Con enfermedad coronaria estable | 15 SEP 14

Influencia del trastorno de ansiedad generalizada en los pacientes cardíacos

En los pacientes con enfermedad coronaria estable, el trastorno de ansiedad generalizada se asocia fuertemente con el riesgo de eventos cardiovasculares, en forma independiente de la gravedad de la enfermedad coronaria, de los hábitos de vida y de los mediadores biológicos.
Autor/a: Dres. Martens EJ, de Jonge P, Whooley MA y colaboradores Fuente: SIIC Archives of General Psychiatry 67(7):750-758, Jul 2010

Introducción

Ciertos factores psicológicos, por ejemplo el estrés, se asocian con la salud cardiovascular, tanto en las personas sin enfermedad cardiovascular como en los pacientes con antecedentes cardiovasculares. Numerosos grupos intentaron determinar los mecanismos por los cuales dichos factores contribuyen con la aparición, la progresión y el pronóstico de la enfermedad cardiovascular. En al menos 2 metanálisis, la depresión fue un factor predictivo independiente de la aparición de enfermedad coronaria (EC) en la población general y un parámetro asociado con el pronóstico en los sujetos con EC.

Sin embargo, la influencia asociada con otros síntomas psicológicos no se conoce. Este fenómeno es particularmente cierto para la ansiedad, a pesar de que éste es un trastorno habitual en los pacientes con EC; diversos trabajos mostraron una prevalencia del 24% a 31%.

En 3 investigaciones, la ansiedad predijo la incapacidad, más síntomas físicos y peor estado funcional y calidad de vida en pacientes con EC. No obstante, los trabajos que evaluaron específicamente las consecuencias de la ansiedad mostraron resultados dispares; en algunos estudios, la ansiedad predijo nuevos eventos coronarios, la mortalidad y las complicaciones intrahospitalarias en pacientes con EC, mientras que en otras investigaciones no se observaron las mismas asociaciones. Incluso, en algunos ensayos, la ansiedad pareció conferir cierto papel protector. La influencia de diversos factores de confusión y el papel de otros posibles mediadores son aspectos que todavía no se conocen.

Cabe destacar, añaden los autores, que sólo en una investigación se incluyeron enfermos con trastorno de ansiedad generalizada (TAG), ya que en los estudios restantes sólo se consideraron los síntomas de ansiedad referidos por los pacientes. La influencia del TAG es sumamente importante, ya que el trastorno es potencialmente tratable.

En el presente estudio prospectivo en 1 015 enfermos con EC estable, los autores analizaron los efectos independientes del TAG sobre la aparición de nuevos eventos cardiovasculares, luego de considerar diversos factores de confusión.


Pacientes y métodos

El Heart and Soul Study evaluó los efectos de los trastornos psicológicos sobre los eventos cardiovasculares en pacientes ambulatorios con EC estable. Los participantes de California fueron reclutados en 2 organizaciones de veteranos de guerra de las ciudades de San Francisco y Palo Alto, en la University of California y en 9 centros de salud pública de la Community Health Network de San Francisco.

Los enfermos tenían antecedentes de infarto agudo de miocardio, indicios angiográficos de estenosis de al menos un 50% en una arteria coronaria o más, hallazgos de isquemia asociada con el esfuerzo en la prueba de ejercicio o en la centellografía, antecedentes de procedimientos de revascularización coronaria o diagnóstico de EC, documentado por el cardiólogo o el médico generalista.

Entre 2000 y 2002 fueron reclutados 1 024 enfermos: 240 de los centros de asistencia médica pública, 346 de la Universidad de San Francisco y 438 de los 2 centros médicos para veteranos.

Los participantes fueron sometidos a examen físico, pruebas de laboratorio, ecocardiografía, prueba de ejercicio (con el protocolo de Bruce), electrocardiografía ambulatoria de 24 horas y entrevista psiquiátrica. El análisis final se llevó a cabo en 1 015 enfermos.

El TAG en el año previo se diagnosticó con la Diagnostic Interview Schedule. Con el mismo sistema se determinó la presencia de trastorno depresivo mayor (TDM). Los enfermos realizaron ecocardiogramas de reposo y de esfuerzo; se calculó el volumen del ventrículo izquierdo al final de la sístole y de la diástole y la fracción de eyección. Las alteraciones de la motilidad de la pared, en el contexto del ejercicio máximo, definieron la isquemia inducible.

Se consideraron diversos factores de confusión, tales como el tabaquismo y el alcoholismo, la adhesión a los tratamientos indicados en el mes previo (el cumplimiento adecuado se estableció en los enfermos que ingirieron el 75% o más de la medicación prescripta) y el nivel de actividad física.

En las muestras de orina de 24 horas se determinaron los niveles de norepinefrina y cortisol, mediante cromatografía de gases y radioinmunoensayo, respectivamente. En las muestras de sangre se determinó la concentración de proteína C-reactiva (PCR) y de los ácidos grasos omega-3.

Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, la etnia, el nivel educativo y los antecedentes clínicos. Se calculó el índice de masa corporal (IMC). Los enfermos fueron controlados en forma anual, desde la inclusión en el estudio hasta 2009; en ese período se consideró la aparición de accidente cerebrovascular (ACV), ataque isquémico transitorio e insuficiencia cardíaca y la mortalidad.

Las diferencias basales entre los enfermos con TAG y sin éste se analizaron con pruebas de la t o de chi al cuadrado; los niveles de la PCR y de los ácidos grasos omega-3 se transformaron en logaritmos. El riesgo de eventos cardiovasculares, en relación con el TAG, se determinó mediante modelos de regresión de Cox. Asimismo, se calculó el porcentaje de cambio en el tamaño del efecto (log hazard ratio [HR]) para la ansiedad, antes y después de considerar otros factores de influencia.

En los modelos se consideraron la depresión, las comorbilidades, la gravedad de la EC, la utilización de fármacos, el tipo de comportamiento y los mediadores biológicos. Aquellas variables que se asociaron con un cambio en el tamaño del efecto > 5% (log HR) para el TAG se consideraron posibles factores de confusión o mediadores y, por lo tanto, se incluyeron en los modelos de variables múltiples. Las interacciones entre la ansiedad, la edad, el sexo y el TDM se conocieron con pruebas de Wald.


Resultados

El 10.4% (106 de 1 015) de los participantes reunió los criterios de TAG en el año anterior al estudio. Los pacientes con TAG fueron más jóvenes, por lo general de sexo femenino y habitualmente presentaban, también, TDM. La presencia de TAG se asoció con mejor fracción de eyección del ventrículo izquierdo y con más uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina, ansiolíticos y antidepresivos.

 

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