Un problema común y costoso | 13 OCT 14

Incontinencia urinaria en la mujer

Se describen los tipos más comunes de la incontinencia urinaria, las investigaciones clínicas apropiadas y las opciones terapéuticas disponibles.
Autor/a: Lauren N Wood , ! Jennifer T Anger Fuente: BMJU:204349:f4531. Urinary incontinence in women
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo


Introducción

La incontinencia urinaria en las mujeres es un problema común y costoso. Existen muchas opciones terapéuticas simples, desde las modificaciones del estilo de vida hasta la cirugía invasiva.

Los avances recientes, incluyendo nuevos fármacos y tratamientos quirúrgicos, han renovado el tratamiento de la incontinencia.


Epidemiología y prevalencia

La International Continence Society define a la incontinencia urinaria como cualquier pérdida involuntaria de orina. En la literatura, la prevalencia de la incontinencia urinaria en las mujeres es variable, pero se ha informado que alcanza el 55%. Este número puede ser una subestimación, porque se calcula que la mitad de las mujeres puede dejar de informar a su médico su incontinencia urinaria. Esto puede deberse a un sentimiento de vergüenza, a  la falta de conocimiento sobre las opciones terapéuticas o a la creencia de que la incontinencia urinaria es una parte inevitable del proceso de envejecimiento.

En 2010, la Internattiona Urogynecological Association y la International Continence Society definieron conjuntamente que la incontinencia urinaria es la perdida involuntaria de orina por el esfuerzo, el ejercicio físico o, el estornudo o la tos.

Dependiendo de la edad, la prevalencia de la incontinencia de esfuerzo varía del 29% al 57%, con una media de 49%.La prevalencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo diaria es del 10% en la comunidad, sobre todo en las mujeres de mediana edad. Un tercio de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo informa que pierde orina semanalmente.

La incontinencia urinaria de urgencia se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a la urgencia. La incontinencia de urgencia es parte de un complejo de síntomas mayor, denominado síndrome de vejiga hiperactiva, definido como la urgencia urinaria que por lo general va acompañada de polaquiuria y nicturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, en ausencia de infección del tracto urinario o de otras enfermedades manifiestas.

El National Overactive Bladder Evaluatioin (NOBLE), es un estudio que se llevó a cabo mediante telefónicas a más de 5.000 adultos, con un seguimiento anidado y halló una prevalencia del síndrome de vejiga hiperactiva en el,9% de las mujeres y el 16%% de los hombres.

Las personas con el síndrome de vejiga hiperactiva seca (sin pérdidas) tienen polaquiuria y urgencia sin pérdida de orina, mientras que las personas con el síndrome de vejiga hiperactiva húmeda (con pérdidas) experimentan el síndrome de vejiga hiperactiva con incontinencia urinaria de urgencia.

La prevalencia general de la incontinencia urinaria de urgencia se estima en 7,33%. Las mujeres son más propensas a experimentar incontinencia urinaria de urgencia (síndrome de vejiga hiperactiva húmeda)  que los hombres (9,5'% vs. 2,6% respectivamente). La prevalencia de la incontinencia urinaria mixta (de esfuerzo y de urgencia) oscila entre el 14% y el 61%.


Carga socioeconómica

La carga de la incontinencia urinaria es elevada, tanto en términos humanos como financieros. La incontinencia urinaria tiene un impacto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud y favorece la depresión, las caídas y las internaciones en residencias geriátricas (el riesgo ajustado de estas internaciones por incontinencia urinaria es 2 para las mujeres y 3,2 para los hombres).

Por otra parte, los costos par a las mujeres > 65 años duplica al que generan las mujeres más jóvenes. Aunque los costos de atención incluyen la atención médica y el tratamiento, lo que más encarece la atención es el precio de los apósitos, almohadillas, pañales y ropa de cama.


Factores de riesgo

Los factores de riesgo establecidos varían según el tipo de incontinencia urinaria.

Embarazo y parto

El embarazo y el parto son factores de riesgo establecidos para la incontinencia urinaria de esfuerzo. Aunque los partos vaginal y por cesárea aumentan el riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo, el riesgo es mayor con el parto vaginal.

En un estudio de más de 15.000 mujeres, la prevalencia de incontinencia urinaria entre las nulíparas fue 10,1% versus 15% en las mujeres que tuvieron parto por cesárea y 21% en las mujeres que tuvieron un parto vaginal. Esto puede deberse a la combinación de una lesión de los músculos y tejido conectivo del piso de la pelvis, como así el daño de los nervios como resultado del embarazo y el parto.

