Análisis de la causa de origen | 13 OCT 14

Toracocentesis del lado equivocado

El propósito de este estudio fue examinar la base de datos de la causa de origen, para la búsqueda de toracocentesis reportadas del lado equivocado y para determinar los factores contribuyentes asociados con su ocurrencia.
Autor/a: Miller KE, Mims M, Paull DE, Williams L, Neily J, Mills PD, Lee CZ, Hemphill RR JAMA Surg 2014; 149(8): 774-779
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

Las operaciones y los procedimientos invasivos incorrectos continúan ocurriendo a pesar de la introducción del Joint Commision´s Universal Protocol y la implementación de los tiempos de espera (time-out [pausa quirúrgica]) en el año 2004 [1]. Por otra parte, muchos procedimientos invasivos son realizados fuera de la sala de operaciones [1,2]. Los procedimientos pulmonares incorrectos, en particular la toracocentesis, se asocian con el mayor riesgo de daño para los pacientes [1]. La Veteran Health Administration (VHA) es una industria líder en la prevención de procedimientos incorrectos, con tasas reportadas de 0,4 por cada 10.000 procedimientos [3]. Como un gran sistema integrado de salud con un robusto sistema de reporte y una extensa base de datos de la causa de origen (CDO), el National Center for Patient Safety (NCPS) tiene una oportunidad única para revisar las toracocentesis del lado equivocado sucedidas después de la implementación del Protocolo Universao y de los tiempos de espera, para profundizar más en su continua ocurrencia.

El Protocolo Universal y los tiempos de espera están bien establecidos como estrategias valiosas, cuando se emplean lo más cerca posible de la última oportunidad (en tiempo y lugar) para detectar el riesgo de error y para recuperarse del error antes que el paciente sea dañado. Los sistemas de atención de la salud son difíciles y complejos [4,5]. Los pacientes que reconocen la falta de fiabilidad del sistema de atención de la salud, aprecian la sugerencia de que la detección del error forme parte del entrenamiento profesional para el cuidado de la salud y que es el propósito reconocido del tiempo de espera.

Las operaciones y los procedimientos invasivos incorrectos incluyen procedimientos realizados en el lado, sitio, paciente o nivel del cuerpo equivocado; procedimientos equivocados en el paciente correcto; e inserciones equivocas de implantes [1]. Aunque la incidencia exacta de las operaciones y procedimientos invasivos incorrectos es desconocida, se ha estimado que ocurre con una tasa de 0,09 a 4,5 por 10.000 casos [3]. Las operaciones y los procedimientos invasivos incorrectos permanecen entre los eventos centinela reportados más frecuentemente a la Joint Commision [1]. Esos eventos adversos pueden asociarse con daño al paciente, muerte, litigios y pérdida de la confianza del paciente en sus profesionales de atención de la salud y en el sistema de salud [2].

La toracocentesis es un procedimiento diagnóstico importante en los pacientes con un derrame pleural de origen desconocido y es una técnica terapéutica para mejorar el estado respiratorio de los pacientes con grandes derrames [6]. Aproximadamente, se realizan 178.000 toracocentesis por año en los Estados Unidos [7]. Pueden ocurrir complicaciones significativas, incluyendo neumotórax, hemorragia y muerte. La implementación sistemática de la ecografía, el entrenamiento y la restricción de la toracocentesis a profesionales con experiencia, se han asociado con una reducción en la frecuencia de las complicaciones [7]. Los estudios relacionados [8-10] mejoraron las tasas de adhesión al Protocolo Universal para los procedimientos realizados al borde de la cama, incluyendo la toracocentesis, con mejora en la calidad de las intervenciones. Cuando el entrenamiento incluye la habilidad para la detección de errores y oportunidades para practicar estrategias para la recuperación del error, aumenta el valor del tiempo de espera [11]. Si el entrenamiento de los profesionales de la atención de la salud progresa desde el reconocimiento de errores obvios a la detección de errores sutiles, es probable que el valor del tiempo de espera se acerque  a una perfección asintótica.

