La conferencia rindió un homenaje a los fallecidos en el atentado al avión malayo en Ucrania.
¿Cuál es el progreso en la búsqueda de una cura del VIH?
La búsqueda de una cura para la infección por VIH constituye uno de los principales temas que ocupan la XX Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2
014). En ella se ha debatido tanto sobre las diversas estrategias de tratamiento como sobre las opciones de investigación en el futuro.
Sin embargo, parece cada vez más claro que el inicio muy precoz de la terapia antiretroviral no permite alcanzar la cura de la infección.
A los investigadores se les ha puesto al día sobre los últimos detalles del caso de la denominada ‘niña de Mississippi’. Recientemente se descubrió que la niña tenía VIH capaz de replicarse después de haber mantenido una carga viral indetectable durante dos años sin necesidad de tomar terapia.
Sin embargo, los investigadores subrayan que se han extraído muchas lecciones valiosas de dicho caso, en especial la constatación de que se necesitan mejores pruebas para detectar la presencia del virus en el organismo, así como nuevas estrategias para eliminar los reservorios persistentes de células infectadas por el VIH.
También se informaron de los resultados del uso de un fármaco anticancerígeno como parte de una estrategia de tratamiento tipo “golpear y matar” (consistente en la estimulación de las células latentes infectadas, que posteriormente se eliminan con terapia antirretroviral).
Un equipo de médicos de Dinamarca describió los resultados del tratamiento de seis personas (que habían tomado terapia antiretroviral durante mucho tiempo) con el fármaco romidepsina, empleado en quimioterapia. Este medicamento estimula las células durmientes incluyendo las infectadas por VIH, para que salgan de su estado de letargo.
La estrategia parece haber tenido un éxito parcial, aunque el equipo de investigadores no cree que el tratamiento tuviera un impacto significativo sobre el tamaño del reservorio viral. Sin embargo, el Profesor Steven Deeks afirmó que el estudio demostró que era posible localizar los reservorios ocultos y hacerlos activos de nuevo. Según sus declaraciones en una conferencia de prensa: “Se trata del avance más importante de este encuentro y tendrá un gran impacto en el futuro”.
No obstante, parece que ni el inicio muy temprano del tratamiento antirretroviral ni la estimulación de las células durmientes permiten alcanzar una ‘cura funcional’, es decir el control del VIH sin necesidad de tomar terapia antirretroviral.
En la conferencia también se informó de otras dos estrategias de curación. Un equipo de investigación australiano introdujo genes artificiales en células humanas para que generaran inhibidores de la entrada antivirales. Como consecuencia, las células fueron menos propensas a infectarse por el VIH. Otro equipo de investigación australiano introdujo fragmentos de genes artificiales para mantener las células con infección latente en un estado protegido que resistió una fuerte estimulación inmunitaria. Este enfoque podría ayudar a mantener el reservorio viral bajo control sin necesidad de tomar fármacos antirretrovirales.
¿Hacia dónde vamos ahora?
Un experto ha predicho que la investigación de la cura se centrará en el desarrollo de vacunas terapéuticas o terapias de base inmunitaria.
Tratamiento de la hepatitis C en personas coinfectadas por VIH
Jean-Michel Molina, en la presentación de los resultados del ensayo PHOTON-2.
Sofosbuvir/ribavirina
Un tratamiento combinado oral frente al virus de la hepatitis C (VHC) compuesto por sofosbuvir (Sovaldi) y ribavirina alcanzó una tasa de curación del 84-89% en personas coinfectadas por VIH. El tratamiento se prolongó durante 24 semanas. Un equipo de investigadores del estudio PHOTON-2 informó de las tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) doce semanas después de completar la terapia.
El estudio contó con la participación de 247 personas con VIH y tenían una infección crónica por VHC (genotipos 1 [41%], 2 [9%], 3 [39%], 4 [11%]). La mayor parte de los participantes (80%) nunca habían tomado terapia contra el VHC con anterioridad y el 20% sufría cirrosis hepática.
El tratamiento consistió en la toma de 400mg, una vez al día, de sofosbuvir (un inhibidor de la polimerasa del VHC) junto con una dosis de ribavirina ajustada al peso corporal. Casi todos los participantes fueron tratados durante 24 semanas.
Las tasas de RVS doce semanas después de terminar el tratamiento oscilaron entre el 89% (genotipo 3) y el 84% (genotipo 4). La tasa general de RVS entre los participantes con genotipo 1 fue del 85%.
La combinación resultó segura y bien tolerada. Los efectos secundarios más habituales fueron fatiga, insomnio, dolor de cabeza, náuseas y diarrea.
Los resultados del estudio PHOTON-1 se hicieron públicos de forma separada. En dicho ensayo participaron también personas con VIH coinfectadas por hepatitis C crónica. Más de la mitad de los participantes tenían el genotipo 1 del VHC. La tasa general de RVS doce semanas después de completar la terapia fue del 76%.
Las tasas de respuesta observadas en estos estudios resultan impresionantes cuando se comparan con las registradas con interferón pegilado y ribavirina. Sin embargo, otras combinaciones orales han alcanzado tasas de curación del 90-100% en personas coinfectadas. Una posible ventaja de la combinación de sofosbuvir con ribavirina es que este último fármaco es genérico, lo que reduce los costes de tratamiento.
3D para el genotipo 1
Un tratamiento combinado oral frente al virus de la hepatitis C (VHC) alcanzó una tasa de curación del 94% en personas coinfectadas por VIH y VHC de genotipo 1.