Histerectomía

La histerectomía ha sido asociada con el desarrollo de incontinencia urinaria, particularmente la incontinencia urinaria de esfuerzo. La histerectomía puede dañar los músculos del piso pélvico y provocar la incontinencia, aunque su mecanismo es poco conocido.

La incontinencia urinaria de esfuerzo también se ha visto asociada al prolapso vaginal, incluyendo el cistocele (prolapso de la vejiga), el rectocele (prolapso del recto), el prolapso uterino y el prolapso de la bóveda vaginal post histerectomía, probablemente a partir del factor de riesgo común como es el debilitamiento de la musculatura del piso de la pelvis, que contribuye tanto al prolapso como a la incontinencia, y ambos problemas pueden estar interrelacionados debido a que comparten la misma causa.

Otros factores

La incontinencia urinaria recurrente se asocia en forma independiente a la incontinencia urinaria de urgencia y es una causa tratable de esta condición. El índice de masa corporal aumentado y la edad avanzada se asocian con ambos tipos de incontinencia.

La historia familiar es importante porque las mujeres cuyas madres o hermanas mayores son incontinentes tienen mayor probabilidad de desarrollar incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta.

En las mujeres, entre otros factores, el tabaquismo se asocia con incontinencia urinaria de urgencia, posiblemente por efectos irritativos sobre la vejiga. El tabaquismo también se asocia con tos crónica, la cual p puede favorecer la incontinencia urinaria de esfuerzo. La cafeína tiene un efecto diurético y también puede representar un papel en la incontinencia urinaria de urgencia. Según una encuesta nacional seccional de más de 4.300 mujeres, la ingesta diaria de cafeína >20 mg (más o menos la cantidad de cafeína contenida en una taza de café) se asocia con una prevalencia del 40% de cualquier tipo de incontinencia, más comúnmente la incontinencia de esfuerzo.


Evaluación

Debido a la falta de informes brindados por las pacientes y a la elevada incidencia de incontinencia y molestias urinarias, se podría argumentar que el médico de atención primaria debería tratar de detectar los síntomas de la incontinencia urinaria en todas las mujeres que acuden a su consultorio.

Sin embargo, las organizaciones profesionales como la US Preventive Services Task Force (USPSTF) de la American Urological Association (AUA) no ofrecen recomendaciones específicas para el cribado y muchas mujeres experimentan la pérdida de orina con poca frecuencia, por lo que pocas veces solicitan atención médica. De modo que la detección de la incontinencia urinaria probablemente sería muy beneficiosa para las mujeres cuya calidad de vida está afectada por la incontinencia urinaria.

Historia

La investigación de una paciente con incontinencia urinaria debe comenzar con una historia específica. Es necesario detectar y explorar síntomas como la polaquiuria, la urgencia, la hematuria, las infecciones recurrentes del tracto urinario y la nocturia. Para personalizar el tratamiento es necesario determinar si los síntomas están relacionados con el esfuerzo, la urgencia o ambos tipos de incontinencia.

La gravedad de los síntomas puede evaluarse interrogando sobre la cantidad diaria de apósitos utilizados, y su tamaño (protectores o toallas higiénicas).

Es importante preguntar acerca de la ingesta de líquidos porque en muchas mujeres los síntomas se exacerban si beben de 6-8 vasos de agua diarios, independientemente de la sed. La sensación de bulto en la vagina  puede indicar el prolapso de un órgano pélvico, el que frecuentemente se asocia con la incontinencia urinaria de esfuerzo. Aunque también puede contribuir a la incontinencia de urgencia.

Cuestionarios

Existen varias herramientas validadas para evaluar la gravedad de la incontinencia urinaria y medir específicamente la calidad de vida relacionada con la afección. El inventario de molestias urogenitales (UDI-6)  y el cuestionario sobre los componentes del malestar del piso pélvico relacionado con la orina (IIQ-7), ambos en su versión corta. Son cuestionarios muy utilizados por los especialistas y miden la gravedad de los síntomas y el impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud, respectivamente.

En EE. UU no hay cuestionarios específicos respaldados por las sociedades médicas., pero el National Institute of Health and Carre Excellence (NICE) recomienda el uso de:

• El cuestionario sobre síntomas del tracto urinario inferior femenino de Bristol.

• El cuestionario sobre la calidad de vida relacionada con la incontinencia.

• El cuestionario sobre la calidad de vida relacionada con la incontinencia de esfuerzo y de urgencia.

•El puntaje de gravedad de la incontinencia urinaria.

