Encontrar una" vena" basada en la evidencia | 30 JUN 14

Transfusiones de sangre después de un trauma

Una propuesta de estratificación del riesgo para guiar la necesidad de transfusiones en el trauma.
Autor/a: Druin Burch Fuente: Plos Medicine Blood Transfusions following Trauma: Finding an Evidence-Based Vein
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Las muertes por lesiones representan seis millones de muertes al año, un tercio más que la malaria, la tuberculosis y el VIH combinados. [1] En PLoS Medicine, Pablo Perel y sus colegas reportaron que la hemorragia mata al 30% a 40% de los que mueren a causa de las lesiones. Su artículo de investigación sugiere que una fracción importante de las muertes relacionadas con el trauma podría evitarse a través de simplemente mejorar nuestro conocimiento de cuándo administras transfusiones de  sangre a los pacientes que sufren un trauma [2]. "A pesar de que a menudo se utilizan glóbulos rojos (GR) alogénicos en el tratamiento de pacientes con traumatismo hemorrágico", escriben, "existe una considerable incertidumbre sobre el balance entre sus riesgos y beneficios."

La transfusión de sangre es una intervención costosa que no siempre mejora los resultados clínicos (averiguarlo puede ser difícil o imposible para un observador saberlo) y sobre la que se han reconocido peligros, incluyendo los inmunológicos y los riesgos infecciosos.

A pesar de estar en uso durante mucho tiempo -el  primer aumento de las transfusiones de sangre por lesiones fue impulsado por la Primera Guerra Mundial que comenzó hace un siglo- sabemos muy poco sobre cuándo es mejor usarlas. De hecho, puede ser que con la transfusión, al igual que con tantas otras cosas, la frase los "riesgos y beneficios" refuerza el hábito médico optimista pero engañoso, de asumir la existencia de beneficios y de no cuantificar el riesgo de los daños.

El artículo de investigación de Perel y colegas presenta un análisis de los datos recogidos en el marco del estudio CRASH-2 de ácido tranexámico en el traumatismo [3]. El CRASH-2 evalúa una intervención existente para la que ninguna empresa posee patente: la reducción de la mortalidad demostrada por el estudio es un buen ejemplo de los beneficios que se pueden obtener a partir de las probar correctamente terapias que han existido por mucho tiempo, pero nunca se han evaluado suficientemente. La transfusión de glóbulos rojos es un próximo objetivo obvio.

Es difícil justificar que la ciencia médica supervise la transfusión de 80 millones de unidades de sangre cada año, a un costo por unidad desde 40 dólares [4] a $ 1183 dólares [5], al mismo tiempo que no saber si lo que hace puede conferir daños graves o importantes beneficios y sin tener todavía investigado de manera fiable cómo disminuir los primeros y maximizar los segundos.

Los estudios observacionales han indicado que la transfusión de sangre en el trauma se asocia con malos resultados, pero el potencial para la confusión es tan obvio como la correlación entre la hemorragia grave y las lesiones graves.

"Una mayor probabilidad inicial de la muerte se asocia con un mayor beneficio de la transfusión de glóbulos rojos"

Mediante el uso de un modelo validado [6] para categorizar a los pacientes en cuatro estratos predefinidos de riesgo de morir (<6%, 6% -20%, 21% -50%, y mayor que 50% de probabilidad de muerte) sobre la base de observaciones clínicas iniciales, el presente estudio demuestra que: una mayor probabilidad inicial de la muerte se asocia con un mayor beneficio de la transfusión de glóbulos rojos.

Aquellos que tienen mayor riesgo de morir experimentan un odds ratio (OR) de 0,59 (95% intervalo de confianza [IC] desde 0,47 hasta 0,74) de muerte si se transfunden, mientras que aquellos en el grupo de riesgo del 21% -50% no ven ninguna diferencia significativa en su OR para morir en función de si se transfunden o no (OR 0.92, IC del 95%: 0,78 a 1,08).


Mortalidad según estratificación predictiva del riesgo(cateogrías)


Odds ratio para muerte comparando transfusión vs no transfusión según riesgo

"Dentro de los estratos de menor riesgo, la transfusión no se asocia con un beneficio pero sí con daño"

Para aquellos dentro de los estratos de menor riesgo, la transfusión no se asocia con un beneficio pero sí con daño. Los pacientes con un 6% a un 20% de probabilidad de muerte tenían un OR de 2,31 (IC del 95%: 1,96 a 2,73) para morir si recibían una transfusión, mientras que para aquellos cuyo riesgo inicial era por debajo del 6%, el OR para la mortalidad asociada con la transfusión era 5,40 (IC del 95% 4.8 a 7.13). Estos hallazgos son convincentes.

Nuestra incertidumbre acerca de la cantidad de sangre a administrar y cuándo proporcionarla, no sólo en el trauma, sino también en otros ámbitos, se conoce desde hace largo tiempo, y los ensayos recientes de hemorragia gastrointestinal [7] cirugía ortopédica [8], y en el infarto agudo de miocardio [9 ] han tendido a mostrar que cuando se comparan una estrategia de transfusión liberal con una conservadora a través de una serie de criterios de valoración, la estrategia conservadora es mejor.

Usar los datos de la observación -incluso ajustados por factores de confusión conocidos- tiene limitaciones. En ese sentido, el estudio realizado por Perel y sus colegas simplemente nos recuerda que la cantidad de sangre a dar, y cuándo, es todavía un área importante de incertidumbre.

 

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