Una guía de acción basada en evidencias | 07 JUL 14

Primera convulsión en un adulto, ¿cómo actuar?

Una revisión paso a paso de las conductas recomendadas ante un paciente que presenta su primer episodio convulsivo.
Fuente: BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2470 First seizures in adults
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Este artículo se centra en el diagnóstico de la primera crisis convulsiva y en el diagnóstico diferencial del cuadro en adultos. El diagnóstico es correcto en sólo dos tercios de los casos o menos y se basa casi exclusivamente en la historia clínica.1 2 3 4 5 6 7 8 9

Se discuten aspectos tales como: información a los pacientes (en particular sobre los riesgos de recurrencia), investigación y tratamiento, conducción, y mortalidad.

Esta revisión utiliza la vieja terminología de convulsión10 11, ya que es mejor entendida por la mayoría de los lectores y transmite importantes conceptos clínicos. Cuando la terminología revisada difiere, se indica en el texto.

Resumen de los puntos centrales

  • Los primeros episodios convulsivos van desde una experiencia subjetiva breve (aura) hasta importantes crisis tónico- clónicas.
     
  • Hasta el 10% de las personas que viven hasta los 80 años de edad tienen una o más convulsiones; la mitad son convulsiones febriles.
     
  • En el 85 % de los pacientes, el diagnóstico proviene de la historia clínica; los análisis de sangre, electrocardiograma , electroencefalograma y resonancia magnética a veces son importantes para la clasificación y la predicción del riesgo.
     
  • 50 % de los pacientes con un aparente "primer ataque" dice haber tenido otros ataques de menor importancia, por lo que su diagnóstico es epilepsia.
     
  • Los pacientes de bajo riesgo con primeras convulsiones no tienen déficits neurológicos, la resonancia magnética y el electroencefalografía son normales. El riesgo de recurrencia es de 35% a los cinco años por lo que no se indica en general un tratamiento.
     
  • Los pacientes de alto riesgo con su primera convulsión tienen déficit neurológico, la resonancia magnética y / o la electroencefalografía muestran anormalidades. Tienen un riesgo de recurrencia del 70% a los cinco años; por lo que sí se les recomienda tratamiento.
     
  • Una convulsión es una manifestación clínica de la actividad eléctrica anormal presunta o probada en el cerebro. Un primer ataque puede variar desde una experiencia subjetiva fugaz como déjà vu o un tic (mioclónico) hasta una convulsión tónico-clónica generalizada. Algunas manifestaciones se superponen con los fenómenos normales.
     
  • Una sola convulsión puede ser provocada (por un factor precipitante agudo que puede o no repetirse) o no provocada (idiopática o de causa desconocida).
     
  • La epilepsia se define como más de una convulsión.

¿Qué tan comunes son los primeros ataques convulsivos?

Existen muy pocos datos acerca de los primeros ataques no convulsivos. Muchos primeros ataques menores no son reconocidos. La incidencia registrada para la primera convulsión (provocada y no provocada) en Europa es de aproximadamente 70 por cada 100000 por año,13 14 con el doble de la incidencia en los países más pobres. 15 16 17

Las convulsiones febriles constituyen el "primer ataque" con mayor incidencia en todo el mundo (50 por cada 100000 por año), por lo general ocurre en los primeros tres años de vida.18

La incidencia acumulada a lo largo de la vida de convulsiones únicas y de convulsiones epilépticas recurrentes (incluyendo convulsiones febriles) se estima en 5 a10 %. 19 20

La prevalencia de la epilepsia es de entre 0,5 % y 1 % de la población.20 Las convulsiones epilépticas son responsables del 1 % de los ingresos hospitalarios y del 3% de las consultas en los departamentos de Emergencias.21

Las primeras convulsiones no siempre se declaran en los cuestionarios epidemiológicos, 22 23 debido al estigma social, a los temores sobre la pérdida de la licencia para conducir, y a la preocupación por el trabajo.24 25

Se han realizado pocos estudios epidemiológicos acerca de las convulsiones provocadas, ya que los episodios son a menudo indexados bajo su factor de provocación (por ejemplo, la abstinencia de alcohol o la lesión craneana) en lugar de como convulsión y no llegan a la atención neurológica.26

La pérdida transitoria de la conciencia es la presentación más comúnmente registrada y estudiada en la "primera crisis". En el período 2005-06 se produjeron 100000 asistencias hospitalarias en el Reino Unido por pérdida transitoria de la conciencia.27 Las causas incluyen ataque de epilepsia, síncope y crisis convulsivas no epilépticas.