• El índice de calidad de vida de las mujeres en relación con la pérdida urinaria por esfuerzo, la capacidad de vaciamiento vesical, la anatomía, la protección, la inhibición, la calidad de vida, la movilidad y el estado mental.

•El índice de la gravedad de la incontinencia.

•El cuestionario King`s Health

Una revisión sistemática de los síntomas y la calidad de vida del comité de la International Consultation on Incontinence confirma n el uso de estos cuestionarios, con una recomendación de clase 1A.
 
Diario de la vejiga

Para cuantificar los síntomas urinarios y registrar el número y tipo de episodios de incontinencia urinaria puede ser útil llevar un diario de la vejiga, recomendado por la US Preventive Association y la Society of Urodinamics Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction. Un diario de la vejiga también permite registrar  los momentos de la micción y los volúmenes exactos eliminados (mediante un brocal graduado colocado en el baño).

Las guías de NICE también recomiendan el uso del diario de la vejiga para la evaluación inicial de las mujeres con incontinencia urinaria o el síndrome de vejiga hiperactiva.

Para cubrir las variaciones relacionadas con las actividades diarias se debe hacer un registro durante al menos 3 días, aunque puede ser más práctico un diario de dos días. Sin embargo, estos diarios no siempre son necesarios cuando la gravedad y el tipo de incontinencia urinaria son fácilmente reconocibles por el interrogatorio.

Examen físico

Mediante el examen de la pelvis se puede identificar el prolapso de los órganos pélvicos y también determinar la capacidad de la mujer para iniciar la contracción voluntaria de los músculos pélvicos (ejercicio de "Kegel"). Antes de iniciar el entrenamiento de los músculos de la pelvis se debe confirmar que la mujer puede contraer dichos músculos durante el examen del piso pélvico (comprobar si la paciente puede apretar sus músculos vaginales contra el dedo del examinador).

En la mayoría casos, una prueba de esfuerzo haciendo toser a la paciente con la vejiga confortablemente llena identifica la presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo. Esta prueba se hace en posición supina o en la posición de litotomía. Inicialmente, la p prueba para la pérdida por esfuerzo es positiva—definida como la pérdida involuntaria por la uretra, sincrónica con el esfuerzo o el ejercicio físico, la tos o el estornudo.

Si la prueba es negativa en posición supina se puede repetir en posición de pie. Sin embargo, esta prueba es limitada porque la prueba es negativa en el 34% de las mujeres con incontinencia de esfuerzo genuina en el momento de la evaluación.

También es importante comprobar si hay edema de las extremidades (pues si hay poliuria y nocturia la causa puede ser otra) y el estado cognitivo general que requerirá un examen neurológico. Es necesario analizar la orina para detectar hematuria, glucosa, proteínas, leucocitos y niritos, y descartar la infección como causa aguda de la incontinencia.

Cuando esté indicado se solicitará un urocultivo.

El flujo urinario  (determinado por la velocidad del flujo, comúnmente realizado por el urólogo o el uroginecólogo, es útil solamente en las mujeres con disfunción miccional. La medición del volumen residual después de la micción, utilizando la ecografía o la cateterización permite evaluar la capacidad de la paciente para vaciar la vejiga y debe ser realizada en las mujeres que presentan trastornos para el vaciado vesical o infecciones recurrentes del tracto urinario.

Cistometría

En general, los pacientes con incontinencia de esfuerzo o de urgencia no complicada no necesitan una cistometría antes de comenzar el tratamiento conservador, incluyendo el farmacológico, a menos que tengan microhematuria u otros factores complicantes, como una cirugía previa para la incontinencia o infecciones recurrentes del tracto urinario.

Un estudio multicéntrico aleatorizado de no inferioridad de 630 mujeres no mostró beneficios de la realización de estudios urodinámicos antes de la cirugía con eslinga con el solo fin de evaluar la incontinencia de esfuerzo simple. El tratamiento dio buenos resultados en el 76,9% de las pacientes del grupo sometido a estudios urodinámicos versus el 77,2% de los pacientes cuya evaluación fue realizada en el consultorio, con un margen de no inferioridad del 11%. El éxito terapéutico fue definido como la reducción del 70% del puntaje de molestia urogenital en el inventario correspondiente, con respuestas para la impresión de la mejoría como “mucho mejor” o “muchísimo mejor” a los 12 meses. Sin embargo, se excluyeron a las mujeres con antecedentes de cirugía anti incontinencia, cirugía planificada para el prolapso de órgano pélvico e incontinencia predominantemente de urgencia y enfermedad neurológica, lo cual limita la generalización de los resultados a las pacientes con necesidades más complejas.

