Algoritmo de tratamiento multidisciplinario no invasivo | 09 JUN 14

Manejo de la perforación esofágica

Utilizando un protocolo multidisciplinario mínimamente invasivo, los autores de este trabajo desarrollaron e implementaron la colocación de stents esofágicos y el manejo no quirúrgico para el tratamiento de la perforación esofágica.
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Autor: Dres. Ben-David K, Behrns K, Hochwal S, Rossidis G, Caban A, Crippen C, Caranasos T, Hughes S, Draganov P, Forsmark C, Chauhan S, Wagh MS, Sarosi G J Am Col Surg 2014; 218(4): 768-774
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La perforación esofágica es una condición rara pero potencialmente letal, que requiere un pronto reconocimiento y manejo, para lograr un resultado favorable. Las perforaciones esofágicas (PE) son clasificadas típicamente como iatrogénicas, asociadas con endoscopía diagnóstica o terapéutica, o procedimientos quirúrgicos, o como espontáneas, como el síndrome de Boerhaave.

La mayoría de las perforaciones son iatrogénicas en su origen y localizadas más en el esófago torácico que en el cervical o intraabdominal [1]. A pesar de una terapia agresiva, la tasa de mortalidad de las perforaciones torácicas y abdominales sigue siendo tan alta como el 20%, en reportes recientemente publicados [2,3].

El manejo tradicional de las PE torácicas y abdominales ha sido una cirugía temprana, con reparación primaria de la perforación, como abordaje de preferencia, en un paciente sin patología esofágica subyacente o inflamación prolongada [4]. A pesar de los datos que sugieren que la reparación quirúrgica temprana de la perforación es el abordaje preferido, hasta el 30% de las reparaciones demuestran una filtración persistente y puede requerir procedimientos esofágicos adicionales [5].

Aunque muchos autores abogan por el manejo operatorio abierto de las PE, otros han demostrado resultados excelentes con el tratamiento no quirúrgico de las perforaciones y el control percutáneo de la sepsis mediastinal. Vogel y col. [6], no reportaron muertes y un 96% de curación esofágica, en un grupo de 28 pacientes con PE tratados no operatoriamente.

Con el desarrollo de stents recubiertos auto-expandibles, usados para el tratamiento tanto de las perforaciones benignas como de las filtraciones en el esófago [7], los autores de este trabajo razonaron que la oclusión con un stent de una PE, podría combinarse con un drenaje quirúrgico laparoscópico o toracoscópico y/o reparación, con un acceso nutricional enteral, para tratar efectivamente las perforaciones esofágicas.

La colocación de stents esofágicos y el manejo no quirúrgico fueron desarrollados e implementados utilizando un protocolo multidisciplinario mínimamente invasivo para el tratamiento de la PE. Los autores han  reportado previamente su serie piloto de los primeros 11 pacientes [8]. Aquí, se reportan los resultados de todos los pacientes con PE tratados bajo ese protocolo desde el año 2007. Los resultados apoyan la efectividad de la estrategia primaria de colocar un stent en el tratamiento de la PE, en un centro con alto volumen de casos de enfermedades esofágicas.

Métodos

Se efectuó una revisión retrospectiva, aprobada por el comité institucional de revisión, de las PE agudas entre 2007 y 2013. Los datos demográficos de los pacientes, datos de los resultados clínicos y costos hospitalarios fueron recolectados. Los autores revisaron su serie de 76 pacientes consecutivos con PE, que se presentaron o fueron transferidos a su centro asistencial terciario, entre julio de 2007 y enero de 2013.

Todos los pacientes fueron manejados de acuerdo con su algoritmo de tratamiento para las PE (Fig. 1). El manejo diagnóstico incluyó un estudio con contraste soluble en agua, realizado como un esofagograma o una tomografía computada (TC) de tórax, utilizando Gastrografin (Bracco Diagnostic Inc.). Los pacientes en los que se encontró que tenían una filtración contenida dentro del mediastino, fueron tratados con antibióticos endovenosos (ATB/EV) y drénate torácico con tubo, si era apropiado.

