Mortalidad y nefropatía terminal | 18 AGO 14

Bajar la presión arterial, ¿hay un límite?

El tratamiento de la hipertensión disminuye la morbimortalidad, pero aún no está definido cuál es la presión óptima que se debe alcanzar. La PAS superior o inferior a 130 - 139 mm Hg y la PAD superior o inferior a 60 - 79 mm Hg se asocian con peor evolución en pacientes hipertensos que reciben tratamiento.
Autor/a: Sim JJ, Shi J, Kovesdy CP et al Fuente: Journal of the American College of Cardiology vol. 6 4, no. 6, 2 0 1 4 Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End-Stage Renal Disease Among a Large, Diverse Hypertension Population
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

A medida que el tratamiento y la normalización de la hipertensión arterial (HTA) continúan mejorando, los debates se centraron sobre la presión más apropiada en pacientes hipertensos tratados, específicamente en relación con el grado de intensidad con que se debe tratar su presión arterial (PA).

Se supone que hay una relación lineal entre la PA y el riesgo vascular y de mortalidad. Las PA más bajas en todos los grupos etarios se asociaron con los mayores beneficios de morbilidad y supervivencia. Estas observaciones llevaron a la conclusión de que el descenso de la PA a lo largo de ese eje lineal generará la disminución proporcional del riesgo.

La percepción es similar para el riesgo de insuficiencia renal. Se demostraron reducciones del riesgo significativas en estudios intervencionistas que lograron el descenso de la PA en pacientes con HTA grave. Sin embargo, no se han mostrado beneficios con el descenso tensional intensivo que, incluso, puede ser contraproducente. En poblaciones de alto riesgo, como aquéllas con diabetes mellitus (DM) y nefropatía crónica, las intervenciones para disminuir la PA por debajo de los niveles deseados habituales no demostraron mejoras en los resultados.

En realidad, el descenso intensivo se asoció con peores resultados, lo que sugiere una curva en forma de J. Esta curva no lineal es similar a la observada en otros factores de riesgo cardiovascular. De manera que para la población general con HTA, la relación entre el tratamiento de la HTA y la evolución del paciente no está bien definida.

Los autores estudiaron una población que recibía tratamiento médico para la HTA a fin de evaluar la PA lograda y el riesgo ulterior de mortalidad y de nefropatía terminal (NPT).


Métodos

Se efectuó un estudio de cohortes retrospectivo en pacientes del sistema de salud Kaiser Permanente Southern California, (KPSC) entre enero de 2006 y diciembre de 2010. Este sistema se compone de 14 centros médicos y más de 200 consultorios médicos. La población que se atiende es de gran diversidad étnica y socioeconómica.
Se estudió a pacientes hipertensos tratados mayores de 18 años.

Tratamiento de la HTA en Kaiser Permanente. Desde 2005, KPSC dispone de un algoritmo simplificado para el tratamiento de la HTA. La mayoría de los médicos de la institución siguen este algoritmo. Durante el período del estudio, las tasas de descenso de la HTA en la población del KPSC fueron del 65% al 80%.

Criterios de valoración. El criterio principal de valoración fue una combinación de mortalidad o NPT.
Los criterios secundarios fueron la NPT y la mortalidad por separado como riesgos que compiten y, en los análisis estratificados de aquéllos con diabetes o sin ella, la edad < 70 o ≥ 70 años y las puntuaciones CCI (Índice de comorbilidades de Charlson).

Se emplearon los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para evaluar los riesgos (índices de riesgo) para mortalidad y NPT entre diferentes clases de PA con estratificación para diabetes mellitus y ancianidad o sin ella.

Los valores de 130 - 139 y 80 - 89 mm Hg se emplearon como referencia para la PA sistólica (PAS) y la PA diastólica (PAD), respectivamente.


Resultados

Se estudiaron 398.419 pacientes hipertensos que recibían tratamiento. La PA media fue 131/73 mm Hg con desvíos estándar para la PAS (11 mm Hg) y la PAD (8 mm Hg), respectivamente.

