Guía para el diagnóstico y tratamiento | 09 SEP 14

Neumomediastino

La etiología del neumomediastino con y sin traumatismos, factores predictivos de las lesiones esofágicas y de la vía aérea, significación clínica del neumomediastino y guia para su diagnóstico y tratamiento.
Autor/a: Dres. Banki F, Estrera AL, Harrison RG, Mille CC III, Leake SS, Mitchell KG, Khalil K, Safi HJ, Kaiser LR Am J Surg 2013; 206(6): 1001-1006
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

El neumomediastino es definido como la presencia de aire en el mediastino. Las condiciones conocidas como asociadas con el neumomediastino incluyen:

  • Asma [1]
  • Esfuerzo enérgico durante el ejercicio [2]
  • Cetoacidosis diabética [3]
  • Parto [4]
  • Tos y vómitos severos [5]
  • Inhalación de drogas, tales como marihuana [6] y cocaína [7]

El neumomediastino puede ser espontáneo, sin ningún evento precipitante como por ejemplo, trauma, cirugía o procedimientos médicos, y sin lesión orgánica mediastinal.

También,el neumomediastino puede ser un signo ominoso de lesión de estructuras mediastinales, tales como el esófago o la tráquea.

Cuando es diagnosticado en los estudios por imágen, el dilema es diferenciar a aquellos pacientes con lesiones orgánicas mediastinales, que requieren admisión, estudios diagnósticos y tratamiento quirúrgico, de los pacientes sin lesiones orgánicas, que pueden simplemente ser observados, evitando admisiones y pruebas diagnósticas innecesarias.

Los objetivos de este estudio fueron evaluar la etiología del neumomediastino en una cohorte grande de pacientes con y sin traumatismos, identificar los factores predictivos de lesiones esofágicas y en la vía aérea, comprender mejor la significación clínica del neumomediastino y guiar el diagnóstico y tratamiento.

Métodos

Los autores revisaron retrospectivamente las historias de los pacientes ≥ 18 años de edad que incluían el código 518.1 (enfisema intersticial) de la Current Procedural Terminology (CPT), desde 2005 hasta 2011, en el Memorial Hermann-Texas Medical Center en Houston. El hospital tiene alrededor de 30.000 visitas anuales de adultos a sus salas de emergencia, incluyendo el número más grande de admisiones por trauma (aproximadamente 11.000) en los Estados Unidos, cada año.

Se identificaron a los pacientes que tenían neumomediastino en la tomografía computada (TC) y aquellos con neumomediastino después de esternotomía, toracotomía, resección traqueal o traqueostomía, fueron excluidos. Se efectuó un análisis multivariable para los potenciales factores predictivos de lesión mediastinal, que incluyó: enfisema subcutáneo, vómitos, disfagia, instrumentación, mediastinitis, leucocitosis, derrame pleural, fiebre >100º F y frecuencia cardíaca >100 latidos/min. El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del centro asistencial.

Análisis estadístico


Los factores potenciales de riesgo fueron cotejados contra la ocurrencia de neumomediastino utilizando la correlación de Spearman. Los probables candidatos fueron sometidos a análisis univariado usando métodos de tabla de contingencia. Las odds ratios (OR) comunes fueron computadas con intervalos de confianza de 95% basado en chi-cuadrado. Las OR ajustadas fueron computadas por factores conjuntos de riesgo utilizando la regresión logística múltiple. La hipótesis nula de no asociación fue rechazada a una P < 0,05.

Resultados

Un total de 1.730 pacientes hospitalizados fue identificado con el código CPT 518.1 incluido en sus diagnósticos. De esos, 449 tenían neumomediastino en la TC. Los pacientes con neumomediastino después de esternotomía, toracotomía, resección traqueal o traqueostomía fueron excluidos (n = 106).

Un total de 343 pacientes fue incluido en este estudio, 279 de los cuales (81%) fueron admitidos como resultado de un traumatismo cerrado o penetrante y 64 (19%) admitidos sin antecedentes de trauma. En la población de trauma, 227 pacientes (81%) fueron  hombres y 52 (19%) mujeres.

En la población sin traumatismo, 35 pacientes (55%) fueron hombres y 29 (45%) mujeres. Las medianas y los rangos intercuartilares se muestran en la Tabla 1.

•    TABLA 1: Edades medias de los pacientes con neumomediastino


 

Trauma

En la población de trauma, 239 pacientes (85,7%), presentaban antecedentes de trauma cerrado, 176 de los cuales (74%) eran resultado de accidentes con vehículo motorizado (AVM), mientras que los 40 restantes (14,3%) habían tenido un trauma penetrante. La lesión de órgano mediastinal fue identificada en 13 pacientes (5%), teniendo 10 (4%) lesiones de la vía aérea, y 3 (1%) lesiones esofágicas.

Las lesiones de la vía aérea incluyeron 3 heridas por arma blanca en el cuello, que fueron tratadas con exploración del cuello y reparación primaria de la laringe en 1 paciente y de la tráquea en los otros 2. Dos pacientes sufrieron heridas por arma de fuego, 1 en el cuello, que fue tratada mediante exploración y reparación primaria de una lesión laríngea, y 1 en la escápula izquierda, con la bala atravesando la vía aérea superior, que fue tratada mediante exploración del cuello y reparación primaria de la tráquea.

Dos pacientes estuvieron involucrados en AVM de alta velocidad, resultando en laceración del bronquio principal derecho en 1 paciente, que fue tratado con toracotomía derecha y reparación primaria, y en lesión laríngea en el otro, que fue tratado con exploración del cuello y reparación primaria.

