Estudio internacional multi-institucional | 24 MAR 14

Factores de riesgo para el hematoma después de la tiroidectomía

Los autores de este trabajo han realizado un estudio multi-institucional, internacional, retrospectivo, de control de casos, para evaluar el momento y los factores asociados con el hematoma cervical postoperatorio después de la tiroidectomía.
Autor/a: Dres. Campbell MJ, McCoy KL, Shen WT, Carty SE, Lubitz CC, Moalem J, Nehs M, Holm T Surgery 2013; 154(6): 1283-1291
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La tiroidectomía es un procedimiento común con > 90.000 operaciones realizadas anualmente en los Estados Unidos [1]. El hematoma cervical postoperatorio (HCP) es infrecuente después de la tiroidectomía, ocurriendo en el 0,3-4,2% de los casos [2-10]. Aunque infrecuente, el HCP compresivo puede ser una complicación potencialmente mortal por la pérdida de la vía aérea. Estudios previos no han delineado claramente los factores independientes de riesgo para el HCP, a menudo por el pequeño tamaño de la muestra y un limitado poder estadístico. Asimismo, los estudios que usan grandes bases de datos nacionales, tal como la del American College of Surgeons’ National Surgical Quelity Improvement Program, frecuentemente carecen de los detalles necesarios para abordar adecuadamente muchas variables que contribuyen al riesgo global de HCP [11].
El número de pacientes sometidos a tiroidectomías ambulatorias ha aumentado en la última década [1]. Esa tendencia es guiada por la preferencia del paciente y del cirujano, así como por un cuerpo de evidencia creciente, demostrando la seguridad de la tiroidectomía ambulatoria. Una de las principales preocupaciones con la tiroidectomía ambulatoria es el riesgo del HCP compresivo después del egreso del paciente. Un mejor conocimiento del momento y de los factores de riesgo para el HCP, podría mejorar la selección de pacientes para la tiroidectomía ambulatoria. Para abordar esa cuestión, los autores de este trabajo han realizado un estudio multi-institucional, internacional, retrospectivo, de control de casos, para evaluar el momento y los factores asociados con el HCP después de la tiroidectomía.

Material y métodos


Pacientes y recolección de datos
Este estudio fue coordinado por los autores de la Universidad de California, San Francisco y el Brigham and Women’s Hospital (BWH), Boston, Cada hospital participante recibió la aprobación institucional para participar en el estudio. Los autores incluyeron sólo a los pacientes que desarrollaron un HCP post tiroidectomía, que requirió el regreso a la sala de operaciones (SO). Cada autor fue responsable de identificar a los pacientes de su hospital para el estudio. En la mayoría de las instituciones, los autores identificaron a los pacientes de investigación preexistente, aseguramiento de calidad y bases de datos quirúrgicas. En las instituciones que no tenían acceso a esas bases de datos, los autores revisaron los registros financieros del hospital para pacientes que desarrollaron el código CPT 35800 (Current Procedural Terminology), exploración de hemorragia postoperatoria, vasos del cuello, y el código 21501, incisión y drenaje, absceso profundo o hematoma, tejidos blandos del cuello o tórax, y luego cruzaron las referencias para hallar los pacientes que habían sido sometidos a una tiroidectomía.

Cada paciente que desarrolló un HCP fue apareado con 3 pacientes control que no desarrollaron un HCP post tiroidectomía. Esos pacientes control fueron seleccionados al azar de todos los pacientes sometidos a tiroidectomía en la misma institución, durante el mismo período de tiempo que los casos con HCP. Se extrajeron de los registros clínicos, quirúrgicos y postoperatorios de cada paciente, las variables de interés.

Los autores de cada institución ingresaron sus datos en una planilla estandarizada de Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, Wash). A cada paciente se le dio un número especial de desidentificación antes de suministrar los datos a la Universidad de California, San Francisco y al BWH. Luego todos los datos fueron reunidos en una única hoja de cálculo desidentificada, para el análisis estadístico.

Variables analizadas


El momento del desarrollo de un HCP fue determinado por el intervalo entre en final de la tiroidectomía primaria y el comienzo del procedimiento de reexploración. Las características analizadas de cada paciente fueron: edad (medida como una variable continua), género, índice de masa corporal (IMC), enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, nivel preoperatorio sérico de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), antecedentes de tabaquismo activo, antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma, uso de medicación antiagregante o anticoagulante no suspendida para la cirugía (drogas antiinflamatorias no esteroides [AINES], aspirina, clopidogrel o warfarina/heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la indicación para la tiroidectomía.

Las características operatorias analizadas fueron extraídas de los partes quirúrgicos describiendo la operación primaria e incluyeron: procedimiento efectuado (tiroidectomía bilateral o unilateral), disección de ganglios linfáticos concomitante, paratiroidectomía (sin incluir la incidental), experiencia del cirujano operador (medida en años de práctica), experiencia del cirujano ayudante (años de postgraduado del residente), tiempo operatorio, pérdida de sangre, uso de un dispositivo para sellado de los vasos (por ej., bisturí armónico o Ligasure), uso de agentes hemostáticos (por ej., Surgicel, Floseal), colocación de un drenaje quirúrgico, masa del espécimen y hallazgos anatomopatológicos (benigno versus maligno [los carcinomas micropapilares incidentales fueron tratados como hallazgo benigno]). Una evaluación previa del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, sugirió una asociación entre estación climática y HCP; por lo tanto, también se evaluó la estación de la operación (invierno = diciembre hasta febrero; primavera = marzo hasta mayo; verano = junio hasta agosto; otoño = septiembre hasta noviembre). Las variables postoperatorias analizadas incluyeron: náusea o vómito postoperatorio, temperatura corporal más baja y presión sistólica más alta dentro de las primeras 6 horas después de la cirugía y el uso de heparina subcutánea a dosis profiláctica.

Análisis estadístico


Todos los análisis estadísticos fueron efectuados con el programa STATA, versión 11 (StataCorp LP, College Station, Tex). Los datos continuos son reportados como valores de  media o mediana y fueron analizados utilizando la prueba t de Student. Las variables categóricas fueron analizadas usando un análisis de Chi-cuadrado. Varios modelos multivariables fueron ajustados a los datos, incluyendo modelos usando a todos los pacientes y sólo a los pacientes con ≤ 85% de la información completa. Utilizando metodología paso a paso hacia delante y hacia atrás e inclusión simultánea, los modelos resultantes fueron muy similares. La única excepción fue la náusea/vómito postoperatorio, que no fue significativa ni en el análisis univariado ni en el bivariado, pero fue protectora contra el HCP en uno de los modelos paso a paso. Debido a la inverosimilitud biológica de que la náusea/vómito fuera protectora contra el HCP y su falta de significación en el análisis univariado, se removió del modelo multivariado final. Las odds ratios (OR) son presentadas comparando grupos con intervalos de confianza (IC) de 95%.

Resultados


Descripción de los hospitales
Se identificaron 207 pacientes que desarrollaron un HCP en 15 centros terciarios de referencia en los Estados Unidos, Canadá y Holanda, entre 1997 y 2012. Un total de 55 cirujanos suministró casos de HCP para el estudio. El número de hematomas identificados en cada institución y el período de tiempo revisado son presentados en la Tabla 1.

•    TABLA 1:
Instituciones, localidades, número de cirujanos y pacientes involucrados y fechas de la revisión (Ver tabla)

 

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