Enfermedad aterosclerótica sintomática | 01 DIC 14

Relación entre los infartos lacunares en la sustancia blanca y los síntomas depresivos

La presencia de infartos lacunares en la sustancia blanca profunda se asoció con mayor gravedad y un curso más fluctuante de los síntomas depresivos de características motivacionales durante 3 años de seguimiento.
Autor/a: Dres. Grool AM, Gerritsen L, Geerlings MI y colaboradores Fuente: SIIC Biological Psychiatry 73(2):169-176, Ene 2013

Introducción

Si bien los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca cerebral encontrados en la resonancia magnética nuclear (RMN) se consideran expresiones de una enfermedad subyacente, en diversos ensayos se asociaron con mecanismos fisiopatogénicos distintos y un pronóstico diferente.

De acuerdo con su localización, las lesiones de la sustancia blanca se dividen en periventriculares y profundas. En los estudios anatomopatológicos, las primeras se asociaron con alteraciones en la capa ependimaria y con ensanchamiento subependimario del espacio extracelular, con alteraciones en la barrera hematoencefálica. Las lesiones profundas se relacionaron principalmente con arterioloesclerosis isquémica incompleta.

Los infartos lacunares probablemente sean consecuencia de la oclusión de una única arteria perforante debido a aterosclerosis. En investigaciones previas se documentó una relación entre los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca con los síntomas depresivos en etapas tardías de la vida.

La hipótesis de depresión vascular propone que la alteración de las estructuras frontales y subcorticales o sus vías de conexión son el mecanismo de la enfermedad isquémica cerebral de los pequeños vasos, la cual puede predisponer o desencadenar los síntomas depresivos. Los síntomas clínicos de disfunción fronto-subcortical comprenden síntomas motivacionales como anhedonia, retraso psicomotor, falta de energía y disfunción ejecutiva.

Los pocos ensayos existentes señalan una asociación entre los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca profunda con síntomas motivacionales, más que del estado de ánimo, en personas con depresión mayor o sin ella. Sin embargo, todavía no se dilucidó si los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca causan, mantienen o agravan los síntomas depresivos o si ambos son consecuencia de mecanismos subyacentes comunes. Además, con las pruebas existentes no es posible establecer si la influencia de los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca sobre el curso de los síntomas depresivos es de importancia similar.

El objetivo de este estudio fue analizar por primera vez si los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca en diferentes regiones cerebrales se asociaron con mayor gravedad y mayor fluctuación de los síntomas depresivos durante 3 años de seguimiento. También, se evaluó si las asociaciones observadas se debieron principalmente a síntomas subyacentes motivacionales o del estado de ánimo.


Métodos

Los datos utilizados se obtuvieron del estudio Second Manifestations of Arterial Disease Memory, Depression and Aging (SMART-Medea) y de la investigación auxiliar Second Manifestations of Arterial Disease-Magnetic Resonance, realizados con 710 personas con enfermedad aterosclerótica sintomática que llevaban una vida independiente. En un solo día de evaluación se realizó la RMN cerebral, así como pruebas neuropsicológicas y cuestionarios de depresión, el examen físico, la recolección de muestras de sangre y orina y se recabaron los antecedentes clínicos y los factores de riesgo. De los 710 individuos iniciales, se contó con datos sobre las imágenes de RMN de 650 sujetos.

Las imágenes de RMN se realizaron con un resonador con sistema corporal total de 1.5 tesla. Se obtuvieron mediciones volumétricas de las lesiones de la sustancia blanca (profunda y periventricular) y se buscaron los infartos, que se clasificaron como corticales, lacunares, subcorticales grandes e infratentoriales.

Para valorar los síntomas depresivos se utilizó el Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) al inicio y, posteriormente, en forma semestral. El PHQ-9 evalúa la presencia, en las últimas 2 semanas, de 9 síntomas del trastorno depresivo mayor según los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV).

Al inicio, también se evaluó la presencia de trastorno depresivo mayor según los criterios del DSM-IV en los últimos 12 meses mediante la Composite International Depression Interview. El uso de antidepresivos y benzodiazepinas también se evaluó con cuestionarios. La función cognitiva global se determinó por medio de la Mini-Mental State Examination.

Se utilizaron modelos de ecuaciones de estimación generalizadas para determinar la existencia de una relación entre los infartos lacunares de la sustancia blanca profunda y las lesiones de la sustancia blanca con la gravedad y el curso fluctuante de los síntomas depresivos durante el seguimiento. Se repitieron los análisis con los síntomas motivacionales y del estado de ánimo. Por último, se repitieron los análisis después de la exclusión de los pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor (n = 43).