Otro ensayo multicéntrico aleatorizado y controlado de no inferioridad de diagnóstico de cohorte en 126 mujeres con hallazgos urodinámicos discordantes con la evaluación clínica eligió al azar a mujeres para el tratamiento quirúrgico inmediato o personalizado según los resultados de la urodinamia. Se concluyó que los estudios urodinámicos deben hacerse sistemáticamente antes de la cirugía endouretral con eslinga, porque la cirugía inmediata fue no inferior al tratamiento basado en los resultados urodinámicos, siendo definida la no inferioridad como una diferencia de menos de 5 puntos en el inventario de molestia urogenital.

La urodinamia no está indicada en las mujeres con síntomas no tratados o con incontinencia de urgencia y sin evidencia de enfermedad neurológica o disfunción evacuatoria vesical.

Las guías de la AUA/SUFU no aconsejan los estudios urodinámicos para las pacientes no complicadas. Sin embargo, con frecuencia es útil en las pacientes con síntomas mixtos que podrían beneficiarse con una definición más específica de la causa de su incontinencia urinaria.

La cistometría también es útil antes de comenzar un tratamiento más invasivo o para el síndrome de hiperactividad vesical refractario a los medicamentos. Las guías de NICE aconsejan la cistometría de llenado y vaciado para las mujeres con sospecha de hiperactividad del detrusor.

La disfunción evacuatoria vesical, el prolapso anterior o en las mujeres que han sido sometidas a una cirugía anti incontinencia de urgencia (si todavía no se ha arribado a un diagnóstico) se puede considerar la realización de un video urodinámico. Muchos especialistas prefieren este último estudio como parte de la rutina urodinámica porque brinda  información anatómica importante sobre la conformación de la vejiga y el cuello vesical (con frecuencia abierto en las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo).


Manejo inicial

Inicialmente, en la mayoría de los pacientes, la incontinencia urinaria leve puede manejarse en el ámbito de la atención primaria con buenos resultados. La derivación al especialista suele indicarse cuando las medidas conservadoras no mejoran los síntomas. Los especialistas que intervienen son los urólogos y los ginecólogos con experiencia en incontinencia urinaria.

Se pueden aconsejar modificaciones del estilo de vida como la disminución de la ingesta de líquidos, cafeína y bebidas carbonatadas. Mediante los medios de comunicación y en los establecimientos médicos se puede enseñar a las mujeres la necesidad y conveniente de beber 8 vasos de agua diarios. Muchas mujeres no comprenden que la recomendación de 6-8 vasos de agua diarios (240 ml cada uno) incluye el agua incorporada a los alimentos, la cual contribuye sustancialmente al total del líquido ingerido. Por lo tanto, la reeducación es muy apropiada para las mujeres con síntomas del síndrome de vejiga hiperactiva que ingieren líquidos en exceso, a menos que esté indicada por otras causas.

Otros cambios de conducta son la micción programada, para reducir la frecuencia miccional a intervalos de 2-3 horas. Las mujeres que no pueden esperar para orinar a que pase ese lapso (tal como 1 hora) entonces deben ir aumentando el intervalo a razón de 15-30 minutos por semana, hasta alcanzar el intervalo recomendado.

La constipación requiere tratamiento porque contribuye a la incontinencia urinaria y la disfunción vesical. En las mujeres con un índice de masa corporal >25 con síntomas de reciente aparición o empeoramiento de los ya existentes es aconsejable el adelgazamiento, ya que la pérdida de peso ayuda mucho a disminuir los síntomas de la incontinencia urinaria.

Al cabo de 12 meses, un estudio aleatorizado de pérdida de peso versus ninguna intervención en mujeres obesas con ≥10 episodios de incontinencia urinaria semanales comprobó una reducción del 65% de la incontinencia urinaria de esfuerzo en el grupo de adelgazamiento comparado con el grupo control.

Entrenamiento del piso pélvico

El entrenamiento del piso pélvico consiste en el fortalecimiento de los músculos del piso de la pelvis (para reducir la incontinencia urinaria de esfuerzo) y su contracción en forma aislada para inhibir la contracción del detrusor y la incontinencia urinaria de urgencia. Conocidos como ejercicios de Kegel, los mismos deben ser realizados varias veces al día y para que su beneficio sea sostenido, deben hacerse  regularmente a lo largo del tiempo.

Una revisión sistemática de estudios de incontinencia de esfuerzo, urgencia y mixta halló que el entrenamiento de los músculos del piso pélvico es más efectivo que el placebo o ningún tratamiento y debe ser incluido como tratamiento de primera línea para la incontinencia urinaria.

