Menos atención a las cifras y más al riesgo CV | 18 NOV 13

¿Qué dicen las nuevas guías para el tratamiento del Colesterol?

Un cambio de paradigma: las recomendaciones se centran en los factores de riesgo del paciente más que en el nivel de colesterol.

Las Nuevas Guías de AHA/ACC 2013
(publicada en Circulation November 12 2013, doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a)

"Lograr que los pacientes tengan el nivel adecuado de terapia con estatinas es más importante que alcanzar una cifra objetivo"

Introducción:

Las dos organizaciones más importantes que se ocupan de la salud cardiovascular de los EE.UU. (AHA/ACC) han publicado las nuevas guías de manejo del riesgo cardiovascular con significativas modificaciones respecto de las anteriores.

La principal novedad consiste en que los pacientes bajo tratamiento con estatinas ya no necesitan descender sus valores de Colesterol plasmático hasta una cifra objetivo o meta determinada monitoreada a lo largo del tiempo mediante sucesivas determinaciones de análisis sanguíneos. Simplemente deberían recibir la dosis adecuada del fármaco indicado de acuerdo a su contexto clínico.

Este nuevo abordaje divide a los pacientes en dos categorías de alto riesgo:

1. Aquellos pacientes con alto riesgo CV debido a sus antecedentes de Diabetes o eventos cardíacos previos que deberían recibir siempre estatinas a menos que existan contraindicaciones formales

2. Aquellos pacientes con valores de cLDL >190 mg/dl (también deberían recibir estatinas).

Anteriormente en estos grupos de personas se buscaba alcanzar una meta de cLDL de 70 mg/dl lo que ya no sería necesario.

Estas nuevas recomendaciones toman en cuenta el riesgo de eventos cardíacos tanto como de episodios carebrovasculares.

Los expertos que redactaron las guías afirman que fueron construidas de acuerdo a la mejor evidencia científica disponible. Grandes estudios clínicos randomizados han demostrado que las estatinas reducen el riesgo cardio/cerebro/vascular aunque -según el comité redactor- no existe ninguna evidencia acerca de que determinadas cifras "objetivo" de Colesterol impliquen alguna diferencia en los puntos finales duros.

¿Qué se proponen ls nuevas guías?

Orientar a los clínicos en el abordaje de la colesterolemia para reducir el riesgo cardiovascular en adultos.

Aspectos destacados:

Identificar pacientes de riesgo más que objetivos o metas de cifras de LDL. Ya no se recomienda tratar a los pacientes para alcanzar determinadas cifras objetivo de cLDL. En su lugar, los clínicos deben determinar si el paciente está en alguno de las 4 grupos de alto riesgo para comenzar el tratamiento con estatinas:

  1. Pacientes CON enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad si su edad es <75 años o de intensidad moderada si tienen >75 años.
     
  2. Pacientes con un cLDL ≥190 mg/dL deben recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad.
     
  3. Pacientes diabéticos con edad entre 40-75 años con un cLDL entre 70-189 mg/dL y SIN enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderada (y, posiblemente de alta intensidad si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%).
     
  4. Pacientes SIN una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cLDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5% deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderado o intensiva.

* En los dos primeros grupos se indica tratamiento con estatinas de alta intensidad - lo que reduce el colesterol LDL en un 50 % -.

*Calculador de riesgo CVde acuerdo a la guía (sustituye al score de Framingham).

¿Cómo categorizar la "intensidad" del tratamiento con estatinas?

Alta intensidad: emplea atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg).

Intensidad moderada: incluye atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros.

Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas.

¿Cómo determinar el riesgo CV?

El riesgo cardiovascular a 10 años (episodios coronarios y los ACV) se determina mediante las calculadoras disponibles en las webs de la ACC y la AHA.

Se recomienda la modificación de los estilos de vida en todos los pacientes, independientemente del tratamiento hipocolesterolemiante que tengan pautado.

