La investigación ha establecido que los ambientes sociales afectan salud humana.1 Se han reconocido determinantes sociales de la salud - incluyendo el origen racial o étnico, la ocupación y el uso de alcohol y tabaco 2 – que también influyen en la eficacia de la atención de la salud.3
Pero otros factores sociales, tales como la capacidad de pagar los medicamentos, el acceso al transporte, el tiempo disponible y las prioridades que compiten, puede influir en los resultados de salud aún más todavía. Aunque creemos que la exploración de estos temas constituye una parte esencial del examen médico, las preguntas más importantes y relevantes de la historia social de un paciente rara vez se formulan.
La aplicación de los principios de las ciencias sociales a la medicina - una práctica a veces llamada "medicina social" - nos permite contextualizar el cuidado del paciente para lograr resultados más sostenibles y equitativos en salud. La medicina social aclara cómo los entornos de los pacientes influyen en sus actitudes y comportamientos y en la capacidad de actuar de acuerdo con su libre elección y el modo en que se ellas ven limitadas por los entornos sociales difíciles.
"Dado que los problemas sociales afectan a la salud y a la eficacia del tratamiento de los pacientes no podemos darnos el lujo de ignorarlos"
Los médicos a menudo ven a los pacientes con situaciones sociales complejas como una carga que requiere un trabajo extra que no es ni reembolsable ni es el centro de nuestra experiencia clínica. Desafortunadamente, inculcamos estas actitudes en los alumnos, implícita y explícitamente, tal vez debido a nuestra incomodidad para escuchar las historias difíciles o nuestro sentido de impotencia o incompetencia para hacer frente a estos problemas de raíz. Mientras que la patología biológica puede presentar objetivos específicos para la intervención, la patología social o estructural es difícil de tratar.
Dado que los problemas sociales afectan a la salud y a la eficacia del tratamiento de los pacientes no podemos darnos el lujo de ignorarlos en las evaluaciones y planes de tratamiento si queremos mejorar los resultados, reducir costos y mejorar la satisfacción del paciente.
Por otra parte, el simple reconocimiento de las fuerzas sociales por los clínicos puede fortalecer su alianza terapéutica con los pacientes. Los pacientes saben que los médicos no pueden aliviar su pobreza, pero la empatía y la preocupación mostrada por un médico que se ocupa de manera explícita constituye una poderosa medicina.
Entonces, ¿qué debemos enseñar a los estudiantes y a los médicos para explorar los determinantes sociales de la salud? ¿Cómo podemos animar a los equipos de atención de salud para explorar los factores sociales que influyen en la prestación de atención de la salud? ¿Y cómo deben los equipos clínicos abordar estas cuestiones?
Para empezar, la obtención de una historia social más apropiada e integral puede permitir una evaluación adecuada del entorno social del paciente. Aunque existen muchas barreras sociales entre los pacientes y los proveedores, la investigación intencional en el medio social permite a los médicos comprender los comportamientos tales como la falta de adherencia a los planes de tratamiento, falta de citas, o no llenar las recetas, no como producto de la ignorancia o de la mala conducta intencional, sino más bien como el resultado de la compleja interacción de factores individuales con un entorno social complejo.
Por ejemplo, una historia social adecuada de una paciente "frágil diabética" puede revelar un ingreso económico muy limitado que impide la compra de alimentos saludables. El aislamiento social puede incitar conductas tales como un excesivo comer emocional, una movilidad limitada que puede obstaculizar las visitas mensuales a la farmacia para recoger recetas, depresión o habilidad inadecuada puede impedir modificaciones de estilo de vida, tradición de la familia con respecto a los "azúcares" pueden impedir la adhesión a los regímenes de insulina, y la vida con artritis de rodillas en un tercer piso sin ascensor en un barrio violento podrán impedir dar los paseos diarios prescritos en serio reto.
Adoptando el marco de la medicina social, revisamos nuestra lista de temas de la historia social, en un esfuerzo por fortalecer nuestras alianzas terapéuticas, contextualizar mejor los planes de diagnóstico y de tratamiento de los pacientes y mejorar los resultados de salud.
Nuestros temas se extienden mucho más allá de las cuestiones de la "TED" común (Tabaco, Etanol, Drogas), y abarca seis categorías:
- Características individuales
- Circunstancias de la vida
- Salud emocional
- Percepción de la atención de salud
- Comportamientos relacionados con la salud
- Acceso y utilización de la salud
Los médicos de cabecera pueden encontrar que se obtiene muchos mejor una historia tan amplia a través de múltiples visitas, pero creemos que es ideal para formular estas preguntas cada año. Los médicos de hospitalización probablemente necesitan ser más específicos, pero podrían, con el entrenamiento adecuado, obtener información similar muy relevante. Por supuesto, los médicos deben utilizar su criterio con respecto al momento adecuado para estas conversaciones, ya que los pacientes pueden necesitar establecer confianza y una relación antes de compartir información íntima.