Resultados

La media de la edad de los participantes fue de 62 ± 9 años y el 19% fue de sexo femenino. La mediana del puntaje en el PHQ-9 al inicio fue de 2 (percentilos 10-90: 0-8). La mediana del número de evaluaciones con el PHQ-9 fue de 5 durante una mediana de seguimiento de 43 meses (percentilos 10-90: 24-57). Las tasas globales de respuesta para los PHQ-9 seriados variaron entre el 85% y 95%.

Los pacientes con infartos lacunares en la sustancia blanca profunda presentaron mayor gravedad de los síntomas depresivos al inicio, mientras que los infartos lacunares en la sustancia blanca lobular o en la sustancia gris profunda no se asociaron con síntomas depresivos basales. Los infartos lacunares en la sustancia blanca profunda se asociaron principalmente con más síntomas motivacionales.

Los participantes con infartos lacunares en la sustancia blanca profunda también tuvieron mayor gravedad en los síntomas depresivos y un curso más fluctuante durante el seguimiento, en comparación con los que no los presentaron, luego del ajuste por la edad, el sexo, la educación, el riesgo vascular y la cognición. Los participantes con infartos lacunares en la sustancia blanca profunda tuvieron mayores síntomas motivacionales durante el seguimiento y más fluctuaciones en ellos. No se encontraron diferencias en la gravedad o el curso de los síntomas depresivos durante el seguimiento en los pacientes con infartos lacunares en la sustancia blanca lobular o sin ellos.

Las lesiones de la sustancia blanca profunda y las periventriculares no se asociaron con síntomas depresivos o con síntomas motivacionales o del estado de ánimo al inicio. Las lesiones de la sustancia blanca profunda y periventricular no se asociaron con mayor gravedad de los síntomas depresivos, pero las lesiones más graves ubicadas en la profundidad de la sustancia blanca se relacionaron con un curso más fluctuante de los síntomas.

No se registraron diferencias significativas en la gravedad o el curso de los síntomas motivacionales y del estado de ánimo en las personas con lesiones profundas de la sustancia blanca de mayor o menor gravedad. La exclusión de los pacientes con trastorno depresivo mayor no modificó los resultados.


Discusión y conclusión

Comentan los autores que el hallazgo principal de su investigación, en una cohorte de pacientes con enfermedad aterosclerótica sintomática, fue que los infartos lacunares ubicados en la sustancia blanca profunda se asociaron con mayor gravedad de los síntomas depresivos durante los 3 años de seguimiento. Estos síntomas depresivos fueron principalmente motivacionales y fluctuaron con el tiempo.

En este ensayo se pudo demostrar no sólo la relación entre los infartos lacunares localizados en la sustancia blanca profunda y la gravedad de la depresión en forma transversal, sino también que su influencia sobre los síntomas depresivos persistió durante los 3 años de seguimiento.

Si bien no se determinó si los infartos lacunares precedieron a los síntomas depresivos, los resultados indicaron que los infartos lacunares en la sustancia blanca profunda se asociaron con la persistencia de los síntomas depresivos durante el seguimiento y con fluctuaciones en la gravedad.

En concordancia con la hipótesis de depresión vascular, se encontró que los síntomas depresivos asociados con los infartos lacunares de la sustancia blanca profunda se caracterizaron principalmente por problemas motivacionales y no del estado de ánimo. Los resultados obtenidos avalan el concepto de alteraciones en la red frontal-subcortical.

La diferencia importante entre los resultados de esta investigación y la hipótesis de depresión de causa vascular fue que la relación entre los infartos lacunares ubicados en la sustancia blanca profunda y los síntomas motivacionales fue independiente del trastorno depresivo mayor.

No se pudo demostrar relación alguna entre las lesiones profundas de la sustancia blanca y la gravedad de los síntomas depresivos durante los 3 años de seguimiento.

Como fortalezas de este estudio, los investigadores señalan el gran tamaño de la muestra, las evaluaciones frecuentes de los síntomas depresivos, las altas tasas de respuesta durante el seguimiento, la información extensa sobre la localización de los infartos lacunares y la determinación de los volúmenes de las lesiones de la sustancia blanca. La limitación principal fue que no se contó con imágenes de RMN durante el seguimiento y, por ende, no se pudo investigar la influencia de los nuevos infartos lacunares y la progresión de las lesiones de la sustancia blanca sobre el curso de los síntomas depresivos durante el seguimiento.

En conclusión, en pacientes con enfermedad aterosclerótica sintomática, con síntomas depresivos relativamente leves, la presencia de infartos lacunares en la sustancia blanca profunda se asoció con mayor gravedad y un curso más fluctuante de los síntomas depresivos de características motivacionales durante 3 años de seguimiento. El hallazgo de que estos síntomas no fueron estables, sino que fluctuaron con el tiempo, enfatiza la importancia de realizar evaluaciones seriadas de los síntomas depresivos con el transcurso del tiempo.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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