Análisis de resultados | 07 JUL 14

Resultados psicosociales en adultos jóvenes nacidos con muy bajo peso

Este estudio revela que los adultos jóvenes con muy bajo peso al nacer tienden a tener un menor rendimiento académico y adaptación social que sus pares nacidos a término.
Autor/a: Dres. Brian A. Darlow, L. John Horwood, Huia M. Pere-Bracken and Lianne J. Woodward Pediatrics 2013; 132; e1521

Los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN; < 1500 g) o muy prematuros (MP; < 32 semanas de gestación) representan el 1% al 2% de los nacidos vivos, pero entre el 50% y el 75% de la carga de trabajo en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCINs).

Aunque las tasas de sobrevida de estos niños actualmente superan el 90%, lo que es más importante para el individuo, su familia, y la sociedad es la calidad de esa sobrevida a largo plazo. El conocimiento de los resultados a más largo plazo también es crucial para brindar información a la atención neonatal actual.

En la actualidad existe una clara evidencia que demuestra un mayor porcentaje de problemas de salud entre los lactantes con MBPN sobrevivientes en comparación con los nacidos a término en sus primeros años. Durante la infancia, los niños con MBPN son más propensos a experimentar un crecimiento deficiente, mientras que se observan alteraciones neurosensoriales, incluyendo parálisis cerebral, en hasta un 10%. Incluso más comunes son las alteraciones neuroconductuales, con hasta un 40% de los niños nacidos MP en edad escolar experimentando retraso cognitivo, problemas de aprendizaje, déficit ejecutivo, bajo rendimiento escolar, y problemas de ajuste conductual y emocional clínicamente significativos,  especialmente trastorno de déficit de atención/hiperactividad.

Los datos que están surgiendo actualmente de un creciente cuerpo de estudios de cohorte y transversales, en particular durante la adolescencia pero también de la edad adulta, demuestran que estas alteraciones pueden persistir y, a su vez, impactar en el funcionamiento y en las oportunidades de vida a largo plazo de los sobrevivientes prematuros.

En 1986, los autores enrolaron a todos los lactantes con MBPN de Nueva Zelanda ingresados para cuidados intensivos neonatales en un estudio prospectivo de retinopatía del prematuro, y los niños sobrevivientes fueron objeto de seguimiento hasta las edades de 7 a 8 años. Esta cohorte es única por estar basada en población, y se caracteriza por las altas tasas de exposición prenatal a esteroides y por su información completa sobre la salud y el desarrollo de los niños durante la infancia media.

El objetivo del presente estudio fue volver a trabajar sobre la cohorte de hace 23 años para evaluar su estado de salud, logros educativos y ocupacionales y funcionamiento social en relación a un grupo comparativo de adultos jóvenes nacidos a término en el mismo año.


Métodos

Participantes
La cohorte de 1986 comprendió a todos los 413 lactantes con MBPN nacidos vivos y admitidos para cuidado en la UCIN de Nueva Zelanda, 338 (82%) de los cuales sobrevivieron hasta el alta. Al nacimiento, el 58% había recibido esteroides prenatales, 132 (32%) pesaban < 1000 g, 126 (31%) tenían < 28 semanas de gestación, 103 (25%) eran pequeños para la edad gestacional (PEG), y 95 (23%) eran nacidos de madres que se identificaron como maoríes. La sobrevida para los nacidos con < 1000 g y con < 28 semanas fue del 64%.

En el seguimiento a los 7 a 8 años de edad, otros 12 niños habían fallecido, y se evaluaron 298 niños (96% de los sobrevivientes residían en Nueva Zelanda, el 91% de todos los sobrevivientes). De éstos, 5% tenían discapacidad severa, 5% tenían discapacidad moderada, y 15% tenían una discapacidad leve, que era principalmente un coeficiente intelectual (CI) 1 a 2 desviaciones estándar por debajo de la media. En comparación con la cohorte del Estudio de Salud y Desarrollo Christchurchy evaluada a la misma edad, la cohorte de MBPN tenía mayores tasas de problemas de conducta (trastornos de conducta, problemas de atención, ansiedad/retracción) y logros educativos más pobres.