Los pacientes que tenían una extravasación esofágica no contenida del contraste, fueron tratados con la colocación endoluminal de un stent esofágico recubierto y cirugía laparoscópica y/o toracoscópica video asistida, con drenaje del mediastino posterior. Esos pacientes tuvieron también un acceso enteral laparoscópico de alimentación, usualmente en la forma de una yeyunostomía de alimentación.

Los pacientes que tenían una filtración no contenida dentro de la cavidad abdominal, fueron manejados con base en el tiempo transcurrido desde la presentación inicial hasta el estudio radiográfico. Los pacientes que se presentaron dentro de las 24 horas y tenían una filtración intraabdominal no contenida, fueron llevados a la sala de operaciones para la reparación primaria de la PE y una fundoplicatura floja de 360º, para cubrir la reparación primaria. Si la perforación esofágica era mayor de 2 cm, también se usó un stent esofágico (Alveolus Alimaxx, Merit Medical Endotek), para ayudar con una cobertura apropiada y sellar la PE.

El tamaño de la perforación fue medido endoscópicamente en el momento de la colocación inicial del stent. Para los pacientes que se presentaron más allá de las 24 horas desde la lesión, el protocolo de tratamiento involucró la colocación de un stent esofágico, drenaje y acceso enteral distal de alimentación. En todos los casos, después de la colocación del stent, se confirmó la oclusión de la PE con el stent dentro de las 24 a 48 horas, mediante un esofagograma o una TC de tórax.

•    FIGURA N° 1: Algoritmo de tratamiento para la perforación esofágica

Si la oclusión de la filtración era verificada en los pacientes no intubados, se comenzó con una dieta de líquidos claros y se avanzó a una dieta líquida completa, hasta la citación de control ambulatorio. Los pacientes fueron también enviados a su hogar con alimentos enterales de ciclado nocturno, para apoyo nutricional. Los pacientes concurrieron 4 semanas después de la colocación del stent para la remoción ambulatoria de mismo y la realización de un esofagograma de seguimiento.

Todos los pacientes fueron evaluados en búsqueda de síntomas de disfagia u otros desórdenes esofágicos, después de la remoción de su stent esofágico. Si la filtración no estaba ocluida con la colocación inicial del stent, se repitió la endoscopía y se reposicionó el stent. Los pacientes con colocación exitosa del stent fueron evaluados sobre una base diaria con radiografías de tórax, para detectar evidencias de migración del mismo.

Si ocurría la migración del stent, o la condición clínica se deterioraba, el paciente era reevaluado con un esofagograma más reposicionamiento endoscópico del stent esofágico. Ese algoritmo de manejo fue repetido hasta que la oclusión de la filtración fue confirmada y mantenida. Si la filtración ocurría en el extremo proximal del stent esofágico, se desplegó un stent adicional, creando un stent dentro de un stent, para asegurar la oclusión.

Resultados

Se revisaron 76 pacientes consecutivos con PE aguda tratados en el centro asistencial terciario en donde se desempeñan los autores. Cuarenta y nueve paciente fueron derivaciones de hospital a hospital y 27 pacientes se presentaron primariamente en el centro asistencial. Los datos demográficos de la población de pacientes se muestran en la Tabla 1.

La mediana y la media de las edades fueron 64 y 61, respectivamente (rango, 25 a 87 años; desvío estándar [DE] ± 16 años). Hubo 11 pacientes que tuvieron 80 o más años de edad y el 34% tenía más de 70 años. Hubo un predominio masculino, con 50 hombres y 26 mujeres dentro del grupo. Sesenta y cuatro pacientes fueron caucásicos, 9 fueron afroamericanos y 3 hispanos (Tabla 1).

La mayoría de las PE (n = 69) estuvieron localizadas en el esófago distal, dentro de aproximadamente 4 cm de la unión gastroesofágica. Las restantes PE estuvieron en el esófago medio torácico (n = 5) y en el esófago cervical (n = 2). El tamaño medio de la PE fue de 3,4 cm, yendo desde 1 cm hasta 11 cm (DE ± 1,67 cm).

