Grave urgencia en diabetes tipo 2 | 24 NOV 14

Síndrome hiperosmolar hiperglucémico

La tasa de mortalidad es de hasta el 20%, muy superior a la de los pacientes con acidosis diabética.
Autor/a: Pasquel FJ, Umpierrez JE Fuente: Diabetes Care 2014;37:3124–3131 Hyperosmolar hyperglycemic state: A historic review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment

Resumen

  1. El síndrome hiperosmolar hiperglucémico (SHH) es la urgencia hiperglucémica más grave en pacientes con diabetes tipo 2. El primer caso se describió en la década de 1880.
     
  2. Los criterios diagnósticos actuales para el SHH son: glucemia >600 m g/ dl y aumento de la osmolalidad plasmática efectiva >320 mOsm/kg en ausencia de cetoacidosis. La incidencia de SHH es < 1% de los ingresos hospitalarios de pacientes con diabetes. La mortalidad es del 10 - 20%.
     
  3. El síndrome hiperosmolar hiperglucémico (SHH) se caracteriza por hiperglucemia, hiperosmolaridad y deshidratación intensas en ausencia de cetaoacidosis.
     
  4. Se estima que la incidencia del SHH es de aproximadamente el 1% de las hospitalizaciones de los pacientes con diabetes y en la mayoría de los casos se trata de personas diabéticas de edad avanzada, aunque también se puede presentar en niños y en adultos jóvenes.
     
  5. La tasa de mortalidad es del 20%, muy superior a la de los pacientes con acidosis diabética.
     
  6. El pronóstico depende de la gravedad de la deshidratación, la presencia de enfermedades concomitantes y la edad avanzada.
     
  7. El tratamiento del SHH consiste en reemplazar la deficiencia de líquidos y corregir la hiperosmolaridad, la hiperglucemia y las alteraciones electrolíticas, así como tratar la enfermedad de base que precipitó la descompensación metabólica.

Antecedentes históricos

El SHH recibió escasa atención y su mecanismo era poco conocido hasta los trabajos de Graeff y Lips y de Sament y Schwartz en 1957. Estos autores informaron que la hiperglucemia grave producía diuresis osmótica, poliuria y déficit progresivo de agua. Evaluaron la relevancia de determinar los valores de sodio y de cloro para estimar la hipertonía extracelular y la deshidratación celular y propusieron que se debería tratar a los pacientes con hiperglucemia intensa y en coma diabético con abundancia de líquidos y dosis bajas de insulina.


Fisiopatología

El SHH se caracteriza por un aumento extremo de la glucemia e hiperosmolaridad sin cetosis significativa. Este desequilibrio metabólico es el resultado de factores sinérgicos que incluyen la deficiencia de insulina, el aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol, y hormona de crecimiento).

La hiperglucemia es consecuencia del aumento de la gluconeogénesis hepática, la conversión acelerada del glucógeno a glucosa (glucogenólisis) y la utilización inadecuada de la glucosa por los tejidos, especialmente el músculo.

Se produce un gradiente osmolar que extrae el agua de las células, la filtración glomerular aumenta, causando glucosuria y diuresis osmótica. La glucosuria inicial previene el desarrollo de hiperglucemia intensa, pero la diuresis osmótica continua produce hipovolemia que reduce la filtración glomerular y empeora la hiperglucemia.

En el SHH hay mayor concentración de insulina hepática y circulante, así como valores menores de glucagón que en los pacientes con cetoacidosis. La mayor proporción de insulina/glucagón circulante previene la cetogénesis y la cetoacidosis.

La intensa hiperglucemia se asocia con un gran estado inflamatorio, caracterizado por aumento de las citocinas proinflamatorias (factor-gama de necrosis tumoral, la interleucina (IL)b, IL6 e IL8) y las especies reactivas del oxígeno con aumento del estrés oxidativo que produce lipoperoxidación de las membranas celulares. Este fenómeno se revierte rápidamente en respuesta a la administración de insulina y la normalización de la glucemia.

Factores precipitantes

El SHH se produce especialmente en pacientes diabéticos de edad avanzada, en parte debido a que los ancianos tienen alterada la sensación de sed.

•    Infección: es la causa más frecuente de SHH, especialmente la neumonía y las infecciones de las vías urinarias.

•    Enfermedades clínicas subyacentes: accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, traumatismos.

•    Medicamentos: glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, difenilhidantoína, beta bloqueantes y los antipsicóticos atípicos.

•    En niños y adolescentes, las causas desencadenantes más frecuentes son enfermedades de los sistemas circulatorio, nervioso y genitourinario. Algunos niños con diabetes tipo 1 que consumieron bebidas con alto contenido de hidratos de carbono para calmar la sed pueden sufrir hiperglucemia intensa.

Criterios diagnósticos del SHH

 

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