El estudio TURQUOISE-I evaluó la seguridad y eficacia de la combinación 3D del laboratorio Abbvie (compuesta por el inhibidor de la proteasa del VHC ABT-450 potenciado por una dosis de 100mg de ritonavir y el inhibidor del complejo de replicación NS5A ombitasvir [anteriormente ABT-267]) en una formulación a dosis fijas de una toma diaria administrada con el inhibidor de la polimerasa del VHC no análogo del nucleósido dasabuvir (ABT-333), de dos tomas diarias, y 1.000-1.200mg al día de ribavirina, en función del peso.
La mayor parte de los participantes en el estudio tenían el genotipo 1a del VHC, más difícil de tratar, y el 67% era la primera vez que tomaba una terapia contra la hepatitis C.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir el tratamiento durante 12 o 24 semanas.
La tasa de RVS doce semanas después de completar la terapia fue del 94% en el brazo que recibió tratamiento durante doce semanas. Los resultados preliminares de los participantes que completaron las 24 semanas de terapia evidenciaron que el 95% presentaba una respuesta virológica sostenida a la semana doce.
Ninguna de las personas participantes experimentó efectos secundarios de gravedad ni tuvo que interrumpir el tratamiento de forma prematura por culpa de acontecimientos adversos. Los efectos secundarios más habituales fueron de leves a moderados y consistieron en fatiga, náuseas y dolor de cabeza.
Circuncisión
La circuncisión médica reduce el riesgo de adquirir el VIH en hombres. Los países del África subsahariana donde la circuncisión es una práctica menos frecuente están promoviendo esta intervención entre hombres y adolescentes como medida para reducir el riesgo de infección por VIH. Hasta la fecha, sólo dos países (Kenia y Etiopía) han alcanzado más del 50% de su objetivo de hombres circuncidados y sólo otros tres (Sudáfrica, Tanzania y Suazilandia) han alcanzado una tasa de circuncisión del 20-26%.
Los hombres de mayor edad son menos propensos a someterse a la circuncisión, posiblemente debido a que no pueden permitirse el abandonar el trabajo para acudir a una clínica. Un estudio de distribución aleatoria en el que se probó una estrategia en la que se ofrecían vales de comida y transporte por un valor equivalente al de tres días de paga a hombres de entre 25 y 49 años, puso de manifiesto que los hombres de Kenia a los que se les ofrecieron los vales más cuantiosos fueron de 4 a 6 veces más propensos a acudir a la circuncisión. La estrategia podría demostrar ser un ahorro, afirmó el investigador Kawango Agot, y el gobierno de Kenia está examinando cómo podría ampliarse para promocionar la circuncisión a escala nacional.
Nuevos estudios presentados en la conferencia AIDS 2014 evidencian que los hombres que viven con VIH y fueron circuncidados durante un ensayo de profilaxis preexposición (PPrE) presentaban una incidencia de sífilis significativamente menor. También se observó lo mismo en las parejas femeninas de los hombres circuncidados. Sin embargo, la incidencia de sífilis no se vio reducida de forma significativa en el caso de los hombres sin VIH.
Un nuevo estudio sobre la implementación de la circuncisión médica en el África subsahariana que también se presentó en la conferencia no encontró ninguna prueba concluyente de que la circuncisión estuviera relacionada con cambios en el comportamiento sexual que pudieran aumentar el riesgo de adquirir el VIH (lo que se denomina ‘compensación de riesgo’).
PPrE: Un estudio pone de relieve la importancia de la adherencia
La eficacia de la profilaxis preexposición (PPrE) depende en gran medida del grado de adherencia, según muestran los resultados de una extensión del estudio iPrEx.
La extensión abierta del estudio iPrEx comparó las tasas de infección entre las personas que tomaban la profilaxis y las que decidieron no hacerlo. El estudio abierto se diseñó para determinar la eficacia de la PPrE cuando los participantes eran conscientes de que la estaban tomando.
El estudio contó con la participación de un total de 1.225 hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) y mujeres transexuales de las cuales 847 tomaban PPrE.
Se realizó el seguimiento de los participantes durante 72 semanas. En general la toma de PPrE redujo a la mitad el riesgo de adquirir el VIH.
Sin embargo, la eficacia del tratamiento estuvo relacionada con el nivel de adherencia.
La profilaxis no tuvo ningún impacto sobre el riesgo de infección de aquellas personas que tomaron menos de dos dosis semanales. En el caso de las que tomaron de 2 a 3 dosis a la semana, el tratamiento redujo el riesgo de infección por VIH en un 84%. No se registraron casos de infección por el virus en el subgrupo de personas que tomaron cuatro o más dosis semanales. No obstante, sólo la tercera parte de las personas consiguió alcanzar ese nivel de adherencia.
La adherencia estuvo muy relacionada con la edad: los participantes que estaban en la treintena y cuarentena fueron de 2 a 3 veces más propensos a tener niveles en sangre detectables de los fármacos empleados en la PPrE que los participantes de menor edad.
El equipo de investigadores también determinó que, a los tres meses, sólo el 39% de los participantes en situación de alto riesgo de infección por VIH al comienzo del estudio estaban tomando una cantidad suficiente de dosis de profilaxis como para protegerse frente al VIH.