•    TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes

Sesenta y ocho pacientes con PE (90%) presentaron extravasación no contenida del contraste oral dentro del mediastino, el espacio pleural o el peritoneo. Diez de esos pacientes (15%), tuvieron extravasación del contraste dentro del mediastino y del espacio pleural, con contaminación de la cavidad torácica. Ocho de ellos fueron el resultado de una instrumentación esofágica y 2 fueron perforaciones espontáneas (síndrome de Boerhaave). Cincuenta y ocho de 69 pacientes (85%), tuvieron extravasación dentro del mediastino distal posterior, con contaminación dentro de la cavidad peritoneal abdominal. Cincuenta y uno de esos pacientes tuvieron una perforación esofágica iatrogénica debida a instrumentación esofágica por distintas enfermedades del esófago. Los 7 pacientes restantes fueron el resultado de una PE espontánea después de una emesis agresiva. El 10% de los pacientes (8 de 76) se presentó con una PE contenida: 2 con filtración esofágica cervical, 2 torácicas y 2 esofágicas distales (Tabla 2)

•    TABLA 2:
Perforación esofágica por localización y etiología


 

Basado en el estado clínico de los pacientes, los mismos fueron admitidos en cuidados generales o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Veintisiete pacientes que no requirieron admisión en UCI, fueron capaces de comenzar con una dieta líquida oral inmediatamente después del estudio contrastado post colocación del stent. Cuarenta y nueve pacientes requirieron admisión en la UCI con una mediana y una media para su estadía de 3 y 10 días, respectivamente (rango 1 a 46 días).

La mediana y media globales de la estadía hospitalaria fueron 10 y 18 días, respectivamente, con un rango de 1 a 86 días. Veinticinco de esos pacientes (33%) tuvieron intubación prolongada (>7 días) complicada con neumonía y requirieron una traqueostomía (Tabla 3).

En ese grupo de pacientes, la mediana y la media de la estadía en la UCI fueron de 25 y 30 días, respectivamente. Esos pacientes tuvieron también una mediana y media global de la estadía hospitalaria más largas, de 34 y 38,5 días, respectivamente, y fueron egresados a un centro de rehabilitación. Los 51 pacientes restantes fueron enviados a su residencia.

•    TABLA 3: Datos postoperatorios

Veintiséis pacientes experimentaron migración del stent y requirieron reposicionamiento, dentro de la primera semana de la colocación. Diecinueve de los 26 pacientes con migración del stent tuvieron reposicionamiento del stent en 1 a 3 ocasiones, con una media y una mediana de ajustes del stent de 1,7 y 2, respectivamente. En los pacientes que tuvieron una internación hospitalaria prolongada, su stent esofágico fue cambiado cada 4 o 5 semanas después de la colocación inicial.

Ocurrió 1 mortalidad intrahospitalaria dentro de los 30 días, como resultado de un shock hemorrágico, debido a una fístula esófago-atrial relacionada con una lesión térmica, en una ablación por fibrilación auricular. La mediana y la media de los costos totales hospitalarios para la PE fueron de U$S 85.945 y U$S 161.698, respectivamente.

La mediana y la media de la duración del stent hasta su remoción final con confirmación de la curación de la perforación, fueron de 28 y 36 días, respectivamente, demostrando que esta modalidad permite una rápida curación de la lesión esofágica. Ninguno de los pacientes de esta serie requirió algún procedimiento quirúrgico esofágico adicional para su PE, distinto del efectuado inicialmente según el algoritmo de tratamiento. La tasa de salvamento esofágico en esta serie fue del 100%, sin conversión a reparación esofágica abierta por la PE.

Discusión

Aunque hay una multitud de etiologías, la causa más común de PE es iatrogénica, relacionada con la instrumentación esofágica. El evento esofágico agudo es una condición quirúrgica temida, con riesgo de vida, diagnosticada por sospecha clínica, estudios radiográficos o endoscopía.

Con tasas históricamente altas de morbilidad y mortalidad, la necesidad de una rápida detección e inicio del tratamiento efectivo es suprema [9,11]. Múltiples factores han sido asociados con los resultados exitosos del manejo de la PE, incluyendo el tiempo transcurrido entre la rotura y el diagnóstico, el tamaño y localización de la rotura, grado de contaminación y estado general de salud del paciente.