En el presente estudio, la cohorte fue rastreada a través de sus direcciones a los 7 a 8 años de edad, las direcciones de los abuelos, médicos generales, códigos de la Clasificación Nacional de Salud (un identificador único de persona utilizado dentro del sistema de salud de Nueva Zelanda a partir de 1993) a través de los padrones electorales y, en un número limitado de casos, por publicidad local.

Se controlaron las Estadísticas de Nueva Zelanda para ver si alguna de las personas había muerto desde el último seguimiento. Se reclutó un grupo  comparativo de individuos nacidos a término en Nueva Zelanda y que no fueron admitidos para atención en la UCIN, inicialmente a través de nominación entre pares por miembros de la cohorte (un total de 40) y, por falta de tiempo, posteriormente también a través de muestreo al azar de las listas electorales (un total de 29), asegurando un equilibrio con respecto al sexo, la etnia, y la distribución regional de la muestra. No hubo diferencias sustanciales entre los reclutados por cualquiera de los métodos en términos de características o resultados.

Medidas de evaluación
Después de dar su consentimiento informado por escrito, todos los participantes se sometieron  a una entrevista cara a cara llevada a cabo por el investigador, que duró ~ 2 horas. Esta entrevista examinó el funcionamiento individual a través de una gama de dominios, incluyendo los siguientes: adaptaciones a la vida actual; educación, ingresos y empleo; salud física y mental; familia, pares, y relaciones de pareja; comportamiento individual y dificultades ejecutivas cotidianas; y calidad de vida, autoestima, y satisfacción general con la vida.

La entrevista incorporó una serie de herramientas de evaluación estandarizadas, incluyendo las siguientes: el Formulario Breve 36 de la Encuesta de Salud, versión 2, que permite derivar puntuaciones de calidad de vida; el Inventario de Evaluación del Comportamiento de la Función Ejecutiva, Versión Adultos; escalas Barkley de autoinforme de trastorno de déficit de atención/hiperactividad y síntomas de trastorno desafiante oposicional para adultos; componentes de la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta para la evaluación de  trastornos mentales; el Inventario de Adjunción de Padres y Pares; y la Escala de Autoestima Rosenberg.

Esta información se complementó con elementos escritos personalizados de la encuesta que se utilizaron previamente en el Estudio de Salud y Desarrollo Christchurchy para evaluar educación, empleo, ingresos, historia de salud, relaciones sociales y de pareja, y satisfacción con la vida. Además, los participantes fueron evaluados para talla, peso, circunferencia de la cintura, e índice de masa corporal (IMC).

Análisis estadístico

Las comparaciones entre grupos fueron evaluadas para significación estadística utilizando prueba x2 de independencia para la comparación de porcentajes, regresión de Poisson para el análisis de los resultados numerados, y prueba t para muestras independientes o análisis de  varianza para las diferencias en las medias de otras medidas de resultado continuas.

Las estimaciones del tamaño del efecto se resumieron por la diferencia media o porcentual en el resultado entre grupos y el intervalo de confianza del 95% asociado. En análisis complementarios, el grupo con MBPN fue aún más estratificado para evaluar la variación en el resultado por discapacidad neurosensorial anterior a la edad de 7 a 8 años (ninguna, leve, moderada/grave).

También se realizaron análisis para comparar los resultados de aquellos de la cohorte de MBPN que eran PEG al nacer (peso al nacer < percentilo 10) en relación con los de crecimiento normal. Por último, para examinar si las diferencias del tamaño del efecto fueron influenciadas por las diferencias entre grupos en las características de los participantes (edad a la evaluación, género, etnia, educación de los padres, nivel socioeconómico), las comparaciones de los resultados observadas se ajustaron mediante el uso de múltiples métodos de regresión (regresión logística para los resultados dicotómicos, regresión de Poisson para los resultados de conteo, y regresión lineal múltiple para otros resultados continuos).

El estudio tuvo un poder del 80% a α = 0,05 para detectar una diferencia media o porcentual en los resultados entre los grupos con tamaños de efecto (d de Cohen) en el rango de d = 0,3 a 0,5, dependiendo de la naturaleza del resultado que se está evaluando. Estos cálculos sugieren que el estudio tuvo una potencia adecuada para detectar tamaños de efecto pequeños a moderados. Cuando el grupo de casos es más estratificado (por ejemplo, por  incapacidad previa), el poder se reduce para los análisis de subgrupos. En estos casos, el diseño tuvo el poder suficiente para detectar tamaños de efecto moderados a grandes (d = 0,5-0,8).