En general, los resultados evidenciaron que la profilaxis preexposición puede reducir de forma significativa el riesgo de infección por VIH en las personas en situación de alto riesgo de adquirir el virus. Sin embargo, el nivel de adherencia es fundamental para la eficacia de esta intervención y el estudio evidencia que algunas personas con un riesgo notable de adquirir el VIH no están lo suficientemente motivadas como para tomar la profilaxis de forma constante.
En la conferencia también se presentó un estudio realizado en Francia y Quebec (Canadá) sobre el uso de PPrE intermitente en hombres gais, y demostró que aproximadamente entre el 75 y el 80% de los participantes habían tomado la profilaxis en la última ocasión en que habían practicado sexo. Los resultados proceden del estudio IPERGAY, en el que se prueba la eficacia de la toma de una dosis de profilaxis PPrE exposición el día antes de practicar sexo y de nuevo 24 y 48 horas después. Esta estrategia está diseñada para ahorrar dinero y reducir el tiempo que se toma la profilaxis de forma innecesaria. La dosificación intermitente en torno al momento del coito puede resultar ser más manejable para algunas personas, aunque se desconoce su eficacia preventiva. El estudio informará de la eficacia de la PPrE intermitente a finales del año 2016.
En una nueva directriz publicada este mes, la Organización Mundial de la Salud recomienda que la profilaxis preexposición se ofrezca como opción preventiva adicional a todos los hombres sin VIH que practican sexo con otros hombres y que se encuentren en situación de alto riesgo de adquirir el virus. La recomendación hace hincapié en que la PPrE debería proporcionarse como parte de “un paquete preventivo integral” en el que se incluirían también preservativos y lubricantes, el cribado y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, la realización de pruebas y counselling del VIH, así como intervenciones de reducción de daños. También debería ofrecerse esta profilaxis a las personas sin VIH que tienen una pareja serodiscordante como medida preventiva adicional.
Tasas de mortalidad del sida en adolescentes
Las tasas de mortalidad relacionadas con el sida están aumentando entre la población adolescente (en la franja de los 15 a 19 años de edad), especialmente en el caso de los varones, según los datos presentados en la Conferencia Internacional del Sida.
El aumento del acceso a la terapia antirretroviral ha venido acompañado por descensos en las tasas de morbimortalidad relacionada con el VIH. Sin embargo, un análisis de los datos procedentes del África subsahariana demuestra que aunque los resultados están mejorando tanto en pacientes jóvenes como en los de más edad, las tasas de mortalidad realmente se están incrementando en la franja de los 15 a 19 años.
Durante el periodo de 2005 a 2012 las muertes relacionadas con sida aumentaron en un 50% entre la población adolescente. Los chicos registraron un riesgo de mortalidad especialmente elevado. En la región subsahariana fueron dos veces más propensos a morir en comparación con las chicas y en Sudáfrica, su riesgo de fallecer fue tres veces superior.
Estos sombríos resultados ponen de relieve lo difícil que resulta la transición desde la atención pediátrica a los servicios de atención del VIH para adultos. Los datos también dejan patente que los programas para combatir el VIH y el sida deberían priorizar las necesidades de los adolescentes.
Combatir la pobreza, reducir el riesgo de VIH en adolescentes
Un estudio realizado en Sudáfrica ha demostrado que la aplicación de una gama de intervenciones, entre las que se cuentan las becas económicas, comedor escolar gratuito y el apoyo psicosocial, pueden reducir a la mitad las conductas de riesgo de adquirir el VIH en chicos y chicas adolescentes.
En estudios anteriores se había demostrado que la pobreza está relacionada con un mayor riesgo de infección por VIH en chicos y chicas adolescentes.
Un equipo de investigadores de la universidad de Oxford decidió comprobar si las intervenciones para abordar esta pobreza venían acompañadas de reducciones de las conductas de riesgo de infección por VIH.
Para ello, se diseñó un estudio que contó con la participación de 3.515 chicos y chicas de entre 10 y 18 años de edad. La prevalencia de VIH en las áreas en las que se llevó a cabo el estudio fue muy elevada (en torno al 30%).
Se recopiló información sobre conductas de riesgo de infección por VIH como relaciones sexuales sin protección, sexo a cambio de contrapartidas, relaciones sexuales con parejas de mayor edad, sexo con numerosas parejas, embarazo adolescente y relaciones sexuales mientras se consumen drogas. El equipo de investigadores también determinó la exposición a las medidas de protección social como becas económicas, comedores y transportes escolares gratuitos y servicios de apoyo psicosocial.
La combinación de las becas económicas con otras formas de apoyo redujo el riesgo de infección por VIH aproximadamente a la mitad tanto en chicos como chicas adolescentes.
En consecuencia, el equipo de investigadores considera que el acceso de esta población a “dinero más atención” (“cash plus care” en inglés) puede constituir una estrategia eficaz y “realista” en la prevención del VIH en el África subsahariana.
Inversión en servicios de reducción de daños dirigidos a personas usuarias de drogas inyectables
Informe sobre la crisis de financiación de las estrategias de reducción de daños.
La inversión internacional en la estrategia de reducción de daños para personas usuarias de drogas inyectables (UDI) resulta lamentablemente insuficiente, según se pudo oír en la conferencia de Melbourne.
En el encuentro se afirmó que los donantes apenas aportan el 7% del total necesario para financiar los programas de reducción de daños dirigidos a una población muy vulnerable frente a la infección por VIH y las hepatitis víricas.