Hubo 2 injurias por inhalación con intubación traumática, resultando en lesión subglótica en 1 paciente y en lesión del cartílago cricoides en el otro. Ambos fueron tratados mediante exploración del cuello, traqueostomía y reparación primaria. Hubo 1 lesión del cuello por aplastamiento, que fue tratada con exploración y reparación primaria de la tráquea.

La lesión esofágica incluyó 1 herida transmediastinal por arma de fuego, resultando en laceración del esófago torácico, que fue tratada mediante toracotomía derecha y reparación primaria. Una herida de arma blanca en el cuello resultó en laceración del esófago cervical, tratada con exploración y reparación primaria. Hubo un AVM de alta velocidad, que provocó laceración del esófago torácico, tratada con toracotomía derecha y reparación primaria.

Sin trauma

En la población sin traumatismos, 36 pacientes (56%) tuvieron un neumomediastino espontáneo. Las lesiones esofágicas fueron vistas en 17 (27%), neumotórax en 9 (14%) y lesiones en la vía aérea en 2 (3%). Las lesiones esofágicas incluyeron: 11 perforaciones de Boerhaave, 9 de las cuales fueron tratadas con toracotomía izquierda y reparación primaria, mientras que las otras 2 tuvieron una presentación tardía y fueron tratadas con toracotomía izquierda y drenaje mediastinal.

Cuatro pacientes tuvieron lesiones esofágicas después de una endoscopía alta, que incluyó 1 paciente frágil con mesotelioma que fue sometido a dilatación por acalasia. Ese paciente fue tratado con la colocación de un tubo torácico y antibióticos endovenosos. Dos pacientes tenían enfermedad por reflujo gastroesofágico y esofagitis. Uno de esos pacientes tuvo una presentación tardía y fue tratado con toracotomía izquierda y drenaje de un absceso mediastinal. El otro fue tratado con exploración del cuello y reparación de la perforación esofágica.

El 4º paciente tenía una perforación esofágica después de dilatación por una estenosis péptica y fue tratado con toracotomía izquierda y reparación primaria. Dos pacientes tuvieron lesiones esofágicas cervicales después de una fusión cervical y fueron tratados con exploración cervical y drenaje.

Las lesiones de la vía aérea fueron el resultado de una intubación dificultosa y fueron tratadas mediante toracotomía derecha y reparación primaria de una lesión distal de la tráquea en 1 paciente y exploración del cuello y reparación primaria de una lesión traqueal proximal en el otro. Las estructuras mediastinales lesionadas y los mecanismos de lesión en la población de trauma y en la población sin traumatismos se muestran en la Tabla 2.

•    TABLA 2: Mecanismos de lesión en pacientes con neumomediastino


 

Predictores

Los factores predictivos de lesión esofágica fueron: instrumentación (endoscopía alta) (OR 45,7; P < 0,0001), derrame pleural (OR 10,5; P < 0,0001) y vómitos (OR 9,3; P < 0,0001).

En ausencia de ellos, el riesgo de lesión esofágica fue < 1%. La fiebre (temperatura ≥ 100º F; OR 3,0; P < 0,09), taquicardia (frecuencia ≥ 100 latidos/min; OR 0,8; P < 0,69) y leucocitosis (recuento de glóbulos blancos ≥ 10.400/mm3; OR 1,0; P < 0,97), no fueron predictivas de lesión esofágica.

La presencia de neumotórax se asoció negativamente con la lesión esofágica (OR 0,06; P < 0,0001). El predictor para la lesión de la vía aérea fue la instrumentación (OR 9,05; P < 0,02).

En la población de trauma, el neumomediastino se asoció con neumotórax en 217 pacientes (78%) y con neumoperitoneo en 18 (7%).

Hubo 36 pacientes (56%) en la población sin trauma que presentaron neumomediastino espontáneo. Eso incluyó 23 hombres (64%) y 13 mujeres (36%) con una edad media de 23 años (rango, 20-31 años). El dolor torácico fue el síntoma más comúnmente presente, visto en 26 pacientes (72%). El asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron vistas en 7 pacientes (19%).

Seis de los 36 pacientes (17%) habían usado marihuana y ninguno había usado cocaína. Los síntomas, signos y eventos desencadenantes asociados con el neumomediastino espontáneo se muestran en la Tabla 3. Globalmente, 31 pacientes (86%) con neumomediastino espontáneo fueron admitidos para descartar lesión orgánica mediastinal y todos tuvieron resultados negativos.

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 2 días (rango intercuartilar, 1-4 días). Los otros 5 pacientes fueron egresados después de observación en la sala de emergencia y no fueron readmitidos en el centro asistencial.

•    TABLA 3: Signos, síntomas y eventos desencadenantes en pacientes con neumomediastino espontáneo (n = 36).


 

Comentarios

Los resultados de este estudio sobre una cohorte grande de paciente de trauma y no trauma muestran que, a pesar de la alta sospecha, en la mayoría de los pacientes con neumomediastino en los estudios por imágenes, finalmente se comprobó que no tenían lesión de órganos mediastinales.

Asimismo, parece que la presencia misma del neumomediastino, por si sola, puede no tener una significación clínica importante en el diagnóstico de lesión orgánica mediastinal y una investigación comprehensiva de los antecedentes, examen clínico y otros hallazgos por imágenes, tales como la presencia de derrame pleural, puede tener mucha más importancia para diferenciar a aquellos pacientes con lesiones orgánicas mediastinales de aquellos sin lesiones.

En el presente estudio, la mayoría de los pacientes con neumomediastino fue admitida después de lesiones traumáticas.

 

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