Asociación entre constipación, incontinencia y trastorno de déficit de atención-hiperactividad

La constipación es un problema común entre los niños en los Estados Unidos. Se estima que el 0,7% al 29,6% de los niños sufre de constipación. La constipación puede definirse como dificultad o dolor al pasaje, así como la consistencia y la frecuencia de los movimientos intestinales. En los niños también se puede caracterizar por retención volitiva de materia fecal. La constipación funcional o constipación que no se debe a otros factores médicos, anatómicos o medicamentosos, es la forma más común de constipación en la infancia. A menudo se asocia con otros síntomas, incluyendo dolor abdominal, incontinencia fecal retentiva o defecación dolorosa. La incontinencia fecal es la pérdida involuntaria de heces más allá de la edad en la que uno puede razonablemente esperar que un niño utilice el baño. La edad más frecuentemente aceptada son los 4 años. La constipación y la incontinencia fecal a menudo coexisten y sus síntomas asociados pueden ser frustrantes para los pacientes, los padres y los médicos. Estas condiciones también conducen a múltiples consultas médicas, gastos de utilización de servicios sanitarios excesivos, y también pueden afectar negativamente a la calidad de vida.

La constipación funcional en los niños es multifactorial, a menudo se desarrolla a partir de una combinación de una dieta insuficiente en fibra y un comportamiento de retención de materia fecal. Los médicos con experiencia en el tratamiento de la constipación en los niños saben que el manejo de los aspectos conductuales de la constipación es tan importante como los aspectos médicos y dietéticos. Pocos estudios evaluaron la relación entre la constipación pediátrica, la incontinencia fecal, y otros trastornos de comportamiento, psicológicos o emocionales. En 1966, Bellman reportó que 75 varones con diagnóstico de incontinencia fecal tuvieron alteraciones en la escuela. En 1984, Abrahamian y Lloyd- Still observaron que el 20% de los niños con constipación crónica tenía "problemas psicológicos significativos en base a los problemas de comportamiento en el hogar o en la escuela."

Los estudios que utilizaron la Lista de Verificación de Comportamiento del Niño u otros cuestionarios similares para evaluar los problemas de comportamiento  u otros problemas emocionales tuvieron puntajes más altos (más graves) de comportamiento con constipación, incontinencia fecal, y escurrimiento. Más recientemente, en 2013, Peeters y colaboradores informaron que un gran número de niños que se presenta con trastornos de la defecación también caen en desórdenes del espectro autista.

El trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un problema en el que los niños muestran falta de atención, hiperactividad, impulsividad o dificultad de concentración. El TDAH es también el trastorno de conducta más comúnmente diagnosticado en la infancia. Ningún estudio evaluó la asociación entre el diagnóstico de TDAH y los trastornos de defecación, como la constipación y la incontinencia fecal. Mediante el uso de una gran base de datos de atención de la salud, los autores trataron de evaluar la asociación del diagnóstico de TDAH con la constipación o la incontinencia fecal.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo utilizando datos de la base de datos del sistema de salud militar TRICARE Management Activity (MHS). El TRICARE Management Activity supervisa los cuidados de salud de los miembros de los servicios uniformados de Estados Unidos y sus familias en Estados Unidos y en el extranjero. Se identificaron los beneficiarios de los servicios uniformados con edades comprendidas entre 4 y 12 años que fueron inscritos en el MHS durante los años fiscales 2006-2007 (1 octubre de 2005 hasta el 30 de septiembre de 2007). La edad se determinó al comienzo del período de estudio. Los niños dependientes de la Guardia Nacional o la Reserva del personal militar fueron excluidos debido a la corta longitud y a la mayor variación de los periodos de elegibilidad.

Los niños con TDAH fueron identificados por 2 o más consultas por TDAH durante el período de estudio utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) códigos 314.00, 314.01, 314.1, 314.2, 314.8, o 314.9. Los niños fueron identificados como aquellos que habían visitado un médico con un diagnóstico de constipación (códigos CIE-9-MC: 564.0, 564.00, 564.01, 564.02, o 564.09) e incontinencia fecal (códigos CIE-9-MC: 307.7 o 787.6). Cada niño, con y sin TDAH, fue clasificado ya sea que tenga o no haya tenido un diagnóstico de constipación o incontinencia fecal durante el período de estudio. Se extrajo el número total de visitas que tuvo cada niño por tipo de consulta. Las tasas de visitas por constipación y por incontinencia fecal se calcularon mediante el uso de los números totales de visitas y la duración del tiempo inscrito en el MHS.

Se obtuvieron también los datos de las prescripciones para los pacientes con diagnóstico de TDAH y se utilizaron para identificar si los niños con TDAH utilizaban o no medicamentos para el TDAH. Los medicamentos incluidos fueron identificados como tratamiento primario del TDAH mediante el uso de los códigos de las clases terapéuticas del Formulario Hospitalario Americano para metilfenidatos, anfetaminas y fluoxetina; también fueron incluidas la clonidina y los α-agonistas. Las variables demográficas y socioeconómicas adicionales recogidas fueron el estado civil de los padres, el rango militar del padre, y el orden de nacimiento del niño. El estado civil y el estado de primer hijo se incluyeron específicamente para ajustar por la utilización de servicios de salud; en los estudios anteriores los autores encontraron que existe una asociación con un aumento en la utilización de atención sanitaria/tasa de visita.

