Resultados de la disección ganglionar | 01 JUN 15

Metástasis ganglionares inguinales palpables del melanoma

El objetivo primario del presente estudio fue revisar la experiencia de la disección rutinaria de los ganglios linfáticos ilioinguinales por metástasis ganglionar inguinal palpable de melanoma, en el contexto de los resultados de sobrevida y recidiva.
Autor/a: Dres. Glover AR, Allan CP, Wilkinson MJ, Strauss DC, Thomas JM, Hayes AJ Br J Surg 2014; 101(7): 811-819
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

Aproximadamente 12.000 pacientes son diagnosticados con melanoma maligno cada año en el Reino Unido  (RU) y se espera que ese número aumente, porque la incidencia del melanoma ha experimentado un incremento muy grande, comparado con otros cánceres mayores, en los pasados 40 años [1,2]. A pesar de los avances en el manejo del melanoma con el advenimiento de tratamientos sistémicos efectivos, la mejor chance de cura para el melanoma confinado a las cuencas ganglionares linfáticas (estadio III) sigue siendo la resección quirúrgica completa [3-5]. El melanoma en estadio III de la clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) es un grupo heterogéneo, cuya presentación va desde la enfermedad micrometastásica clínicamente oculta, diagnosticada por la biopsia del ganglio linfático centinela (BGC), a la enfermedad palpable o macrometastásica [6]. Aunque la BGC es usada ampliamente como una operación de estadificación [7], esta serie se enfocó sobre el melanoma maligno con metástasis ganglionares linfáticas palpables.

En ausencia de enfermedad metastásica a distancia, los pacientes que se presentan con metástasis ganglionares inguinales palpables de melanoma, tienen 2 opciones quirúrgicas: la disección ganglionar inguinal o la disección ganglionar ilioinguinal. La disección inguinal remueve los ganglios linfáticos del triángulo femoral, incluyendo el ganglio de Cloquet, mientras que la disección ilioinguinal remueve el tejido y los grupos ganglionares linfáticos ilíacos/pelvianos, a lo largo de la pared lateral de la pelvis y de los vasos ilíacos externos, hasta el nivel de la bifurcación ilíaca. Las indicaciones para cada una de esas operaciones siguen siendo controversiales.

Las guías actuales en el RU [8], recomiendan que la disección ilioinguinal sea realizada selectivamente,    si hay más de un ganglio inguinal metastásico palpable, evidencia radiológica de más de un ganglio linfático metastásico, metástasis ganglionar pelviana, un conglomerado de ganglios linfáticos metastásicos o compromiso del ganglio de Cloquet. Aunque los hallazgos radiológicos sospechosos y las metástasis ganglionares inguinales avanzadas pueden ser detectados fácilmente antes de la cirugía, las otras indicaciones pueden ser más difíciles de evaluar.

Como un estudio anterior del Royal Marsden Hospital mostró que la metástasis ganglionar inguinal palpable del melanoma está comúnmente asociada con metástasis ganglionar pelviana, que no puede ser bien predicha por la tomografía computada (TC), ha sido una práctica estándar ofrecer la disección ilioinguinal rutinariamente a pacientes que se presentan con una o más metástasis ganglionares palpables. El razonamiento es que eso mejorará el control locorregional de la enfermedad en los ganglios linfáticos inguinales y pelvianos, y brindará información pronóstica. Esa práctica es controversial, dado que un estudio reciente de van Ploeg y col. [10], reportó una serie de disecciones ilioinguinales para los ganglios linfáticos inguinales metastásicos palpables, con una tasa global de sobrevida a 5 años del 12%, llevando a los autores a considerar si la disección ilioinguinal debería reservarse sólo para los pacientes con hallazgos radiológicos sospechosos de metástasis pelvianas.

El objetivo primario del presente estudio fue revisar la experiencia de la disección rutinaria de los ganglios linfáticos ilioinguinales por metástasis ganglionar inguinal palpable de melanoma, en el contexto de los resultados de sobrevida y recidiva. Los objetivos secundarios fueron reportar la incidencia de metástasis ganglionares pelvianas en esa población, e identificar predictores preoperatorios de metástasis ganglionar pelviana. El estudio incluyó la experiencia de 62 de 72 procedimientos reportados previamente [9] con un seguimiento alejado más prolongado, con el añadido de 51 procedimientos adicionales llevados a cabo desde 2006.

Métodos

Los pacientes que fueron sometidos a disección ilioinguinal por melanoma entre enero de 1998 y diciembre de 2010, fueron identificados de una base de datos operatoria. Se revisaron los registros médicos de todos los pacientes. Los datos recolectados incluyeron las variables demográficas (edad, sexo), clínicas (fecha del diagnóstico, BGC previa o biopsia ganglionar linfática a cielo abierto, investigaciones de estadificación) y anatomopatológicas (características del tumor primario). Los reportes anatomopatológicos del momento de la disección ilioinguinal fueron revisados; los índices registrados incluyeron: número total y número de ganglios linfáticos metastásicos, grupos de ganglios linfáticos involucrados (inguinal/pelviano) y la presencia de enfermedad extracapsular (positiva/negativa). Los pacientes fueron estadificados al momento de la revisión, de acuerdo con el sistema AJCC (7º edición) [11].

Para la estadificación, se llevó a cabo una TC de tórax, abdomen y pelvis, con contraste endovenoso, a menos que estuviera contraindicado. Los hallazgos de la TC fueron reportados por un radiólogo experimentado y revisados en una reunión multidisciplinaria, cuando estuvo disponible. Se consideró un hallazgo sospechoso en la TC, una linfadenopatía de al menos 1 cm, o asimetría en las regiones ganglionares linfáticas pelvianas.

Los datos del seguimiento estuvieron disponibles hasta enero de 2012. Los resultados registrados fueron: sitio y momento de la primera y de las ulteriores recidivas, uso de tratamiento médico, sobrevida libre de enfermedad (SLE) y sobrevida global. La recidiva fue clasificada como local/en tránsito, cuenca ganglionar o distante. Las recidivas fueron definidas por la sospecha clínica, hallazgos radiológicos y resultados anatomopatológicos, durante el seguimiento alejado. La recidiva en la cuenca ganglionar fue definida como enfermedad recurrente, afectando la cuenca ganglionar inguinal o pelviana ipsilateral tratada quirúrgicamente, y la distante, si la enfermedad metastásica se desarrolló por encima del nivel de la bifurcación ilíaca. Se registró el momento del último control alejado o de la muerte. La SLE fue definida como el tiempo desde la cirugía hasta cualquier recidiva, o hasta el último control libre de enfermedad. La sobrevida global fue definida desde el momento de la cirugía hasta la muerte por cualquier causa, o el último control de seguimiento.

Técnica quirúrgica
La disección ilioinguinal fue llevada a cabo como una técnica estándar por uno de los tres autores sénior. Los contenidos del triángulo femoral fueron disecados en bloque, los vasos femorales esqueletizados y el canal femoral limpiado. La pelvis fue accedida por separación muscular, abordaje preperitoneal a la fosa ilíaca, preservando el ligamento inguinal (Fig. 1a). Los vasos ilíacos externos fueron esqueletizados hasta la bifurcación ilíaca y la pared lateral de la pelvis (fosa obturatriz) limpiada por detrás de la vena ilíaca externa y por debajo del nervio obturador (Fig. 1b). Los drenajes fueron colocados en la pelvis y la ingle, la pared abdominal fue cerrada en dos planos y la piel de manera estándar.

 

Comentarios

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