Un sondeo internacional reveló que, en 2010, se gastaron 160 millones de dólares en programas de reducción de daños, apenas un pequeño porcentaje de los 2.300 millones necesarios para proporcionar una adecuada cobertura de dichos servicios.
Entre los componentes fundamentales de los servicios de reducción de daños para la población UDI se incluyen los programas de intercambios de jeringuillas y agujas, la terapia de sustitución de opiáceos, la realización de pruebas y counselling del VIH, el tratamiento antirretroviral, la provisión de preservativos o el diagnóstico y tratamiento de ITS, hepatitis víricas y tuberculosis.
Sin embargo, 71 países no disponen de programas de intercambios de agujas y jeringuillas y 81 no ofrecen terapia de sustitución de opiáceos.
Incluso existen pruebas de que el compromiso de los donantes en la financiación de los programas de reducción de daños dirigidos a personas usuarias de drogas inyectables ha estado retrocediendo desde el año 2010.
El Comisionado Mundial para la Droga, sir Richard Branson, declaró que se estaba gastando demasiado dinero en encarcelar a los usuarios de drogas inyectables y que esos recursos estarían mucho mejor empleados en educación y tratamientos.
En la conferencia se hizo un llamamiento para que el dinero destinado a las estrategias de reducción de daños aumente hasta llegar al 10% de la cantidad dedicada al control de drogas para el año 2016.
El counselling sobre VIH a parejas puede mejorar la eficacia del tratamiento como prevención
Couples HIV Counseling and Testing Intervention and Training, de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC).
Un estudio realizado en Zambia ha revelado que la realización de counselling y pruebas del VIH voluntarios a parejas puede reducir las tasas de incidencia de esta infección dentro de las relaciones.
La realización voluntaria de counselling y pruebas del VIH implica que a los dos miembros de la pareja se les ofrece un asesoramiento experto juntos cuando valoran la posibilidad de someterse a una prueba del VIH, se le realiza la prueba a los dos juntos y se les realiza un counselling juntos después de la prueba.
Se estima que se han ofrecido estos servicios a unas 150.000 parejas en Lusaka, Zambia.
Los datos presentados en la conferencia evidenciaron que esta estrategia consiguió reducir la incidencia del VIH en las parejas y que la eficacia del tratamiento como prevención se vio aumentada en el caso de las parejas a las que se les ofreció dicho servicio.
Además la realización de pruebas y counselling del VIH voluntarios resultó ser una estrategia coste-efectiva.
“El counselling a las parejas debería constituir una prioridad en las clínicas del VIH en África”, afirman los autores del estudio. “Nuestra investigación evidenció que esta intervención aumentó en gran medida la eficacia de la prevención, así como la relación coste-efectividad del tratamiento antirretroviral”.
La estrategia de ‘realizar la prueba del VIH a todo el mundo’ resulta muy aceptable en la zona rural de Sudáfrica
El investigador principal Francois Dabis en la conferencia AIDS 2014. Foto: Gus Cairns (aidsmap.com).
Un estudio en el que se ofreció la prueba y el tratamiento del VIH a todas las personas que vivieran en los distritos rurales del norte de la provincia sudafricana de KwaZulu-Natal ha descubierto que la realización de la prueba en el hogar por parte de un counsellor desplazado resultó una estrategia muy aceptable para la población local, aunque las personas que dieron positivo al VIH tardaron más tiempo del esperado en iniciar el tratamiento.
El ensayo ANRS 12249 es uno de los varios que se están llevando a cabo en el África meridional para poner a prueba la hipótesis de que los programas de ‘diagnosticar y tratar de manera universal’ pueden, por sí mismos, reducir la incidencia de VIH lo suficiente como para poner fin a la epidemia.
El estudio piloto comprobó que el 82% de las personas aceptaron someterse a una prueba de detección del VIH en el hogar, un porcentaje similar al grado de aceptación observado en otros estudios llevados a cabo en diversas partes de África. No obstante, el número de personas que acudieron a la clínica del VIH e iniciaron el tratamiento fue algo inferior al esperado. Aproximadamente la mitad de las personas que dieron positivo en la prueba habían empezado a tomar la terapia antirretroviral antes de un año. Sin embargo, cuando las personas fueron derivadas a la atención médica hubo más posibilidades de que iniciaran el tratamiento: hasta el 85% de las personas empezó a tomar la terapia antes de un año en este caso.
Estos resultados sugieren que los mecanismos para incluir a las personas en los servicios de atención constituirán un elemento importante para el éxito de las estrategias de “diagnosticar y tratar” en el escalado de los servicios de tratamiento y prevención del VIH.
La criminalización de las relaciones sexuales entre hombres atenta contra la salud pública
Ifeanyi Orazulike, del Centro Internacional para la Defensa de los Derechos a la Salud, en su intervención en AIDS 2014.
Un sondeo mundial realizado a través de internet en el que participaron 4.000 hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) reveló que uno de cada doce había sido detenido o condenado por mantener conductas homosexuales y que los hombres criminalizados tenían un peor acceso a los servicios sanitarios.
El sondeo fue realizado en el año 2012 y descubrió que el 24% de los participantes del África subsahariana habían sido arrestados o condenados debido a su sexualidad.
Los hombres arrestados o condenados fueron menos propensos que otros hombres a tener acceso a preservativos, pruebas y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS), pruebas del VIH, atención médica y servicios de salud mental.