En los pacientes que murieron, la PAS media disminuyó 7 mm Hg durante los 60 días previos a la muerte (124 vs. 131 mm Hg [p < 0,01]). Las diferencias en la PAD no fueron tan pronunciadas, con  disminución de 3 mm Hg (70 mm Hg antes y 67 mm Hg dentro de los 60 días de la mortalidad [p < 0,01]).

Se consideró que el 83% de la población con HTA había normalizado su PA (< 140 mm Hg) durante el período de observación. Se dispuso de información sobre el índice de masa corporal (IMC) en el 99% de la cohorte del estudio y se consideró obeso al 43% de los participantes.

La frecuencia de enfermedades concomitantes (comorbilidades) fue la siguiente: DM 30%; cardiopatía isquémica 19% y enfermedad cerebrovascular 8%. La media de la creatininemia y de la filtración glomerular estimada (FGe) fue 1,0 mg/dl and 74 ml/min/1,73 m2, respectivamente. En total, el 24% de la población tuvo una FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2.

Los medicamentos administrados fueron en general los de las recomendaciones del KPSC: diuréticos (80%), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (70%), beta-bloqueantes (44%) y bloqueantes de los canales de calcio (37%).

Los grupos con PAS más baja y más alta tuvieron las mayores tasas de mortalidad

Tasas de mortalidad o NPT. Un total de 28919 personas (el 7,3%) en la cohorte alcanzaron el criterio de valoración compuesto de mortalidad o NPT. La media y la mediana de seguimiento fueron de 4,0 y 4,5 años, respectivamente.

Los grupos con PAS más baja y más alta tuvieron las mayores tasas de mortalidad/NPT (22,9% y 15,7%).

Si se toman los criterios de valoración por separado, se produjo mortalidad en 25182 (6,3%) y NPT en 4957 pacientes (1,2%). Las tasas de mortalidad también fueron mayores en los grupos de PAS más baja y más alta. Las tasas de NPT parecieron aumentar con las PAS más altas (6,9% de los pacientes ≥ 170 mm Hg). En cambio, no pareció haber un aumento desproporcionado de la NPT en los grupos con la PAS más baja (3,4% de los pacientes < 110 mm Hg).

Análisis estratificados. Los índices de riesgo (IR) para mortalidad/NPT en pacientes con DM, en relación con pacientes no diabéticos se desplazaron a las PA más bajas y tuvieron mejor evolución. Las PA más bajas en pacientes con DM fueron 131 y 69 mm Hg para la PAS y la PAD, respectivamente, mientras que en los pacientes no diabéticos fueron de 142 y 73 mm Hg.

Cuando se evaluó sólo la mortalidad, los pacientes no diabéticos tuvieron mayor supervivencia en los extremos superiores de PA que la subpoblación diabética. Para los análisis de la NPT sola, las personas con DM, en relación con los pacientes no diabéticos, tuvieron mejor evolución en los extremos inferiores de PA. Sin embargo, las personas con DM evolucionaron peor con la PA más alta que aquéllos sin DM.

Edad. Las PA más bajas estimadas para mortalidad/ NPT en personas  ≥ 70 años fueron 140 y 70 mm Hg para la PAS y la PAD, respectivamente, mientras que en pacientes más jóvenes las PA más bajas fueron 133 y 76 mm Hg. Para el riesgo de NPT sola, el grupo < 70 años evolucionó mejor con valores más bajos de PA en relación con aquéllos de ≥ 70 años, pero fueron más susceptibles con la PA más alta.

Enfermedad cardiovascular previa. Las interacciones entre cardiopatía isquémica y PA fueron significativas para la mortalidad (p < 0,001) y la combinación de mortalidad/ NPT (p < 0,001). Las interacciones entre enfermedad cerebrovascular y PA fueron significativas sólo para mortalidad/ NPT ESRD (p = 0,02). Se efectuaron IR para los criterios de valoración mortalidad/ NPT en aquéllos con cardiopatía isquémica previa y sin ella y también en aquéllos con enfermedad cerebrovascular y sin ella. En relación con los pacientes sin enfermedad cardiovascular y PAS 130 - 139 mm Hg, los IR para mortalidad/ NPT fueron:

 

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