En efecto, el tiempo desde la perforación hasta el diagnóstico es considerado el factor más crucial influenciando el resultado de la PE [12,13]. A pesar de la morbilidad de la perforación, el manejo óptimo sigue siendo incierto, porque no hay una única estrategia que sea suficiente para tratar la mayoría de esas situaciones.

Aunque muchos creen que la reparación quirúrgica abierta de la perforación es el tratamiento más efectivo para las PE [9,11], la institución de los autores ha reportado que la terapia conservadora agresiva, en pacientes con PE, resulta en una morbilidad y mortalidad más bajas, evitando una cirugía mayor abierta y sus morbilidades asociadas [6,8].

Además, con el avance de las técnicas endoscópicas y mínimamente invasivas, los tratamientos de la PE han gradualmente virado hacia los stents endoluminales auto-expandibles, el clipado intraluminal endoscópico y la aplicación de varios productos selladores [9,11,13-15]. Con la experiencia clínica significativa de la institución, en el tratamiento mínimamente invasivo de enfermedades esofágica benignas y malignas, el abordaje de los autores para tratar la PE aguda ha sido el uso de un stent esofágico auto-expandible, colocado endoscópicamente, para cubrir la perforación, ocluyendo la filtración [8].

Los autores creen firmemente que el añadido de un stent esofágico recubierto auto-expandible removible, colocado endoscópicamente, resulta en la rápida oclusión de la filtración y control de la sepsis, resultando en un descenso de la contaminación, morbilidad y estadía hospitalaria. Esa modalidad permite también el tratamiento de las PE en pacientes con comorbilidades significativas y/o pacientes añosos, que a menudo son malos candidatos para la toracotomía. La observación de los autores de que el 26% de los pacientes que se presentaron con una PE aguda tenían 70 o más años, demuestra que esa condición afecta a una población con alto riesgo.

Reportes previos, incluyendo la descripción previa de la propia institución de los autores, del tratamiento no operatorio exitoso de las PE, han demostrado el éxito con ese abordaje, especialmente si la perforación está confinada al mediastino, una filtración contenida que drena fácilmente dentro del esófago y que se asocia con signos mínimos de sepsis [16-18].

Este tratamiento conservador se centra en antibióticos de amplio espectro, amplio drenaje y nada por boca. La mayoría de los autores ha recomendado que el tratamiento no quirúrgico de las PE debiera reservarse para los pacientes con micro-perforaciones y sin evidencia de filtraciones en curso [19]. No obstante, las perforaciones que no cumplen con esos criterios han sido sometidas a intervenciones quirúrgicas, para minimizar la contaminación mediastinal y/o peritoneal.

A pesar de los resultados bien documentados con el tratamiento agresivo no quirúrgico, la contaminación del mediastino es una gran preocupación [20]. Por lo tanto, ese tipo de tratamiento no operatorio no ha sido adoptado en todos los pacientes con PE, debido a la tasa alta de mortalidad asociada con la contaminación del mediastino y de la cavidad peritoneal, resultando en una sepsis clínicamente significativa [21,22].

La evidencia sugiere que la mortalidad entre los pacientes tratados dentro de las 24 horas de sufrir una lesión esofágica disminuye 10 veces, comparado con la mortalidad en aquellos en los que el diagnostico y tratamiento se demoran [4]. El éxito del tratamiento temprano refuerza la noción actual de los autores, de que el sellado de la PE es de importancia crítica para prevenir la contaminación torácica o abdominal.

Por lo tanto, todos los pacientes de esta serie fueron tratados con la colocación de un stent dentro de las 24 horas de su presentación inicial y la oclusión de la filtración fue confirmada dentro de las 48 horas de la colocación del stent. Debido al éxito inicial con la colocación intraluminal de un stent esofágico, ese abordaje se ha convertido en la primera línea de tratamiento de elección cuando se manejan pacientes con PE aguda. Eso ha evolucionado en el actual algoritmo de tratamiento (Fig. 1).