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"Recomendamos que los médicos traten de visitar los barrios donde vive la mayoría de sus pacientes"
Para obtener historias sociales adecuadas los médicos podrían ser entrenados en técnicas básicas y entrevistas motivacionales y el reto de examinar sus propios prejuicios, ya que los prejuicios inexploradas influyen en nuestra capacidad de obtener o actuar sobre información importante.
También recomendamos que los médicos traten de visitar los barrios donde vive la mayoría de sus pacientes, ya que dichas experiencias pueden mejorar 'la perspectiva social y ayudarles a entenderlos. Estas visitas podrían informar a los médicos sobre las personas o servicios en el propio ambiente de los pacientes y podrían ayudarle a lograr una mejor salud y actuar sobre las fuerzas que actúan en contra de su participación promoviendo comportamientos saludables o reducción de daños.
Además de aprender cómo obtener esta información social, los médicos tienen que aprender cómo usarla - específicamente necesitan capacitación en las formas de desarrollar planes de cuidados individualizados que tengan en cuenta las barreras personales y estructurales de los pacientes.4
Usando la técnica de toma de decisiones compartida, una estrategia pedagógica adecuada y el asesoramiento en habilidades, los médicos pueden ayudar a priorizar los objetivos de los pacientes y su autonomía para hacer cambios duraderos para alcanzar los objetivos auto-identificados.
Cada vez más, a través de contratos de ahorro compartidos y del reembolso de las actividades de coordinación del cuidado-, los médicos recibirán incentivos financieros para hacer las referencias apropiadas, emplear los recursos basados en la comunidad y para comunicarse de manera efectiva con los trabajadores sociales, trabajadores comunitarios de la salud, abogados, terapeutas basados en las instituciones, consejeros y otros proveedores de servicios.
Por ejemplo, un plan de atención individualizada para una mujer con diabetes podría incluir referencias a una despensa de alimentos y al mercado de los agricultores para la compra de productos frescos; derivación a un programa de caminatas basado en la comunidad, donde los vecinos la ayudan a subir y bajar las escaleras; el envío de las recetas a una farmacia que suministra medicamentos en su casa; remisión a un grupo médico-legal para la asistencia del contrato relativo a la situación de la vivienda en malas condiciones y la derivación a un centro de salud de la comunidad que lleva a cabo reuniones de grupo donde ella puede construir relaciones, explorar nuevos modelos explicativos de la enfermedad y aprender de las historias y del afrontamiento de los demás. Para los pacientes más difíciles -"no adherentes"- una visita a la casa estructurada por los miembros del equipo médico sería ideal.
Los programas de educación médica podrían ser revisados para incorporar este enfoque. Los estudiantes y los residentes podrían aprender a realizar visitas domiciliarias estructuradas y ejercicios de mapeo del cuidado de pacientes para comprender mejor todos los lugares, las personas, y las directivas que los pacientes tienen que negociar en la búsqueda de una mejor salud.
¿Qué sucede, por ejemplo, cuando un paciente con bajo nivel de alfabetización se externa después de una hospitalización con nuevas recetas, órdenes de seguimiento con tres sub-especialistas, y una derivación a rehabilitación ambulatoria - y tiene que lidiar con la orden de desalojo, facturas de servicios públicos pendientes de pago, y el aislamiento que le esperan en su casa?
Los alumnos podían aprender a evaluar la alfabetización de los pacientes y la forma de entregar la información utilizando técnicas pedagógicas bien establecidas. Podían practicar técnicas de entrevista motivacional utilizando el juego de roles y aprender, en entornos clínicos reales, la forma de motivar y capacitar a los pacientes a participar en comportamientos que promueven la salud. Actividades como grabar o filmar la historia clínica, el asesoramiento y la atención de planificación pueden proporcionar oportunidades para dar retroalimentación y perfeccionar estas habilidades.
William Osler dijo: "El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad. "Para ser capaz de tratar al paciente, el médico debe hacer las preguntas correctas y saber cómo actuar ante las respuestas”
Referencia bibliográficas
- Marmot M. Health in an unequal world. Lancet 2006;368.2081-94.
- Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health: the solid facts. Geneva: World Health Organization, 2003.
- DiMatteo MR. Social support and patient adherence to medical treatment: a meta-analysis. Health Psychol 2004;23:207-218
- Farmer PE, Nizeye B, Stulac S, Keshavjee S. Structural violence and clinical medicine. PLoS Med 2006;3:e449-e449
- Haist SA, Katsufrakis PJ, Dillon GF. The evolution of the United States Medical Licensing Examination (USMLE): enhancing assessment of practice-related competencies. JAMA 2013;310:2245-2246