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Ministerio de Salud de Nueva Zelanda.


Resultados 

De la cohorte nacional de nacidos con MBPN en 1986, 324 se creía que estaban vivos en el 2008, con 2 muertes conocidas desde los 7 a 8 años de edad  (por causas desconocidas); 251 fueron rastreados e invitados a participar en este estudio. Este informe se refiere a los 230 que consintieron en participar (92% de los contactados; 71% de la cohorte sobreviviente), junto con 69 controles.

Los participantes con MBPN fueron entrevistados a una edad media que fue 3 meses más joven que los controles (P < 0,001). No hubo diferencias significativas entre la proporción de los 230 sobrevivientes evaluados y los 94 sobrevivientes no evaluados que pesaban < 1000 g al nacer, habían nacido con < 28 semanas de gestación, eran PEG, hombres, maoríes, o de las Islas del Pacífico, o que tenían discapacidad moderada/severa a los 7 a 8 años de edad. No hubo un efecto de la recepción prenatal de esteroides relacionado con cualquiera de los resultados informados más adelante.

La cohorte con MBPN tenía menor nivel educativo en general, con la mitad como mucho con obtención de un título universitario. La tendencia fue más marcada para las personas con discapacidad previa a los 7 a 8 años de edad (34,4%, sin calificación; 19%, finalización de la escuela secundaria; 56,9%, matrícula terciaria; 3,4%, título universitario).

Los graduados con MBPN tuvieron más probabilidades de haber sido siempre dependientes del bienestar. Hubo una clara tendencia (P < 0,01) en todas las medidas hacia menores ingresos, horas trabajadas, y una mayor dependencia del bienestar con el aumento de la discapacidad previa a los 7 a 8 años de edad.

La cohorte de MBPN reportó estar más cerca de sus padres/abuelos, pero tener menos amigos. Hubo tendencias significativas hacia un menor número de amigos y relaciones entre pares de peor calidad según la evaluación de la escala del Inventario de Adjunción de Padres y Pares con el aumento de la discapacidad a la edad de 7 a 8 años (P < 0,05).

En términos de organización de la vida actual, la cohorte con MBPN fue más tendiente a seguir viviendo con sus padres y tuvo menos probabilidades de alojarse conjuntamente con sus pares (P < 0,05; datos no mostrados). Además, aquellos con discapacidad moderada/severa tuvieron más probabilidades de vivir con los padres (56% vs. 36% de los que no tienen discapacidad leve / vs. 25% de los controles) o en residencias de cuidado (22% [5 individuos] frente a ninguno en los otros grupos) (P < 0,001).

Hubo una total tendencia de la cohorte de MBPN hacia un menor compromiso en relaciones sexuales o de pareja, y las tasas de compromiso fueron todas sustancialmente menores para aquellos con discapacidad moderada/grave a los 7 a 8 años de edad (P < 0,05).

La cohorte de MBPN tuvo tasas similares de uso de tabaco, alcohol, y consumo de cannabis en comparación con los controles, pero con menor implicación con otras drogas ilícitas. Hubo una tendencia consistente para aquellos con discapacidad moderada/grave a los 7 a 8 años de edad a ser mucho menos propensos a tener cualquier implicación con las drogas, tanto legales como ilícitas (P < 0,05).

No hubo diferencias en las tasas de trastornos o comportamientos suicidas del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 4º edición, entre la cohorte y los controles, y no hubo una variabilidad evidente en la discapacidad previa.

Además de una mayor incidencia total de asistencia hospitalaria en el último año y de enfermedad crónica y sibilancias entre los individuos de la cohorte con MBPN, hubo también una mayor incidencia  durante el tiempo de vida de problemas cardiacos (P = 0,02), visuales (P = 0,04), y auditivos (P = 0,03) (datos no mostrados). Las admisiones hospitalarias y las enfermedades graves o crónicas a lo largo de la vida fueron más frecuentes para aquellos con discapacidad moderada/grave a los 7 a 8 años de edad.

 

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