En el caso de los hombres con VIH, el hecho de haber sido arrestados o detenidos estuvo relacionado con unas peores tasas de acceso a la terapia antirretroviral.
A principios del año 2014, Nigeria aprobó una dura la legislación contra la homosexualidad. En la conferencia se explicó que estas leyes ya estaban teniendo un impacto negativo sobre la inscripción en un estudio para examinar la salud y conductas de los hombres que practican sexo con otros hombres y también se contó que algunos trabajadores sociales en el ámbito del VIH habían sido detenidos.
Una declaración de la Organización Mundial de la Salud hecha pública en la conferencia afirmó que la protección de los derechos humanos constituye un requisito fundamental para el control de la epidemia de VIH. En dicha declaración se recomienda que:
- Los países trabajen para implementar y aplicar leyes contra la discriminación.
- Los servicios sanitarios estén disponibles, accesibles y aceptables para la población HSH.
- La violencia dirigida contra el colectivo de HSH sea abordada y prevenida y que se implementen programas de empoderamiento comunitario.
Pobres tasas de cumplimiento de la profilaxis postexposición (PPE)
Pérdidas en la cascada de la PPE. Diagrama procedente del póster realizado por Nathan Ford (TUPE153).
Sólo en torno a la mitad de las personas que inician un ciclo de profilaxis postexposición (PPE) contra el VIH completan el tratamiento, según ha revelado un metaanálisis de 97 estudios distintos en el que participaron más de 21.000 personas.
La PPE consiste en un ciclo de tratamiento de 28 días de duración con dos o más fármacos antirretrovirales que toman las personas sin VIH después de una posible exposición al virus.
El equipo de investigadores decidió comprobar qué proporción de personas a las que se les prescribió esta intervención completaban realmente el tratamiento.
Los autores descubrieron unas pérdidas significativas a lo largo de la cascada de tratamiento de la PPE.
- El 14% de las personas valoradas como elegibles para recibir está profilaxis no iniciaron la terapia.
- El 57% de las personas que iniciaron la PPE completaron el tratamiento.
- De las personas que completaron el ciclo de profilaxis postexposición, el 31% no acudió a las visitas de seguimiento en las que estaba previsto la realización de pruebas del VIH.
- Las tasas de cumplimiento fueron especialmente malas en el caso de las trabajadoras sexuales y de las personas que habían accedido a la PPE después de una agresión sexual.
El equipo de investigadores considera que es necesario realizar más esfuerzos para mejorar la aceptación de la PPE y la retención en la atención médica y también sugieren que deberían simplificarse los enfoques a la terapia.
Noticias alentadoras sobre el cáncer anal en hombres gais
Andrew Grulich, del Instituto Kirby en la Universidad de Nueva Gales del Sur, en su presentación en AIDS 2014. Foto: Liz
Quizá no sea necesario tratar a todos los hombres gais con VIH que presentan lesiones anales que podrían progresar a cáncer, según ha revelado un estudio australiano. En la mayor parte de los casos, las lesiones desaparecen sin necesidad de tratamiento y es posible que en la mayoría de los casos sea preferible realizar un seguimiento estrecho del caso en lugar de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico o farmacéutico.
El cáncer anal y sus precursores, la displasia y la neoplasia anales (crecimiento anómalo de las células y cambios en los tejidos) resultan más habituales entre las personas con VIH (especialmente en el caso de los hombres que practican sexo con otros hombres) que entre la población general.
Un estudio está realizando el seguimiento de hombres gais con y sin VIH en Australia para averiguar qué proporción de hombres con displasia o neoplasia anales desarrollan cáncer. Los resultados provisionales muestran que en casi la mitad de los casos las primeras anomalías desaparecieron, sin que se detectaran diferencias en función de la edad o el estado serológico al VIH.
Estos hallazgos “proporcionan una justificación muy sólida de que no todos los casos de patalogía anal de alto grado precisan tratamiento y sugiere que éste puede dirigirse a personas con una enfermedad de alto grado persistente”, afirmó el Doctor Andrew Grulich, del Instituto Kirby de la Universidad de Nueva Gales del Sur. La mayor parte de los casos de enfermedad de alto grado detectados en una prueba aislada “simplemente desaparecerán”, afirmó el investigador.
Tratamiento antirretroviral: maraviroc no iguala la base de ITIN
Un régimen antirretroviral en el que se reemplazaron los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido (ITIN) por el inhibidor del CCR5 maraviroc (Celsentri) resultó inferior a una combinación tradicional de tratamiento antirretroviral basada en emtricitabina/tenofovir (presentes en el comprimido combinado Truvada), según ha revelado un nuevo estudio.
La terapia antirretroviral suele consistir en tres fármacos de dos familias diferentes. La ‘base’ de la mayor parte de las combinaciones consiste en dos fármacos de la familia de los ITIN. Sin embargo, esta familia de fármacos está relacionada con muchos de los efectos secundarios que pueden aparecer a largo plazo con el tratamiento.
En consecuencia, un equipo de investigadores decidió comprobar si era posible reemplazar la base de ITIN por maraviroc, un fármaco de la familia de los inhibidores de correceptor CCR5.
Maraviroc tiene un buen perfil de seguridad y efectos secundarios y también tiene un buen nivel de penetración en el tracto genital, lo que significa que su uso podría ayudar a prevenir futuras transmisiones del VIH.