El diagnóstico de una primera crisis: ¿cómo se presentan los pacientes?

Además de los antecedentes del paciente, un testigo ocular es muy importante y se debe buscar siempre que ello sea posible. Las historias de los testigos oculares del paciente son críticas para el diagnóstico del evento.

El "primer ataque" puede ser un gran evento después de otros eventos epilépticos menores pasados por alto, por lo que el diagnóstico será epilepsia en lugar de una convulsión única.8 9 Clínicamente resulta muy relevante aclarar si el primer ataque se produjo con o sin pérdida de la conciencia.

Convulsiones sin pérdida de la conciencia
Su breve duración y una descripción clara de la experiencia definen estos ataques, que los pacientes a menudo no reconocen como importantes. Los pacientes se presentan a menudo en centros de atención primaria. El reconocimiento precoz permite una gestión correcta y puede cambiar el diagnóstico a de una sola convulsión al de epilepsia.

Mioclonus
El mioclonus es un movimiento irregular repentino causado por la actividad muscular involuntaria, involucrando el tronco o una o más extremidades. Existen muchas causas de mioclonus que pueden ser fisiológicas o patológicas. En atención primaria, es importante estar al tanto de las mioclonías hípnicas (fisiológicas) y de las causas agudas relacionadas con las drogas y a otros pacientes con mioclonías (incluyendo convulsiones).

El mioclonus en la vigilia por lo general requiere una evaluación especializada.  El mioclonus hípnico (por la noche) es la forma más común, experimentada como una sacudida que puede ser dramática y despertar a la persona  en la deriva en el sueño. La mayoría de nosotros hemos experimentado esto al menos una vez y los pacientes pueden estar seguros de que este es un fenómeno normal.

Las drogas (incluyendo algunos narcóticos, antidepresivos y antipsicóticos) causan mioclonías, por toxicidad o por suspensión del fármaco. Las causas secundarias incluyen al ataque epiléptico. Una convulsión mioclónica varía desde un tirón sutil, no reconocido que se presenta como "torpeza" o la caída de un objeto,  hasta una sacudida violenta causando una caída. Puede ser la primera característica de la epilepsia mioclónica juvenil, la forma más común de epilepsia mioclónica, clásicamente con sacudidas mioclónicas o torpeza que ocurren en las primeras horas después de despertar, sobre todo después de la privación de sueño.

El reconocimiento, la remisión y el tratamiento de éstas pueden prevenir una convulsión tónico-clónica completa. Otras causas incluyen el daño post- hipoxia cerebral (por ejemplo después de un paro cardíaco), encefalopatía, encefalitis y la neurodegeneración (que presentará con otras características clínicas, tales como el cambio cognitivo) y las mioclonías espinales debido a una lesión o enfermedad.28

Aura (convulsión parcial simple subjetiva)
Las auras epilépticas son breves (segundos solamente) y deben distinguirse de las auras de la migraña que suelen durar varios minutos. Pueden ser autónomas, por lo general una sensación epigástrica ascendente, que duran segundos.

Las auras epilépticas psíquicas tales como el déjà vu son a menudo desagradables y fuera de la esfera de cualquier experiencia normal, a veces pueden implicar distorsiones de tiempo o un sentimiento de separación o de despersonalización. 

El déjà vu (ya visto) y el jamais vu (nunca visto) se refieren a una impresión falsa de que una experiencia presente es familiar. Se refieren a algo oído, o visto. Estos son auras comunes de un ataque epiléptico del lóbulo temporal. Tiene que ser distinguida de la experiencia normal (por ejemplo, deja vu  ocasional), de  las enfermedades psiquiátricas (por lo general prolongadas y con cambio de comportamiento o de la personalidad persistentes), y de las auras migrañosas (que duran muchos minutos con la configuración de otras características de la migraña.