El propósito de este estudio fue examinar la base de datos de CDO para la búsqueda de toracocentesis reportadas del lado equivocado y para determinar los factores contribuyentes asociados con su ocurrencia, como así también para brindar recomendaciones adicionales para el desarrollo de recursos destinados a la prevención de la toracocentesis del lado equivocado. Este estudio amplía el diseño del currículo de seguridad del paciente en la detección y recuperación del error y contribuye a la evidencia del valor del Protocolo Universal y de la práctica de los tiempos de espera.

Métodos

En la VHA, más de 150 centros de atención de la salud realizan CDO para guiar las mejoras en la seguridad del paciente [12]. La base de datos NCPS contiene actualmente más de 14.500 reportes de CDO y más de 1.000.000 de reportes de seguridad. Para el propósito de este estudio, se efectuó una búsqueda en la base de datos NCPS de toracocentesis del lado equivocado, en clínicas ambulatorias y en unidades hospitalarias distintas de las salas de operaciones, reportadas desde el 1 de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2011.

El estudio tuvo una dispensa del comité de revisión institucional a través del Ann Arbor Veterans Affairs Healthcare System Research and development Committee. La búsqueda y extracción de datos de la base fue realizada mediante el uso del programa de procesamiento de lenguaje natural del NCPS. Esos datos resultaron de una búsqueda de la palabra clave toracocentesis en cualquier parte del reporte de CDO. Para el ulterior enfoque de los resultados sobre los casos relevantes, se limitaron los parámetros clave de búsqueda a variaciones de lado equivocado, sitio equivocado y pulmón equivocado. En ese análisis, 69 casos candidatos fueron revisados y reducidos a 14 casos relevantes. Los resúmenes de los 14 casos fueron revisados por cada uno de los 3 codificadores (K.E.M, M.M y D.E.P).

La variable de resultado primario es la ocurrencia de un procedimiento de toracocentesis del lado equivocado realizado fuera de la sala de operaciones. Las variables primarias de exposición son clasificadas por contenido y relevancia, incluyendo factores del paciente (por ej., signos vitales), características clínicas (por ej., diagnóstica versus terapéutica), estructura y función del equipo (por ej., presencia de personal de enfermería), adherencia a las medidas esenciales de seguridad del paciente (por ej., realización de tiempo de espera), complicaciones (por ej., neumotórax) y resultados (por ej., mortalidad). Los registros médicos no fueron revisados como parte de este estudio. Como resultado de ello, puede haber ausencia de información clínica particular para uno o más de los casos primarios, dependiendo de la documentación y del alcance del reporte de CDO.


El equipo de investigación, incluyendo a un médico para la seguridad del paciente, un ingeniero en factores humanos y un analista del programa de seguridad de pacientes, codificaron las causas de origen de este estudio. Las causas de origen son codificadas de acuerdo con las guías y taxonomía estándar, incluyendo política y procedimientos, comunicación, entrenamiento, equipamiento, y fatiga [12,13]. Cada una de las categorías se basa en las características de diseño del campo de estudio conocido como Ingeniería de Factores Humanos. Los factores contribuyentes son designados como tales si el diseño del sistema falla para apoyar el desempeño humano óptimo o conduce directamente al error.


Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa estadístico STATA/IC 11.0 (Stata Corp). Las mediciones descriptivas estándar (por ej., frecuencias, medias, medianas y desvío estándar [DE]) fueron computadas por variables en el conjunto de datos. Los datos cualitativos relacionados con la causa de origen fueron analizados por el equipo de investigación, para determinar discrepancias y asegurar la consistencia. Para la confiabilidad entre evaluadores, la estadística fue de 0,87 [14,15].

Resultados

El análisis de 11.598 reportes, desde el 1 de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2011, identificó 14 casos de toracocentesis del lado equivocado, ocurridos fuera de la sala de operaciones. Sobre la base de la información disponible en los reportes, 6 hombres y 1 mujer fueron sometidos a toracocentesis del lado equivocado, estando 13 pacientes sentados durante el procedimiento. La Tabla 1 brinda un resumen de los factores del paciente y del procedimiento que son extraídos de cada reporte de CDO, cuando esa información está disponible.