En el estudio, las personas que iniciaron el tratamiento antirretroviral por primera vez fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir maraviroc o Truvada en combinación con darunavir potenciado con ritonavir (Prezista). Todos los participantes (aproximadamente 800) tenían un virus sensible a maraviroc.
Estaba previsto que el ensayo se prolongará a lo largo del 96 semanas y el criterio de medición principal era la proporción de personas con una carga viral indetectable a la semana 48.
En dicho momento, el 77% de las personas que tomaba maraviroc presentaron una carga viral indetectable, frente al 87% de las que tomaban Truvada. Maraviroc funcionó especialmente mal en el caso de los participantes con una carga viral elevada (por encima de 100.000 copias/mL).
El estudio fue interrumpido de forma prematura debido a que maraviroc había fracasado a la hora de demostrar su no inferioridad frente a Truvada.
Sin embargo, aún existe una esperanza para que maraviroc suponga un sustituto de una base de ITIN. Dicho fármaco puede seguir siendo una opción en el caso de personas que cambian de tratamiento después de conseguir una carga viral indetectable con una combinación tradicional basada en los ITIN.
Acelerar el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis
La descentralización de la gestión de la tuberculosis resistente a fármacos y el uso de la prueba Xpert MTB/RIF ayudaron a reducir el tiempo desde el diagnóstico hasta el momento de acudir a la clínica para recibir tratamiento de 50 a 7 días en una población con unas tasas elevadas de coinfección por VIH y tuberculosis, según un estudio realizado en Khayelitsha, Sudáfrica.
Xpert MTB/RIF es una prueba rápida que permite la identificación de la tuberculosis y determinar la resistencia a rifampicina. La prueba se está implementando como nuevo método diagnóstico para el manejo de la tuberculosis en países con unas tasas elevadas de coinfección por tuberculosis y VIH. No obstante, existen pocos datos respecto al impacto de dicha prueba sobre la mejora en el acceso a la atención médica.
La reducción del tiempo entre la identificación de los síntomas que sugieren tuberculosis y el inicio del tratamiento resulta de crucial importancia. Un retraso significativo a la hora de acudir a la atención sanitaria y comenzar el tratamiento aumenta el riesgo de muerte por tuberculosis. Las personas con esta enfermedad pueden no recibir atención médica y, en el intervalo, trasmitir la infección a sus contactos más próximos.
El estudio sudafricano descubrió que la descentralización del tratamiento de la tuberculosis resistente a fármacos redujo el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el inicio de tratamiento de nueve semanas a menos de cuatro. La prueba Xpert MTB/RIF redujo aún más el tiempo hasta el inicio del tratamiento, dejándolo en una mediana de siete días. Además, un porcentaje superior al 90% de las personas con VIH y tuberculosis resistente a rifampicina iniciaron el tratamiento.
Las personas con VIH viven más tiempo
Una enfermedad crónica en lugar de una sentencia de muerte | 22 JUL 14
Se han reducido las muertes relacionadas con el SIDA, la enfermedad cardiaca y la enfermedad hepática.
Medlineplus
Las tasas generales de adultos VIH positivos que viven en Australia, Europa y Estados Unidos se han reducido en un 28 por ciento desde 1999, según una nueva investigación internacional.
Las muertes por causas relacionadas con el SIDA se redujeron en más de un tercio entre los adultos VIH positivos del estudio. Las muertes por enfermedades cardiovasculares se redujeron en casi dos tercios, mientras que las muertes por enfermedades hepáticas se redujeron casi a la mitad, hallaron los autores del estudio.
"Es tranquilizador que las tasas de muertes sigan reduciéndose entre las personas VIH positivas", dijo la investigadora líder, Colette Smith, profesora de bioestadística del Colegio Universitario de Londres, en Inglaterra.
Pero no todas las noticias son buenas. Las tasas de muertes por cáncer permanecieron estables, anotaron los investigadores.
El crédito por convertir al VIH en lo que algunos ahora llaman una enfermedad crónica, en lugar de una sentencia de muerte, se le da a los antirretrovirales. Esto es así en particular en los países desarrollados, donde el tratamiento está fácilmente disponible.
"Desafortunadamente, aún no tenemos una cura para el VIH, y parece que las personas tendrán que tomar antirretrovirales toda la vida", dijo Smith.
Anotó que las tasas de muertes entre las personas VIH positivas deben ser monitorizadas para asegurar que los antirretrovirales sigan siendo efectivos y seguros durante los años de tratamiento.
"Aún no estamos seguros de si décadas de tratamiento antirretroviral llevarán a efectos secundarios inesperados. Por tanto, debemos seguir investigando de qué mueren las personas VIH positivas, para detectar esos efectos secundarios potenciales lo antes posible", comentó Smith.
Además, es probable que las personas VIH positivas estén en un riesgo más alto de enfermedades que no son el SIDA, como la enfermedad hepática, la enfermedad cardiaca y el cáncer, señaló.
"Los motivos de esto podrían incluir efectos secundarios del tratamiento antirretroviral, y factores del estilo de vida, como fumar, que es más común entre las personas VIH positivas, o que la infección con el VIH en sí aumente el riesgo", planteó Smith.
El informe aparece en línea el 17 de julio y en la edición impresa del 19 de julio de la revista The Lancet.
Para el estudio actual, Smith y sus colaboradores revisaron datos sobre casi 50,000 personas VIH positivas. En específico, observaron las muertes entre 1999 y 2011. Los investigadores ajustaron los datos para tomar en cuenta factores como la edad, el sexo, la etnia, el tabaquismo, el peso y si la persona tenía enfermedades adicionales o no.
