguridad, recomiendan que la prueba sea realizada en un centro especializado.

 

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