Una enfermedad de gran costo y mortalidad | 24 FEB 14

Neumonía adqurida en la comunidad

Estrategias para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad, especialmente aquellas que disminuyen la mortalidad y el costo.
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Autor/a: Dres. Richard G. Wunderink, Grant W. Waterer N Engl J Med 2014;370:543-51.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

 

Presentación de un caso

Una mujer de 65 años con enfermedad de Alzheimer leve es trasladada desde la residencia geriátrica donde vive al departamento de urgencia por presentar tos productiva, fiebre y empeoramiento de su estado de confusión desde 2 días atrás. Se informa que la paciente no ha sido hospitalizada recientemente ni recibió tratamiento antibiótico. Sus signos vitales son: temperatura, 38.4ºC; presión arterial, 145/85 mm Hg; frecuencia respiratoria, 30/minuto; frecuencia cardíaca, 120/minuto y saturación de O2 91% respirando aire ambiente. Se auscultan estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. Está orientada. Recuento de leucocitos, 4.000/mm3; natremia 130 mEq/l y, N ureico en sangre  25 mg/dl. La radiografía de tórax muestra infiltrados en ambos lóbulos inferiores. ¿Cuál es el tratamiento y dónde debe ser internada?

 

Problema clínico

A veces, a la neumonía se la menciona como el asesino olvidado. La OMS estima que la causa de muerte más común en todo el mundo es la infección del tracto respiratorio inferior (es la tercera causa de mortalidad más común), con casi 3,5 millones de muertes por año. En EE. UU, la neumonía y la gripe juntas constituyen la novena causa de muerte y fueron responsables de casi 50.000 muertes en el año 2012. Es probable que este número esté subestimado debido a que las muertes por sepsis (más comúnmente originada en una neumonía) y por otras enfermedades (por ej., cáncer y enfermedad de Alzheimer) en las cuales la neumonía es el cuadro terminal, se codifican aparte.

Los pacientes que sobreviven a una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) cuya gravedad requirió la hospitalización muestran mayores tasas de mortalidad en los años siguientes al episodio, aun las personas jóvenes sin enfermedad subyacente. La internación hospitalaria de pacientes con NAC también es costosa, especialmente la misma debe hacerse en una unidad de terapia intensiva (UTI). Debido al costo económico y la mortalidad de la NAC y la heterogeneidad de su manejo, Centers for Medicare y Medicaid Service y la Joint Commission tomaron medidas para mejorar la calidad, informando los resultados y apoyando las posibles iniciativas de pago por desempeño.

Estrategias y evidencia

Diagnóstico
El diagnóstico de NAC no es difícil en los pacientes sin una enfermedad cardiopulmonar subyacente. La triada que pone en evidencia esa infección (fiebre, escalofríos y leucocitosis), la presencia de signos o síntomas respiratorios (tos,  mayor producción de esputo, disnea, dolor torácico o semiología pulmonar anormal) y un infiltrado nuevo o la modificación de los infiltrados ya existentes en la radiografía, comúnmente permiten el diagnóstico preciso de la NAC.

El diagnóstico de NAC en los pacientes con cáncer de pulmón, fibrosis pulmonar y otras enfermedades pulmonares infiltrantes crónicas o insuficiencia cardíaca congestiva, puede ser muy difícil. Las presentaciones atípicas también complican el diagnóstico. En los ancianos, es posible que la única manifestación inicial de la NAC sea la confusión, lo que retrasa su diagnóstico. Los infiltrados observados en las radiografías de tórax también pueden ser muy tenues de modo que 1 solo radiólogo puede pasar por alto los infiltrados hasta en el 15% de los casos, y 2 radiólogos que observan la misma radiografía estarán en desacuerdo en el 10% de los casos.

Manejo inicial

Elección del tratamiento antibiótico
Cuando el paciente se presenta por primera vez se deben tomar 3 tres decisiones casi simultánemente—la elección del antibiótico, la extensión de los estudios para determinar la causa de la neumonía y el lugar apropiado para la atención del paciente (la casa, la sala general del hospital o la UTI).

Los antibióticos aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la NAC son numerosos, y mediante ensayos aleatorizados y controlados los compararon con los antibióticos previamente aprobados para la NAC. La clave para un tratamiento apropiado es adecuar la terapia para eliminar Streptococcus pneumoniae y las bacterias patógenas atípicas (micoplasma, clamidia y legionela).

En los pacientes ambulatorios, lo más importante es cubrir las bacterias atípicas, especialmente en los adultos jóvenes quienes, en general, ya están inmunizados por la vacunación grupal realizada en la lactancia y la niñez, con la aplicación de una vacuna neumocócica conjugada, lo que ha disminuido las tasas de neumonía neumocócica.

Los principales factores que influyen en la elección del agente para el tratamiento de un episodio particular entre el gran número de antibióticos orales aprobados son los antibióticos de uso reciente (los cuales pueden asociarse al riesgo de resistencia de clase) y los costos. Los macrólidos, la doxiciclina y las fluoroquinolonas son los más apropiados para los patógenos bacterianos atípicos.

Como tratamiento de primera línea para los pacientes internados en salas comunes, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) recomiendan una fluoroquinolona de acción respiratoria (400 mg/día de moxifloxacina o 750 mg/día de levofloxacin) o la combinación de una cefalospporina de segunda o tercera generación con un macrólido.

 

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