Su manejo en pacientes adultos | 13 OCT 14

¿Qué es la espasticidad?

Ha sido definida como "la alteración del control sensitivomotor resultante de la lesión de una neurona motora superior que se presenta como la activación involuntaria intermitente o sostenida de los músculos.
Autor/a: Krishnan Padmakumari Sivaraman Nair, Jonathan Marsden Fuente: BMJ 2014;349:g4737 The management of spasticity in adults
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

Esta revisión describe la  evaluación y el tratamiento de la espasticidad en adultos.

La espasticidad es un trastorno común que afecta a las personas con enfermedades neurológicas prolongadas como el ictus, la esclerosis múltiple y las lesiones traumáticas cerebrales y de la médula espinal. Una revisión sistemática de 24 estudios sobre la epidemiología de la espasticidad de las piernas reportó una prevalencia del 28 al 38% en los pacientes con accidente cerebrovascular; 41-66% en los enfermos de esclerosis múltiple y 13% en los que han sufrido una lesión cerebral traumática.
 
La espasticidad varía desde un signo neurológico sutil hasta un aumento marcado del tono muscular, causando la inmovilidad de las articulaciones. El trastorno se asocia con varias complicaciones: caídas, dolor, úlceras por presión, infecciones y contracturas, aunque no está claro si estas complicaciones son causadas por la espasticidad o si coexisten en forma independiente.

La espasticidad aumenta las necesidades de atención del paciente y la utilización de los recursos sanitarios  mientras que los cuidadores de los pacientes con espasticidad están más propensos a experimentar ansiedad y depresión.

Algunos pacientes pueden hacer uso de su espasticidad para sentarse, estar de pie, caminar o trasladarse de un sitio a otro. El manejo de la espasticidad requiere un enfoque equilibrado,  sopesando los beneficios del tratamiento frente a la utilidad de la espasticidad. Las intervenciones terapéuticas actuales carecen de una base práctica sólida, y las guías a menudo dependen de las recomendaciones de los especialistas.


¿Qué es la espasticidad?

La espasticidad ha sido definida como "la alteración del control sensitivomotor resultante de la lesión de una neurona motora superior (NMS), que se presenta como la activación involuntaria intermitente o sostenida de los músculos."

El síndrome de la NMS puede estar asociado a otros signos clínicos: los aspectos positivos incluyen la hiperreflexia tendinosa, la libración de los reflejos y el reflejo plantar en flexión; las características negativas incluyen la debilidad motora, la lentitud de  los movimientos, la pérdida de la de la destreza y del control motor selectivo.

Las lesiones que afectan la corteza motora frontal y sus conexiones provocan el aumento la excitabilidad de las neuronas medulares motoras, y un umbral más bajo para la respuesta a estímulos como el estiramiento. La hiperactividad de las neuronas motoras espinales da como resultado la espasticidad.

En la espasticidad, el tono muscular elevado afecta de manera característica los grupos musculares antigravitación

¿Cuáles son las características clínicas de la espasticidad?

En la espasticidad, el tono muscular elevado afecta de manera característica los grupos musculares antigravitación. En los brazos, el tono está generalmente elevado en los aductores de los hombros; los flexores de los codos, las muñecas y los dedos; y los pronadores del antebrazo. La flexión excesiva de los dedos y la aducción de los pulgares da como resultado la característica deformidad del “puño cerrado con "el pulgar en palma".

En las piernas, la hipertonía debida a la espasticidad es particularmente prominente en los aductores de las caderas, los flexores de las rodillas y los flexores plantares e inversores del tobillo. Otra característica de la espasticidad es la hiperextensión del dedo gordo del pie como resultado de la hipertonía persistente del extensor largo del dedo gordo, y los pacientes pueden reportar dificultades para el uso del calzado.

La hipertonía muscular asociada a la espasticidad varía con la velocidad del movimiento─ es decir, más rápido es el estiramiento, mayor es la resistencia. La resistencia se siente como un agarrotamiento después de unos pocos grados de movimiento. Esta espasticidad luego se acumula a medida que el movimiento continúa y la espasticidad  reaparece súbitamente. Este "fenómeno en navaja" es evidente durante la primera etapa de la espasticidad. Otras características clínicas de la espasticidad son el clonus, los espasmos, la distonía espástica, acompañada de contracciones espasmódicas.