A pesar del éxito de la terapia antirretroviral, la muerte relacionada con el SIDA siguió siendo la causa más común de muerte, explicando el 29 por ciento de las aproximadamente 4,000 muertes observadas en el periodo del estudio, hallaron los investigadores.
Aunque las muertes por la mayoría de las causas se redujeron, las muertes por cánceres que no estaban relacionados con el SIDA siguieron estables entre 1999 y 2011. De hecho, los cánceres no relacionados con el SIDA son la principal causa de muertes no relacionadas con el SIDA entre los que tienen VIH, conformando el 23 por ciento de todas las muertes, apuntaron los autores del estudio.
Entre los que murieron por afecciones que no eran el SIDA, el 15 por ciento murieron de cáncer de pulmón, el 13 por ciento murieron de enfermedad hepática (sobre todo hepatitis) y el 11 por ciento murieron de enfermedad cardiaca, anotaron.
"Todos sabemos que lograr que los pacientes de VIH reciban atención, que reciban medicamentos, conducirá a unos mejores resultados", apuntó el Dr. Michael Horberg, director de VIH/SIDA en Kaiser Permanente, California. "El declive en las muertes es de verdad extraordinario".
Las personas viven más tiempo con el VIH, pero el tratamiento no es fácil y nadie debe pensar que el VIH es una enfermedad crónica sin consecuencias, anotó Horberg.
"Se pueden tener efectos secundarios por los fármacos. Muchos pacientes contraen cánceres malos relacionados o no con el SIDA y enfermedad hepática, incluso si toman sus fármacos", explicó.
Horberg anotó que para reducir las muertes, los pacientes deben tomar sus medicamentos de forma constante. "Y hay que trabajar muy de cerca con el médico", enfatizó.
Pero está claro que el esfuerzo vale la pena. Los pacientes de VIH pueden vivir un tiempo casi normal, según Horberg. Y, añadió, "no solo es el tiempo que viven, sino un tiempo de vida productiva con una buena calidad de vida".
FUENTES: Colette Smith, Ph.D., lecturer in biostatistics, University College London, U.K.; Michael Horberg, M.D., director, HIV/AIDS, Kaiser Permanente, Oakland, Calif.; July 19, 2014, The Lancet.
‘The Lancet’ especial sobre VIH/SIDA
VIH: no se erradicará sin un mayor apoyo a los trabajadores del sexo
Coincidiendo con la celebración del Congreso Mundial del sida, la revista The Lancet publica un especial sobre la situación ante el VIH de los hombres y mujeres que ejercen la prostitución.
Los expertos consideran que sin prestar atención a sus necesidades sanitarias, nunca será posible acabar con la epidemia. La despenalización podría evitar un tercio de las infecciones entre los trabajadores sexuales y sus clientes.
Las personas que venden sexo en el mundo son sometidas con frecuencia a una legislación represiva y a diversas violaciones de sus derechos humanos, incluida la violencia y la discriminación.
Tal y como concluye una serie de estudios publicados en una edición especial de la revista The Lancet, todos estos factores impiden que los trabajadores sexuales tengan acceso a los servicios necesarios para prevenir y tratar la infección por VIH de manera efectiva.
La serie, que proporciona el análisis más completo hasta la fecha sobre los trabajadores del sexo y el VIH, será presentada en AIDS 2014, la 20ª Conferencia Internacional de la Sociedad Internacional del sida (IAS), celebrada en Melbourne, Australia, del 20 al 25 julio.
En los países de ingresos bajos y medios, las trabajadoras del sexo tienen 13,5 veces más probabilidades de contraer el VIH que la población general
Según las investigaciones, este colectivo se enfrenta a un riesgo desproporcionado de contraer el VIH. De hecho, en los países de ingresos bajos y medios, las mujeres trabajadoras del sexo tienen 13,5 veces más probabilidades de contraer el virus que las mujeres de la población general.
Sin embargo, aunque muchas estrategias de prevención y tratamiento del VIH –incluyendo el acceso gratuito o financiado a los preservativos y a la terapia antirretroviral (ART) después de la infección– son probadas en las personas que venden sexo, el acceso es insuficiente o totalmente ausente para muchos de estos trabajadores.
Tal y como exponen los autores, al tiempo que mejora el acceso a los ART, los preservativos y lubricantes para los trabajadores del sexo deben ser una prioridad urgente para las autoridades sanitarias en todo el mundo.
Además, los ambientes legales, sociales y políticos en los que las personas que venden sexo viven y trabajan tienen un enorme efecto sobre el riesgo del VIH, así como sobre la salud general, la seguridad, y el bienestar.
Para Chris Beyrer, director del Centro Johns Hopkins para la Salud y Derechos Humanos Públicas de EE UU y coordinador del número especial, "los esfuerzos para mejorar la prevención y el tratamiento del VIH en las personas que venden sexo ya no pueden ser vistos como simbólicos en la consecución del control de la pandemia. Tenemos que hacerlo mejor, y podemos".
El trabajo afirma que no será suficiente ampliar la cobertura de las intervenciones biomédicas. “El control global de la pandemia del VIH no se logrará si estos factores siguen poco reconocidos por los responsables políticos nacionales y mundiales”, indica.
