Una carencia que puede remediarse | 20 OCT 14

¿Qué es una "historia clínica social"?

La necesidad de que en la historia clínica de un paciente se consignen los determinantes sociales de la salud, ¿cómo lograrlo?
Autor/a: Heidi L. Behforouz, M.D., Paul K. Drain, M.D., M.P.H., and Joseph J. Rhatigan, M.D. Fuente: N Engl J Med 2014; 371:1277-1279October 2, 2014DOI: 10.1056/NEJMp1404846 Rethinking the Social History

La investigación ha establecido que los ambientes sociales afectan salud humana.1 Se han reconocido determinantes sociales de la salud - incluyendo el origen racial o étnico, la ocupación y el uso de alcohol y tabaco 2 – que también influyen en la eficacia de la atención de la salud.3

Pero otros factores sociales, tales como la capacidad de pagar los medicamentos, el acceso al transporte, el tiempo disponible y las prioridades que compiten, puede influir en los resultados de salud aún más todavía. Aunque creemos que la exploración de estos temas constituye una parte esencial del examen médico, las preguntas más importantes y relevantes de la historia social de un paciente rara vez se formulan.

La aplicación de los principios de las ciencias sociales a la medicina - una práctica a veces llamada "medicina social" - nos permite contextualizar el cuidado del paciente para lograr resultados más sostenibles y equitativos en salud. La medicina social aclara cómo los entornos de los pacientes influyen en sus actitudes y comportamientos y en la capacidad de actuar de acuerdo con su libre elección y el modo en que se ellas ven limitadas por los entornos sociales difíciles.

"Dado que los problemas sociales afectan a la salud y a la eficacia del tratamiento de los pacientes no podemos darnos el lujo de ignorarlos"

Los médicos a menudo ven a los pacientes con situaciones sociales complejas como una carga que requiere un trabajo extra que no es ni reembolsable ni es el centro de nuestra experiencia clínica. Desafortunadamente, inculcamos estas actitudes en los alumnos, implícita y explícitamente, tal vez debido a nuestra incomodidad para escuchar las historias difíciles o nuestro sentido de impotencia o incompetencia para hacer frente a estos problemas de raíz. Mientras que la patología biológica puede presentar objetivos específicos para la intervención, la patología social o estructural es difícil de tratar.

Dado que los problemas sociales afectan a la salud y a la eficacia del tratamiento de los pacientes no podemos darnos el lujo de ignorarlos en las evaluaciones y planes de tratamiento si queremos mejorar los resultados, reducir costos y mejorar la satisfacción del paciente.

Por otra parte, el simple reconocimiento de las fuerzas sociales por los clínicos puede fortalecer su alianza terapéutica con los pacientes. Los pacientes saben que los médicos no pueden aliviar su pobreza, pero la empatía y la preocupación mostrada por un médico que se ocupa de manera explícita constituye una poderosa medicina.

Entonces, ¿qué debemos enseñar a los estudiantes y a los médicos para explorar los determinantes sociales de la salud? ¿Cómo podemos animar a los equipos de atención de salud para explorar los factores sociales que influyen en la prestación de atención de la salud? ¿Y cómo deben los equipos clínicos abordar estas cuestiones?

Para empezar, la obtención de una historia social más apropiada e integral puede permitir una evaluación adecuada del entorno social del paciente. Aunque existen muchas barreras sociales entre los pacientes y los proveedores, la investigación intencional en el medio social permite a los médicos comprender los comportamientos tales como la falta de adherencia a los planes de tratamiento, falta de citas, o no llenar las recetas, no como producto de la ignorancia o de la mala conducta intencional, sino más bien como el resultado de la compleja interacción de factores individuales con un entorno social complejo.

Por ejemplo, una historia social adecuada de una paciente "frágil diabética" puede revelar un ingreso económico muy limitado que impide la compra de alimentos saludables. El aislamiento social puede incitar conductas tales como un excesivo comer emocional, una movilidad limitada que puede obstaculizar las visitas mensuales a la farmacia para recoger recetas, depresión o habilidad inadecuada puede impedir modificaciones de estilo de vida, tradición de la familia con respecto a los "azúcares" pueden impedir la adhesión a los regímenes de insulina, y la vida con artritis de rodillas en un tercer piso sin ascensor en un barrio violento podrán impedir dar los paseos diarios prescritos en serio reto.

Adoptando el marco de la medicina social, revisamos nuestra lista de temas de la historia social, en un esfuerzo por fortalecer nuestras alianzas terapéuticas, contextualizar mejor los planes de diagnóstico y de tratamiento de los pacientes y mejorar los resultados de salud.

Nuestros temas se extienden mucho más allá de las cuestiones de la "TED" común (Tabaco, Etanol, Drogas), y abarca seis categorías: 

  • Características individuales
  • Circunstancias de la vida
  • Salud emocional
  • Percepción de la atención de salud
  • Comportamientos relacionados con la salud
  • Acceso y utilización de la salud

Los médicos de cabecera pueden encontrar que se obtiene muchos mejor una historia tan amplia a través de múltiples visitas, pero creemos que es ideal para formular estas preguntas cada año. Los médicos de hospitalización probablemente necesitan ser más específicos, pero podrían, con el entrenamiento adecuado, obtener información similar muy relevante. Por supuesto, los médicos deben utilizar su criterio con respecto al momento adecuado para estas conversaciones, ya que los pacientes pueden necesitar establecer confianza y una relación antes de compartir información íntima.

 

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