La prevalencia de constipación e incontinencia fecal se calculó utilizando análisis x2. Se calcularon los riesgos relativos (RRs) no ajustados con intervalos de confianza del 95% (IC) para constipación e incontinencia fecal. La tasa de incidencia ajustada (IRR) de visitas por constipación e incontinencia fecal se calcularon por los modelos de regresión de efectos aleatorios de Poisson. Las variables dependientes fueron el número de visitas por constipación o por incontinencia fecal. Las variables independientes fueron el diagnóstico de TDAH y la edad y el sexo del niño, así como las variables demográficas adicionales señaladas anteriormente. Se consideró estadísticamente significativa una P <0,05. Los análisis se realizaron utilizando Stata Intercooled 10 (Stata Corp, College Station, TX). El estudio fue revisado y aprobado por los responsables de las juntas de revisión institucional.

Resultados

Había 742939 niños de 4 a 12 años identificados como elegibles para recibir asistencia médica en el MHS durante el período de estudio. De estos niños, 32773 (4,4%) cumplieron con los criterios para un diagnóstico de TDAH. Los datos demográficos se resumieron por estado de TDAH y el uso de medicamentos. Los niños con TDAH eran significativamente mayores, con más probabilidades de ser varones, y con más probabilidades de ser el primer hijo en sus familias. También fueron más propensos a tener padres enlistados con rango junior y casados. De los niños con TDAH, los que tomaron medicación eran significativamente mayores y con más probabilidad de ser varones. El uso de medicación no se asoció con el rango militar de su padre, o estado civil, o el orden de nacimiento del niño. Hubo 12805 (1,7%) niños que vieron un médico, ya sea por constipación (11851) o incontinencia fecal (1331) durante el período de estudio. Los niños que tenían un diagnóstico de constipación o incontinencia fecal fueron significativamente mayores y con menos probabilidades de ser el primer niño en la familia. También tenían más probabilidad de tener padres que estaban casados y enlistados como junior.

Los niños con TDAH tenían una mayor prevalencia de constipación, con 1356 (4,1%) de ellos consultando médicos por la constipación en comparación con 10495 (1,5 %) niños sin TDAH (RR 2,88; IC del 95%: 2,72 a 3,05; P <0,001). Los niños con TDAH también tuvieron 84 visitas por constipación cada 1000 personas-año, mientras que los niños sin TDAH tenían 30 consultas cada 1000 personas-año en el análisis de tasa cruda (IRR 2,78; IC del 95%: 2,70 a 2,88; P< 0,001). En el análisis de regresión ajustado que determina los efectos de la edad y el género, el rango de los padres, el estado civil de los padres, y el orden de nacimiento, el TDAH se asoció con una mayor tasa de visitas por constipación (IRR 2,96; IC del 95%: 2,60 a 3,38; P <0,001).

Los niños con TDAH también tuvieron una prevalencia aumentada de incontinencia fecal, con 292 (0,9%) que visitaron a los proveedores de salud por incontinencia fecal, en comparación con 1035 (0,15%) niños que no tenían TDAH (RR 6,19; IC del 95%: 5,44 -7,05; P<0,001). Los niños con TDAH tuvieron 28 visitas por incontinencia fecal por 1000 personas-año y los niños sin TDAH tuvieron 4 visitas por 1000 personas-año en el análisis de tasa cruda (IRR 6,96; IC del 95%: 6,55 a 7,40; P<0,001). En el análisis de regresión ajustado por los efectos del rango de los padres, el estado civil, la edad del niño, el género y el orden de nacimiento, el TDAH se asoció con una mayor tasa de visitas por incontinencia fecal (IRR 6,52; IC del 95%: 4,90 a 8,67; P <0,001).

De los 32773 niños con TDAH, a 26365 (80,4%) se les prescribió un medicamento para el tratamiento del TDAH. La tasa de constipación fue la misma en los niños con medicación prescrita para TDAH (1099; 4,2%) que en los niños sin medicación prescrita (259; 4,1%), con un RR de 1,02 (IC del 95%: 0,90 a 1,17; P=0,72). Los niños con medicación para TDAH tampoco difirieron significativamente de los niños sin medicación para TDAH en la tasa de visitas por constipación (84 vs. 80 por 1000 personas-año; IRR 1,06; IC 95%: 0,867 a 1,3; P=0,565). La tasa de incontinencia fecal también fue la misma en los niños con medicación prescrita para TDAH (247; 0,9%) en comparación con los niños no medicados (47; 0,7%), con un RR de 1,28 (IC del 95%: 0,90 a 1,75; P=0,12). Los niños con medicación prescrita para TDAH tenían significativamente menos visitas por incontinencia fecal en comparación con los niños con TDAH que no tomaban medicación (26 vs. 36 por 1000 personas-año; IRR 0,75; IC 95%: 0,66 a 0,85; P<0,001). En el modelo de regresión de Poisson multivariante, sin embargo, el efecto del tratamiento con medicamentos de la TDAH en la tasa de consultas por incontinencia fecal no fue encontrado significativamente relacionado con el uso de medicamentos (IRR 0,56; IC 95%: 0,24 a 1,31; P=0,321).