Las auras epilépticas sensoriales son a menudo alucinaciones simples, elementales (tales como sabor metálico, manchas de color, el tinnitus, hormigueo, etc.), son generalmente positivas (en contraposición a la pérdida de la función vista en el accidente cerebrovascular), y de pocos segundos de duración (a diferencia de la migraña y el accidente cerebrovascular). Las alucinaciones complejas, tales como objetos o escenas o palabras o frases formadas, son muy poco probables en la epilepsia.29

Un aura es definida como una "convulsión focal sin alteraciones de la conciencia o de la conciencia que implica solo fenómenos sensoriales o psíquicos subjetivos" en la clasificación revisada.12

Convulsión simple motora parcial
Son clónicas (sacudidas regulares), tónicas (rigidez), o distónicas (espasmo), por lo general en una extremidad distal, y son por lo general breves (duran segundos). Deben distinguirse de la espasticidad debida a la enfermedad cortical o espinal (tal como ocurre en aproximadamente el 30 % de los pacientes con esclerosis o un derrame cerebral múltiple, en el que otras características clínicas y discapacidades características indicarán el diagnóstico) o de la distonía focal (tales como el calambre del escritor, que es la situación específica). Los escalofríos pueden confundirse con una primera crisis, en particular en niños.30 Una simple convulsión motora parcial se define como una "convulsión motora focal sin alteraciones de la conciencia o de la vigilia" en el clasificación revisada.12

Convulsiones con pérdida de la conciencia

Ausencias

Anteriormente conocidas como "petit mal", consisten en una interrupción de la conciencia, la actividad o el aprendizaje de pocos segundos o menos. Pueden ocurrir muchas veces al día. Se puede observar una mirada inmóvil, a veces con aleteo de los párpados. Se inician en la infancia, pero continúan en la edad adulta en el 7-80 % de los casos. Son más propensos a persistir hasta la edad adulta si el inicio es en la infancia tardía o en la adolescencia, si son difíciles de tratar, y si están asociados con otros tipos de convulsiones.31

Pueden presentar tarde, la persona puede no ser consciente de ellas o haberlas tolerado por décadas.32 Deben distinguirse del soñar despierto, dificultades cognitivas, pérdida de la audición o de la visión, del autismo y de las dificultades psicológicas, así como de las crisis parciales complejas (véase más adelante).

Una disminución en el rendimiento académico en la escuela debe alertar a la familia, maestros y profesionales de la salud acerca de la posibilidad de crisis de ausencia. El electroencefalograma es diagnóstico en más de 90 % delos casos.9  Si la electroencefalografía no está disponible, la hiperventilación puede inducir un evento.

Convulsiones parciales complejas
Durante una convulsión parcial compleja se producen algunas alteraciones de la conciencia y /o de la memoria del evento.10 A veces evolucionan a partir de un aura (convulsión parcial simple). Puede ser una mirada inmóvil o automatismos (movimientos involuntarios automáticos) como relamerse los labios, juguetear o movimientos con pseudo- propósito. Se pueden utilizar objetos de las inmediaciones; los movimientos pueden incluir vestirse y desvestirse, golpear o vocalizaciones. No se esperan tareas relacionadas con una cognición detallada, como la carga de un arma de fuego, la búsqueda de una clave y el desbloqueo de un gabinete, o escribir una contraseña. Los episodios duran de segundos a minutos y la comunicación por lo general se deteriora. Éstas se definen como "crisis focales con alteraciones de la conciencia o alerta".12

Crisis tónico- clónicas (convulsión)
Las convulsiones tónico- clónicas pueden tener no ninguna advertencia (si se generaliza desde el inicio) o pueden comenzar con un aura (focal con generalización secundaria) antes de perder la conciencia. A menudo, un grito inicial es seguido por una pérdida de tono y una caída, a continuación le sigue una fase de rigidez tónica seguida de agitación regular rítmica en todas las extremidades, el tronco y la cara. Puede haber mordedura del borde de la lengua y cianosis. Los ojos permanecen generalmente abiertos.33 34 La duración habitual es de 1-2 minutos  y presentan confusión postictal (un período por lo general de más de 10 minutos que se caracteriza por desorientación, falta de concentración, mala memoria a corto plazo y disminución de las habilidades verbales e interactivas).10



Diagnóstico diferencial de la pérdida transitoria de la conciencia

Hasta el 35 % de las personas han experimentado al menos un episodio de pérdida transitoria de la conciencia a la edad de 60 años.35 La diferencia entre las convulsiones tónico-clónicas, el síncope y las crisis convulsivas no epilépticas se discute a continuación. Esto puede ser difícil, especialmente si no hay un relato de testigos presenciales del episodio. Ninguna característica clínica o investigación es patognomónica.