Espasticidad del brazo mostrando la excesiva flexión del codo, muñeca y dedos.


Características clínicas de la espasticidad

Clonus: Contracciones rítmicas involuntarias provocadas por el estiramiento; estos pueden interferir con la marcha, los traslados, sentarse y la atención personal.

Espasmos: Movimientos involuntarios repentinos que a menudo implican múltiples grupos de músculos y articulaciones en respuesta a estímulos somáticos o viscerales.

Distonía espástica: Es una hipertonía muscular sin factores desencadenantes debido a la incapacidad de las unidades motoras para detener el estímulo después de una actividad voluntaria o refleja; provoca posturas y contracturas características de las extremidades.

Contractura espástica: La activación inapropiada de los músculos antagonistas durante la actividad voluntaria debido a la falta de inhibición recíproca causa una pérdida de la destreza y lentitud en movimientos.

¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la espasticidad?

A diferencia de la espasticidad, las contracturas NO muestran alteraciones dinámicas como el fenómeno en navaja, el agarrotamiento y la variación de tono con la velocidad del movimiento y la posición de la extremidad.

El diagnóstico diferencial de la espasticidad incluye las contracturas, la rigidez y la catatonia. La contractura es un acortamiento y reducción de la elasticidad de los músculos, tendones, ligamentos, cápsulas articulares y piel, lo cual se acompaña del aumento en la resistencia al estiramiento. pasivo.

Después de la inmovilización, los sarcómeros se acortan y los tejidos muscular y elástico son reemplazados por tejido conectivo y grasa. Sin control, este proceso puede resultar en la pérdida permanente del movimiento articular.

A diferencia de la espasticidad, las contracturas no muestran alteraciones dinámicas como el fenómeno en navaja, el agarrotamiento y la variación de tono con la velocidad del movimiento y, la posición de la extremidad.

A veces, para distinguir la espasticidad de las contracturas es necesario hacer del estiramiento bajo sedación. La rigidez se asocia con trastornos de los ganglios basales.A diferencia de la espasticidad, la hipertonía de la rigidez no es selectiva y afecta por igual a todos los músculos que actúan sobre una articulación. La resistencia a los movimientos pasivos debido a la rigidez se siente en toda la extensión del movimiento y no cambia con la velocidad con que se produce. En la enfermedad de Parkinson, la rigidez se asocia con temblores representados por el signo de la "rueda dentada” que aparece con el movimiento pasivo.

La catatonía es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por una postura anormal, paratonía, y “flexibilidad cerosa".

La paratonía es un aumento del tono muscular proporcional a la fuerza aplicada.

En la flexibilidad cerosa, los pacientes mantienen sus extremidades en las posiciones en las que son colocadas por terceros, durante un largo tiempo. Cuando la extremidad se mueve de forma pasiva, los músculos se endurecen en proporción a la fuerza aplicada, como si el paciente estuviese oponiéndose activamente al movimiento.

La catatonia es causada por varias enfermedades psiquiátricas y neurológicas. La presencia de signos como excitación, impulsividad, agresividad, respuesta automática, estupor, mutismo, mirada fija, muecas, movimientos estereotipados, ecolalia, ecopraxia, y reflejo plantar de retirada.


¿Cómo se evalúa la espasticidad?

Los médicos se encuentran con pacientes con espasticidad, ya sea como primer síntoma de una enfermedad neurológica o por el empeoramiento de la espasticidad ya existente debido a una enfermedad neurológica prolongada ya conocida.

Abordaje de los adultos que presentan espasticidad de reciente comienzo

La espasticidad puede ser la manifestación inicial de varias enfermedades neurológicas. La evaluación incluye la historia de la aparición y progresión de los síntomas como debilidad, sensibilidad anormal, dolor, y disfunción de la vejiga, el intestino, y sexual. Es útil recoger datos sobre la historia familiar, la historia de viajes de ultramar, las preferencias alimentarias y el compromiso inmunológico. Estos pacientes requieren un examen del tono muscular, la potencia motora y los reflejos y, la evaluación cuidadosa dl nivel sensorial.