• TABLA 1: Resumen de factores del paciente y del procedimiento extraídos de cada análisis de CDO


La estructura y funcionamiento de equipo demuestra que generalmente un residente efectúa el procedimiento (n = 10), comparado con un médico de planta (n = 2). Las especialidades involucradas incluyeron medicina interna (n = 9), medicina pulmonar (n = 3) y cirugía (n = 1). El médico de planta estuvo presente en 6 casos. Personal de enfermería estuvo presente en 3 casos. La adhesión al Protocolo Universal y la realización de un tiempo de espera son los focos primarios de este estudio. Los resultados indican que, entre los casos de toracocentesis incorrecta, los tiempos de espera fueron raramente realizados y documentados. La lateralidad no estaba consignada en el formulario de consentimiento informado en 10 casos (71,4%) y el sitio no fue marcado en 12 casos (85,7%) (Tabla 2). La mayoría de los procedimientos del lado equivocado ocurrió sobre el lado derecho del paciente, estando el derrame pleural localizado en el lado izquierdo (Figura 1).

• TABLA 2: Toracocentesis del lado equivocado. Adherencia al Protocolo Universal y realización de un tiempo de espera

• FIGURA 1: Influencia de los factores humanos en la toracocentesis del lado equivocado

Los errores del lado equivocado en este estudio fueron detectados por los medios menos hábiles: deterioro clínico o una extracción seca (n = 9), paciente expresando preocupación (n = 2), radiografía de tórax (n = 1), o revisión post procedimiento (n = 1). Las complicaciones del procedimiento incorrecto ocurrieron en 7 pacientes e incluyeron neumotórax (n = 4) y hemorragia (n = 3). Cuatro pacientes requirieron procedimientos adicionales. El aumento en la duración de la estadía hospitalaria se reportó en 8 pacientes (media de 2,6 días adicionales en el hospital y 1,9 días en la unidad de cuidados intensivos). La muerte durante la misma admisión ocurrió en 5 pacientes. Tres muertes estuvieron primariamente relacionadas con la condición subyacente del paciente (por ej., cirrosis), mientras que 2 muertes fueron directamente atribuidas a la toracocentesis del lado equivocado.

Los procedimientos del lado equivocado asociados con un resultado fatal – el peor escenario – fueron realizados más probablemente por un residente (4 [80,0%] vs 5 [62,5%] para fatal versus no fatal) y sin la presencia de personal de enfermería (5 [100%] vs 7 [77,7%] para fatal vs no fatal).
Treinta causas de origen fueron identificadas entre las 14 toracocentesis incorrectas (2,1 causas por evento). Los factores contribuyentes más comunes son la pobre comunicación, falta de conocimiento de política y procedimientos, deficiencias en el entrenamiento y no disponibilidad o mal funcionamiento del equipamiento (Tabla 3).

• TABLA 3: Factores contribuyentes para la identificación de las causas de origen de la toracocentesis del lado equivocado.

Discusión

Las causas de origen de la toracocentesis del lado equivocado son generalmente múltiples e incluyen errores latentes basados en los sistemas, consistente con el modelo de queso suizo de James Reason de efectos adversos [16]. Esas fallas de sistema abarcan la falta de adhesión a la política y procedimientos, mala comunicación y trabajo en equipo, ausencia o inadecuada supervisión, malfuncionamiento de la tecnología, deficiencia en la educación y entrenamiento y la necesidad de una cultura de seguridad omnipresente.
En la identificación y categorización de las fallas de sistemas después del hecho, la necesidad de trabajo para resolver los problemas de seguridad para el paciente está justificada y apoyada. En un escenario ideal, la comunicación efectiva permite al equipo seguir el Protocolo Universal, que requiere un tiempo de espera en una cabina estéril. El despliegue de la regla de la cabina estéril durante los tiempos de espera minimiza las distracciones innecesarias. Es una barrera de seguridad esencial que permite la detección y recuperación del error y la oportunidad para un progreso en tiempo real hacia una cultura de seguridad generalizada [17].

 

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