La presencia de confusión postictal, 7 34 36, cianosis,36 borde de lengua mordido,36 antecedentes de episodios de déjà vu o de jamais vu, 36 la falta de respuesta a estímulos confirmada, 36 la cabeza o los ojos girando hacia un lado, 7 36 y la sacudida física rítmica de los miembros o las posturas inusuales (distónicas) son fuertes indicadores de convulsión.34 36

La convulsión es cinco veces más probable que el síncope si el paciente presenta confusión postictal caracterizada por desorientación (P < 0.001)7. Los propios pacientes son malos jueces de su propia confusión postictal, y el relato de testigos es crucial para este información.7 Las lesiones no discriminan entre convulsiones, síncope y convulsión no epiléptica.

Síncope
La pérdida transitoria de la conciencia es mucho más comúnmente causada por síncope, particularmente reflejo (vasovagal)  que por una convulsión. Muchos de los casos no van a llegar a la consulta con un médico. Los pródromos como visión borrosa, sudoración, mareos, disnea, náuseas o palpitaciones 7 36 37, precipitación al pasar de la posición sentado a de pie, 36 y la palidez durante el episodio son hallazgos comunes en el síncope.34

Si se producen movimientos que por lo general son breves sacudidas mioclónicas. Sin embargo, el síncope puede ser a veces convulsivo con movimientos tónico-clónicos, debido a la hipoxia cerebral, especialmente si el paciente no es capaz de asumir la posición horizontal. Los ojos suelen permanecer abiertos en el síncope y en la convulsión, pero no en  los ataques no epilépticos.33 38 39 Las náuseas o la sudoración antes del evento hacen a la convulsión mucho menos probable que el síncope.7

El síncope cardíaco puede ser un acontecimiento aparentemente anodino, sin pródromos, con una pérdida breve de la conciencia y palidez o sudoración fría, seguido de una recuperación rápida. La cianosis sugiere fuertemente un origen cardíaco más que un síncope reflejo.7 En el  síncope cardíaco por arritmia o anormalidad estructural del corazón se duplica la tasa de mortalidad estandarizada y necesita investigación complementaria urgente.37

Crisis convulsivas no epilépticas
Estos son episodios parecidos a las crisis convulsivas pero debidos a una causa psicológica o psiquiátrica. También se llaman convulsiones no epilépticas, convulsiones disociativas o convulsiones no epilépticas psicógenas y fueron llamados anteriormente pseudo- ataques o convulsiones histéricas (pero no son convulsiones). A veces el término "ataque no epiléptico" se desvía para cualquier evento que no sea epilepsia (incluyendo síncope, eventos psiquiátricos o psicológicos y la migraña).

Las crisis convulsivas no epilépticas se producen en aproximadamente 12 a 18 % de las personas con pérdida transitoria de la conciencia, 40 puede ser difícil de diagnosticar y manejar y se presenta de muchas formas diferentes. La evolución favorable es más probable cuando se hace el diagnóstico temprano.41

Sus características fundamentales son evidentes: pérdida prolongada de la conciencia con color o saturación de oxígeno con aire ambiente normales, fluctuación de la actividad motora, movimientos asincrónicos, empuje pélvico, movimientos de cabeza o del cuerpo de lado a lado, llanto ictal , alguna capacidad de respuesta  tales como la resistencia a la apertura de los ojos, recuperación de la memoria y la rápida recuperación post- evento. Si el evento es con temblor prolongado y aparente pérdida de la conciencia (más de 10 minutos) y el paciente conserva su color normal, casi nunca se trata de un ataque epiléptico.

¿Puede considerarse al mal epiléptico como primer episodio convulsivo?

Un grupo de convulsiones dentro de las 24 hs o el estado epiléptico puede definirse como una forma de primer episodio convulsivo pero esto es controversial y no está sólidamente apoyado por datos.42 43 Existen fuertes motivos para la revisión de la inclusión de estos cuadros en la definición de primera convulsión.

En los niños, el riesgo de recurrencia de las convulsiones múltiples en un solo día es el doble que para un solo ataque, apoyando fuertemente el argumento para llamar a esto epilepsia.44

En los adultos, la tasa de recurrencia después del alta hospitalaria no está claro. Algunas series sugieren que no hay mayor riesgo de convulsiones posteriores, si el paciente presentó múltiples convulsiones en las primeras 24 horas.45 Sin embargo, el 16% de los pacientes con un primer estado epiléptico mueren durante su estadía en el hospital, mientras que la mortalidad inmediata de un único ataque es despreciable.46  Entre los que sobreviven a los primeros 30 días, la tasa estandarizada de mortalidad a largo plazo para el primer estado epiléptico es más del doble que durante una primera convulsión breve.47

 

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