Abordaje de los adultos que presentan empeoramiento de la espasticidad

La espasticidad es una característica común de varias enfermedades neurológicas prolongadas como la apoplejía, las lesiones cerebrales y medulares traumáticas y la esclerosis múltiple. En la práctica general, el motivo de consulta más común en presencia de espasticidad es una enfermedad neurológica prolongada, en comparación con la espasticidad de reciente aparición. Cuando la espasticidad empeora, estos pacientes pueden experimentar diversos síntomas como dolor, rigidez, movimientos involuntarios, deterioro de la motilidad, aumento de las necesidades de atención y disfunción sexual.

El empeoramiento de la espasticidad puede deberse a:

•    Desencadenantes─la espasticidad puede agravarse por estímulos viscerales o somáticos por debajo del nivel de la lesión.

•    Progresión de la espasticidad─el empeoramiento de la espasticidad  también podría ser un signo de la progresión de la enfermedad neurológica primaria, como en las formas progresivas de la esclerosis múltiple. En las personas con lesión medular, el empeoramiento de la espasticidad puede indicar el desarrollo de una siringomielia post traumática.

•    Enfermedad nueva─el empeoramiento de la espasticidad podría indicar la aparición de una enfermedad nueva.

. El primer paso en la evaluación de los pacientes con empeoramiento de la espasticidad es buscar disparadores. La educación de los pacientes y cuidadores para reconocer estos factores desencadenantes es una  parte importante del tratamiento. Si no se identifican factores desencadenantes subyacentes o si la espasticidad sigue empeorando, se debe excluir la aparición de una enfermedad. Nueva.

Disparadores del empeoramiento de la espasticidad

• Piel─úlceras, uñas encarnadas, forúnculos, infecciones. 
• Vísceras─estreñimiento, infecciones del tracto urinario, cálculos del tracto urinario, dismenorrea.
• Dispositivos─órtesis inadecuada para sentarse, otras órtesis, fallo de la bomba de baclofeno intratecal.
Fármacos─suspensión rápida de los medicamentos antiespásticos.
• Otros─ infecciones, heridas, trombosis venosa profunda, estrés.

¿Cuándo se debe derivar el paciente al espasticidad?

El paciente puede necesitar la derivación a los servicios de neurología si tienen una espasticidad de reciente comienzo o una espasticidad que empeora rápidamente sin identificación de un desencadenante o, si aparecen nuevos signos neurológicos.

Si el paciente no tolera o no responde a las dosis adecuadas de medicamentos antiespásticos orales, se debe tener en cuenta la derivación a un especialista en rehabilitación; la espasticidad afecta la postura, la movilidad, y la atención; o se asocia con dolor y considerable malestar.

¿Cuál es el impacto de la espasticidad?

El impacto de la espasticidad se extiende más allá de los efectos físicos y tiene consecuencias psicológicas y sociales. La mala postura provoca posturas alteradas que favorecen las úlceras por presión. La espasticidad severa hace que las tareas de higiene (lavado de manos, axilas, codos y zona genital) sean particularmente difíciles. La espasticidad puede también interferir con  la función intestinal y vesical, la atención del paciente, y las relaciones sexuales.

La espasticidad puede ser potencialmente útil para algunos pacientes; la rigidez de los músculos debilitados ayuda para a sentarse, trasladarse de lugar o ponerse de pie y caminar. La espasticidad de los músculos flexores largos de los dedos permite sostener implementos como los cubiertos o un cepillo de dientes. Antes de iniciar el tratamiento, una evaluación individualizada permitirá determinar si el paciente está usando la espasticidad como una estrategia para compensar la debilidad.  Las personas con espasticidad también tienen síntomas neurológicos adicionales como debilidad, escasa reacción postural y pérdida de la sensibilidad. Se debe evaluar en qué medida estos síntomas contribuyen a la pérdida de la función.
 
¿Cuál es el objetivo del manejo de la espasticidad?

El objetivo del manejo de la espasticidad es reducir su impacto en los pacientes y evitar las complicaciones secundarias, lo que requiere un equipo multidisciplinario con médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, ortopedistas, enfermeras e ingenieros en sillas de ruedas. El primer paso es ponerse de acuerdo con los pacientes y los cuidadores sobre los objetivos del tratamiento. Las intervenciones también deben ser adaptadas de acuerdo a la actividad del paciente, las necesidades de su atención y el acceso a la fisioterapia.