Menos violencia, menos VIH
Otro de los estudios muestra que la reducción de la violencia sexual podría disminuir las tasas de infección de VIH en aproximadamente una quinta parte –tanto en entornos de altos y bajos ingresos–, y mejorar el acceso a la ART podría prevenir alrededor de un tercio de las infecciones en entornos empobrecidos.
Cuando las trabajadoras del sexo son capaces de organizarse y apoyarse mutuamente, los resultados en la prevención y tratamiento del VIH mejoran
No obstante, la investigación apunta que es la despenalización del trabajo sexual –cuyo objetivo es defender los derechos humanos y su salud y seguridad; diferente a su legalización– la que tendría el mayor efecto en la epidemia del VIH en todos los entornos estudiados, y podría evitar, al menos, un tercio de las infecciones entre los trabajadores sexuales y sus clientes en la próxima década.
La razón se encuentra detrás de la influencia positiva, inmediata y sostenida de esta despenalización en la violencia y en los ambientes de trabajo más seguros.
“Aunque los gobiernos y las autoridades estatales, sobre todo la policía, tienen un papel crucial en ayudar a defender los derechos humanos y establecer entornos que apoyen los objetivos de salud pública de la seguridad y la reducción de riesgo de VIH, a menudo son impedimentos para la protección”, sostienen los expertos.
La importancia de la despenalización
El trabajo contiene testimonios de profesionales del sexo de Canadá, India y Kenia que dicen haber sido arrestados por posesión de condones, que sus condones fueron confiscados o fueron objeto de violencia física o sexual por parte de las autoridades estatales.
El análisis de la importancia de la despenalización del trabajo sexual en los derechos humanos de las trabajadoras sexuales sugiere que los compromisos globales para lograr una generación libre de sida no serán posibles a menos que dichos derechos reciban un reconocimiento mundial.
Los autores revisaron más de 800 estudios recientes que abordan violaciones de derechos humanos contra los trabajadores sexuales, VIH, ley y políticas, para concluir que la penalización del trabajo sexual fomenta violaciones de estos compromisos y aumenta la susceptibilidad al VIH, en particular reduciendo el acceso a la prevención, tratamiento y atención de los profesionales del sexo.
Por otra parte, la revisión encuentra que la penalización parcial, y otras penalizaciones de clientes y terceros (conocido como el ‘enfoque sueco’) reproduce muchos de los mismos efectos nocivos de la penalización total.
“El empoderamiento de la comunidad trabajadora del sexo permitiría la organización, el apoyo social y la apropiación de estrategias de prevención del VIH, lo que supondría una manera eficaz para mejorar la prevención y tratamiento del VIH en trabajadoras sexuales”, sostienen.
Proyectos pioneros en la India y en otros lugares han demostrado que cuando los trabajadores del sexo son capaces de organizarse y apoyarse mutuamente, los resultados en la prevención y tratamiento del VIH –por no hablar de los resultados en la seguridad y el bienestar– mejoran drásticamente.
Los programas de prevención para profesionales del sexo en la actualidad ocupan una pequeña proporción de la financiación global para el VIH
Pero en muchas regiones, la mayoría de los trabajadores del sexo no tiene los medios para lograr este tipo de empoderamiento, obstaculizado por la criminalización, el estigma y la falta de reconocimiento de sus derechos humanos.
Problemas específicos de trabajadores masculinos y transexuales
Mientras que los trabajadores sexuales masculinos y transexuales se enfrentan a muchas de las mismas vulnerabilidades y los riesgos de las trabajadoras del sexo –como la violencia o la falta de acceso a la atención sanitaria– también tienen características únicas, que deben ser entendidas por aquellos que implementan las estrategias de prevención del VIH.
Los riesgos a los que se enfrentan son complejos, pero la falta de investigación de calidad específica significa que existen lagunas importantes en la comprensión de cómo la epidemia del VIH les afecta, y continúan siendo desatendidos por la comunidad sanitaria mundial.
Los programas de prevención para profesionales del sexo en la actualidad ocupan una pequeña proporción de la financiación global para el VIH, a pesar de la carga desproporcionada de riesgo en este grupo.
Ninguna de las estrategias de próxima generación en la prevención –como la profilaxis preexposicional– se ha evaluado específicamente para los profesionales del sexo. Es más, para algunos grupos –trabajadoras sexuales transgénero en particular– la investigación específica sobre sus necesidades es casi nula.
“Esto debería ser una prioridad internacional urgente”, afirman los autores, “y tendrá que estar respaldada por niveles adecuados de financiación de los programas internacionales y nacionales de salud”.
Mitos y verdades acerca del VIH y trabajadores/as sexuales
Referencias bibliográficas:
http://press.thelancet.com/SWSsummary.pdf
Global epidemiology of HIV among female sex workers: influence of structural determinantshttp://press.thelancet.com/1SWS.pdf
Combination HIV prevention for female sex workers: what is the evidence?http://press.thelancet.com/2SWS.pdf
A community empowerment approach to the HIV response among sex workers: effectiveness, challenges, and considerations for implementation and scale-uphttp://press.thelancet.com/3SWS.pdf
Human rights violations against sex workers: burden and effect on HIVhttp://press.thelancet.com/4SWS.pdf
Male sex workers: practices, contexts, and vulnerabilities for HIV acquisition and transmissionhttp://press.thelancet.com/5SWS.pdf
HIV risk and preventive interventions in transgender women sex workershttp://press.thelancet.com/6SWS.pdf
An action agenda for HIV and sex workershttp://press.thelancet.com/7SWS.pdf