Las guías AUA/SUFU recomiendan el entrenamiento del piso de la pelvis como tratamiento de primera línea para la incontinencia urinaria. Para las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta, la guía NICE también recomienda como tratamiento de primera línea a dicho entrenamiento pero en un primer período de 3 meses, realizando 8 contracciones 3 veces por día. En un estudio de 22 mujeres con incontinencia de esfuerzo pura, el 32% curó al cabo de los 3 meses.

Cuando están hechos apropiadamente, estos ejercicios pueden ser más efectivos que el tratamiento farmacológico. Un estudio aleatorizado y controlado de 197 mujeres con incontinencia urinaria que fueron elegidas al azar para integrar el grupo de entrenamiento muscular o placebo comprobó que en el primer grupo hubo una reducción de los episodios de incontinencia del 80,7% versus el 68,5% en el grupo con tratamiento farmacológico y 39,5% en el grupo placebo.

Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria de urgencia y el síndrome de vejiga hiperactiva

Agentes anticolinérgicos

Los agentes anticolinérgicos son el pilar terapéutico para la incontinencia urinaria de urgencia y el síndrome de vejiga hiperactiva que no responde a los cambios conductuales y al entrenamiento de los músculos del piso pélvico. En la actualidad hay varios agentes disponibles: oxibutinina, tolterodina, fesoterodina, trospium, solliferacina y dariferacina.

En el Reino Unido también está disponible la propiverina. Todos son seguros y efectivos en para el tratamiento del síndrome de vejiga hiperactiva. La mayor diferencia entre ellos está dada por los efectos adversos y no por su eficacia.

Una revisión sistemática halló que las pacientes que tomaron tolteradina fueron las que menos abandonaron el estudio comparadas con las pacientes que recibieron oxibutinina debido a los efectos secundarios de esta última, como la sequedad bucal  Sin embargo, en el caso de la xoibutinina, el abandono es menor cuando se utiliza la preparación de acción extendida.

Los efectos adversos son: constipación, trastornos cognitivos, sedación y visión borrosa.

Están contraindicados en las pacientes con glaucoma de ángulo cerrado porque pueden aumentar la presión intraocular. Se desconoce la incidencia de glaucoma de ángulo cerrado en los pacientes tratados con estos fármacos. Aunque los mismos pueden ser usados en pacientes con glaucoma de ángulo abierto y glaucoma de ángulo estrecho tratados con iridectomía con láser, el médico debe estar atento a la aparición de un ataque, por la presencia de dolor ocular y pérdida de la visión.

Las guías antes mencionadas recomiendan precaución en las pacientes con glaucoma de ángulo estrecho porque estos fármacos pueden producir trastornos cognitivos. Específicamente, la guía NICE establece que la oxibutinina de liberación inmediata está contraindicada en las mujeres ancianas frágiles (mujeres con varias comorbilidades, deterioro funcional en las actividades de la vida diaria, o mucho deterioro cognitivo). Las alteraciones tienen más posibilidad de presentarse con el uso de aminas terciarias como la oxibutinina. Las alteraciones ocurren en menor medida con el trospium, un compuesto de amonio cuaternario, porque tiene menor posibilidad de atravesar la barrera hematoencefálica y ocasionar efectos colaterales del sistema nervioso central.

Muchas mujeres no toleran los anticolinérgicos, y al año, el 30 al 91% de ellas han abandonado el tratamiento. Es conveniente comenzar la terapia con la dosis más baja mientras que para los pacientes que no toleran la vía oral existen parches y gel para ser aplicados por vía transdérmica.

Aunque se requieren más investigaciones con agentes de amonio cuaternario, un estudio aleatorizado y controlado de 327 pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva tratadas con trospium o placebo comprobó la aparición de somnolencia, aunque el fármaco es casi indetectable en el líquido cefalorraquídeo.

Elección del agente

Un metaanálisis de más de 20 frormulaciones de agentes anticolinérgicos en más de 38.000 pacientes comparó la eficacia y los efectos adversos y halló que 40 mg de trospium, 100 mg diarios de gel de oxibutinina y 4  mg de fesoterodina por día tuvieron la misma eficacia mientras que las dosis más elevadas de oxibutinina y propiverina oral pero tuvieron al menos un perfil favorable en cuanto a la eficacia versus los efectos adversos graves. La revisión concluyó que las diferencias entre los distintos anticolinérgicos requiere un abordaje personalizado de la paciente para adaptar el mejor tratamiento.

La guía NICE recomienda a los médicos que alerten a las pacientes acerca de que el beneficio total de estos fármacos aparece recién después de 4 semanas de tratamiento.

 

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