Es importante establecer la diferencia entre la espasticidad y las contracturas, ya que permite elegir el tratamiento. En términos generales, los efectos de las intervenciones farmacológicas pueden orientar hacia la espasticidad ya que las mismas no influyen mayormente en las contracturas. Para el manejo de todos los pacientes con espasticidad, la guía para la esclerosis múltiple del National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda la fisioterapia y tratamiento farmacológico para dolos los pacientes con espasticidad causante de dolor, malestar, pérdida de la independencia y limitación de las actividades. 

Objetivos del tratamiento de la espasticidad

• Alivio del dolor y el malestar
• Correcciones posturales
•Ayudas para sentarse, pararse y caminar
• Reducción de la carga de la atención
• Mejora de la higiene en zonas como la palma de la mano, las axilas y la ingle
• Mejoramiento de la imagen corporal y la autoestima
•Prevención de las complicaciones como úlceras por presión

¿Cuáles son las intervenciones no farmacológicas para la espasticidad?

Estiramiento y entablillado

 
A menudo, el estiramiento manual es parte de un programa de manejo domiciliario y durante mucho tiempo ha sido uno de los pilares del tratamiento de la espasticidad. Sin embargo, en la espasticidad y las contracturas, el efecto del estiramiento sigue aplicándose sin contar con evidencias válidas.

Un metaanálisis de 4 ensayos con 161 participantes no halló ningún efecto significativo del estiramiento sobre el entablillado. El entablillado tiene la ventaja de hacer un estiramiento durante un lapso más prolongado que el estiramiento manual.

Un estudio con diseño de antes y después de 10 pacientes y un ensayo controlado de 15 pacientes mostraron que el entablillado redujo la espasticidad de los dedos y las muñecas medida mediante la escala de Ashworth modificada. Esta es una escala ordinal y mide la resistencia de la extremidad a los movimientos pasivos. La desventaja es que a menudo la férula sostiene la articulación en una posición fija en lugar de aplicar una fuerza de torsión constante.

Otra forma de aplicar un estiramiento durante períodos más largos es el uso de prendas de lycra  (órtesis fabricadas con diseños dinámicos), de modo que la articulación no queda rígidamente fija. Las fajas personalizadas reforzadas pueden contener un tramo apropiadamente, aunque necesitan ser ajustadas para que el ajuste apropiado se mantenga durante todo el día.

Un ensayo cruzado de etiqueta abierta de 16 pacientes y una serie de casos de 6 pacientes con accidente cerebrovascular crónico indica que estas prendas aumentan la extensión del movimientos en la muñeca y los dedos. Sin embargo, un ensayo de etiqueta abierta de 13 pacientes no mostró beneficios significativos con esta intervención postural.

Manejo postural y estación de pie

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El manejo postural implica la alineación de la postura para prevenir o reducir la contractura y la espasticidad en las personas con síntomas graves. El manejo incluye sistemas para mantener la alineación en la estación sedente, de pie y en la cama. Los bastidores de pie, que proporcionan el apoyo necesario para el tobillo, la rodilla o la cadera, permiten que las personas permanezcan de pie durante períodos prolongados.

Un estudio cruzado de 6 pacientes con esclerosis múltiple mostró un aumento en la extensión del movimiento del tobillo después del uso de un bastidor de pie durante 30 minutos al día durante 3 semanas. Otro pequeño ensayo en 8 pacientes con lesión de la médula espinal mostró una reducción de la espasticidad del pie, medida mediante la escala de Ashworth modificada.

Ejercicios

Los ejercicios de fortalecimiento mejoran el control de la función motora y, contrariamente a las creencias convencionales, no empeoran la espasticidad. Un metaanálisis de 15 ensayos controlados aleatorizados mostró que los ejercicios de fortalecimiento mejoraron la fuerza y la actividad después de un accidente cerebrovascular y no empeoraron la espasticidad. La evidencia del efecto sobre la espasticidad se basó en 3 estudios de 61 participantes.

 

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