El protocolo de los autores incorpora una combinación de manejo médico agresivo con un uso amplio del stent esofágico intraluminal para control y sellado de las filtraciones esofágicas, sin una toracotomía o una laparotomía y sus morbilidades quirúrgicas asociadas.

En línea con otros estudios [23], los autores de este trabajo han demostrado que los stents esofágicos colocados endoscópicamente y el acceso distal de alimentación, han resultado en tasas bajas de reoperación, intervención quirúrgica abierta, esofagectomías, morbilidad y mortalidad, que las que han sido reportadas con el tratamiento quirúrgico estándar [24,25].

Hubo una sola muerte intrahospitalaria, debida a un shock hemorrágico en una fístula aurículo-esofágica iatrogénica, que resultó de la ablación atrial con catéter para el tratamiento de la fibrilación auricular. Adicionalmente, ninguno de los pacientes en esta serie requirió conversión a procedimientos quirúrgicos esofágicos abiertos después del manejo inicial con la colocación del stent.

Aunque hubo 26 pacientes que experimentaron la migración del stent y requirieron reposicionamiento, dentro de la primera semana de la colocación del mismo, eso se realizó en la cama del paciente en la UCI, sin eventos adversos. Esos pacientes tuvieron estadías largas en la UCI y en el hospital, lapso con el stent y altos costos hospitalarios.

Desafortunadamente, los autores no pudieron identificar predictores que pudieran identificar prospectivamente a los pacientes con PE que resultan en un curso hospitalario más largo, como resultado de la migración del stent. Para tratar de prevenir ese evento, han comenzado a suturar laparoscópicamente todos los stents con sutura absorbible, como un crómico 2-0, para ayudar a anclar el stent en su lugar durante la colocación inicial y prevenir así, teóricamente, la migración.

El uso de stents esofágicos les ha permitido comenzar temprano con la ingesta oral en 27 pacientes, que iniciaron una dieta líquida oral inmediatamente después del estudio contrastado post colocación del stent. Ese algoritmo de tratamiento ha disminuido también la estadía hospitalaria y resultado en menor morbilidad global para los pacientes, reduciendo teóricamente los costos médicos y la convalecencia del paciente. En efecto, las medianas de las estadías en la UCI y en el hospital fueron de 3 y 10 días, respectivamente, y sólo el 33% de los pacientes tuvo intubación prolongada (>7 días), neumonía y requirió traqueostomía.

Los stents esofágicos necesitan ser cambiados o removidos, porque las complicaciones asociadas con la intubación prolongada del esófago son bien conocidas [29], pero el tiempo exacto para la remoción del stent es aún desconocido. La mayoría de los estudios recomienda un período de 10 días para las PE pequeñas y tanto como 8 semanas para los defectos extensos de la pared esofágica [20,26,27]. Los autores usaron stents metálicos totalmente recubiertos para permitir su fácil remoción y para minimizar el crecimiento de tejido.

Es importante enfatizar que, aunque ésta es una serie retrospectiva de PE, representa un algoritmo de tratamiento para las formas más comunes de PE, iatrogénicas y espontáneas, en todos los pacientes que se presentaron en la institución, desde 2007 hasta 2013.

El protocolo de los autores les permitió ser consistentes en brindar la misma atención a varios tipos de PE y presentaciones clínicas, independientemente del médico involucrado. También fueron capaces de usar la experiencia de múltiples servicios médicos, permitiendo un abordaje multidisciplinario para esos pacientes complejos. Este método multidisciplinario les permitió atender a pacientes gravemente enfermos, minimizando la morbilidad y mortalidad y evitando una cirugía mayor esofágica abierta.

Conclusiones

Los autores de este trabajo han podido demostrar que los stents esofágicos removibles colocados endoscópicamente, con una terapia conservadora agresiva, son un método efectivo de tratamiento para los pacientes con PE, en el centro terciario de atención en donde se desempeñan. Ese protocolo de tratamiento les permitió asistir a pacientes severamente enfermos, minimizando la morbilidad y mortalidad asociadas con la cirugía esofágica mayor abierta. Los autores creen firmemente que este abordaje multidisciplinario puede ser fácilmente implementado en otras instituciones que tratan pacientes con perforaciones esofágicas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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