Análisis de la causa de origen | 13 OCT 14

Toracocentesis del lado equivocado

El propósito de este estudio fue examinar la base de datos de la causa de origen, para la búsqueda de toracocentesis reportadas del lado equivocado y para determinar los factores contribuyentes asociados con su ocurrencia.
Autor/a: Miller KE, Mims M, Paull DE, Williams L, Neily J, Mills PD, Lee CZ, Hemphill RR JAMA Surg 2014; 149(8): 774-779
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

Las operaciones y los procedimientos invasivos incorrectos continúan ocurriendo a pesar de la introducción del Joint Commision´s Universal Protocol y la implementación de los tiempos de espera (time-out [pausa quirúrgica]) en el año 2004 [1]. Por otra parte, muchos procedimientos invasivos son realizados fuera de la sala de operaciones [1,2]. Los procedimientos pulmonares incorrectos, en particular la toracocentesis, se asocian con el mayor riesgo de daño para los pacientes [1]. La Veteran Health Administration (VHA) es una industria líder en la prevención de procedimientos incorrectos, con tasas reportadas de 0,4 por cada 10.000 procedimientos [3]. Como un gran sistema integrado de salud con un robusto sistema de reporte y una extensa base de datos de la causa de origen (CDO), el National Center for Patient Safety (NCPS) tiene una oportunidad única para revisar las toracocentesis del lado equivocado sucedidas después de la implementación del Protocolo Universao y de los tiempos de espera, para profundizar más en su continua ocurrencia.

El Protocolo Universal y los tiempos de espera están bien establecidos como estrategias valiosas, cuando se emplean lo más cerca posible de la última oportunidad (en tiempo y lugar) para detectar el riesgo de error y para recuperarse del error antes que el paciente sea dañado. Los sistemas de atención de la salud son difíciles y complejos [4,5]. Los pacientes que reconocen la falta de fiabilidad del sistema de atención de la salud, aprecian la sugerencia de que la detección del error forme parte del entrenamiento profesional para el cuidado de la salud y que es el propósito reconocido del tiempo de espera.

Las operaciones y los procedimientos invasivos incorrectos incluyen procedimientos realizados en el lado, sitio, paciente o nivel del cuerpo equivocado; procedimientos equivocados en el paciente correcto; e inserciones equivocas de implantes [1]. Aunque la incidencia exacta de las operaciones y procedimientos invasivos incorrectos es desconocida, se ha estimado que ocurre con una tasa de 0,09 a 4,5 por 10.000 casos [3]. Las operaciones y los procedimientos invasivos incorrectos permanecen entre los eventos centinela reportados más frecuentemente a la Joint Commision [1]. Esos eventos adversos pueden asociarse con daño al paciente, muerte, litigios y pérdida de la confianza del paciente en sus profesionales de atención de la salud y en el sistema de salud [2].

La toracocentesis es un procedimiento diagnóstico importante en los pacientes con un derrame pleural de origen desconocido y es una técnica terapéutica para mejorar el estado respiratorio de los pacientes con grandes derrames [6]. Aproximadamente, se realizan 178.000 toracocentesis por año en los Estados Unidos [7]. Pueden ocurrir complicaciones significativas, incluyendo neumotórax, hemorragia y muerte. La implementación sistemática de la ecografía, el entrenamiento y la restricción de la toracocentesis a profesionales con experiencia, se han asociado con una reducción en la frecuencia de las complicaciones [7]. Los estudios relacionados [8-10] mejoraron las tasas de adhesión al Protocolo Universal para los procedimientos realizados al borde de la cama, incluyendo la toracocentesis, con mejora en la calidad de las intervenciones. Cuando el entrenamiento incluye la habilidad para la detección de errores y oportunidades para practicar estrategias para la recuperación del error, aumenta el valor del tiempo de espera [11]. Si el entrenamiento de los profesionales de la atención de la salud progresa desde el reconocimiento de errores obvios a la detección de errores sutiles, es probable que el valor del tiempo de espera se acerque  a una perfección asintótica.

El propósito de este estudio fue examinar la base de datos de CDO para la búsqueda de toracocentesis reportadas del lado equivocado y para determinar los factores contribuyentes asociados con su ocurrencia, como así también para brindar recomendaciones adicionales para el desarrollo de recursos destinados a la prevención de la toracocentesis del lado equivocado. Este estudio amplía el diseño del currículo de seguridad del paciente en la detección y recuperación del error y contribuye a la evidencia del valor del Protocolo Universal y de la práctica de los tiempos de espera.

 

Comentarios

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