¿Para qué realizar determinaciones del Colesterol en plasma?

La determinación de niveles de lípidos durante el tratamiento farmacológico tendrá como objetivo evaluar la adherencia, no comprobar si se consiguen o no dichos objetivos.

Comentarios: esta guía se ha diseñado explícitamente para reeemplazar la guía ATPIII del National Heart, Lung, and Blood Institutes de 2004. El mayor cambio es que ahora se incita a los clínicos a comenzar un tratamiento de alta o moderada intensidad en los pacientes de acuerdo a las 4 categorías mencionadas, sin tener que alcanzar unos objetivos específicos de cLDL.

La nueva guía representa un cambio de paradigma que ha generado numerosos comentarios en publicaciones científicas como Nature y en periódicos como The New York Times.

El motivo para abandonar las cifras objetivo de cLDL es que los ensayos clínicos en los que las estatinas demuestran beneficios han evaluado generalmente dosis fijas de estatinas y no el ajuste a unos niveles preespecificados de cLDL. Además, algunos fármacos que pueden “mejorar” el perfil lipídico (una variable subrogada) no mejoran las variables clínicas duras (eventos CV y mortalidad), por lo que se piensa que las estatinas ejercen sus beneficios a través de los efectos pleiotrópicos, además de por la disminución del cLDL.

El umbral de riesgo del 7,5% -de acuerdo al nuevo calculador- en prevención primaria se seleccionó en base a los análisis que sugerían que el beneficio del tratamiento farmacológico se producía a partir de ese valor. Los autores de la guía mencionan que algunos pacientes no toleran las estatinas (y pueden requerir un tratamiento a dosis bajas) y debería acordarse con ellos sus preferencias en lo referente al tratamiento farmacológico.

Unas nuevas directrices pueden ampliar el uso de las estatinas

Las nuevas directrices que la AHA y el ACC publicaron el martes podrían ampliar la cantidad de estadounidenses que toman estatinas para bajar el colesterol.

El cambio fundamental es: ahora se dice a los médicos que no se adhieran a las directrices clínicas rígidas que llevan al uso de las estatinas cuando el nivel de colesterol llegue a cierto umbral.

En lugar de eso, se aconsejará a las personas que tomen estatinas si ya tienen una enfermedad cardiaca, si el nivel de colesterol malo (LDL) es extremadamente alto (190 miligramos por decilitro de sangre o más) o si están en la mediana edad y tienen diabetes tipo 2.

A las personas de entre 40 y 75 años de edad con un riesgo a 10 años estimado de sufrir una enfermedad cardiaca del 7.5 por ciento o más se les aconsejará que tomen estatinas. Los expertos dicen que esta nueva regla podría alterar enormemente la cantidad de pacientes a los que se aconsejará ahora que tomen dichos medicamentos.

Para realizar las nuevas directrices, los expertos de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) y el Colegio Estadounidense de Cardiología (American College of Cardiology) pasaron 4 años examinando datos de la atención de las enfermedades cardiacas. Los nuevos criterios sobre quién debería tomar una estatina también consideran ahora el riesgo de una persona de sufrir un accidente cerebrovascular; algunos expertos creen que también puede aumentar la cantidad de personas que son consideradas elegibles para los medicamentos.

"Nos centramos específicamente en la terapia para bajar el colesterol para determinar qué es lo que mejor funciona para reducir el riesgo de ataque cardiaco y accidente cerebrovascular", comentó en la conferencia de prensa el Dr. Neil Stone, profesor de medicina de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad de Northwestern y presidente del comité de colesterol.

La política revisada sobre el colesterol "sugiere que el tratamiento debería ser individualizado y que, en función del riesgo, alguien podría necesitar una dosis más alta de una estatina más potente que en el caso de si su riesgo fuera más bajo", comentó a HealthDay el Dr. Héctor Medina, cardiólogo en Scott & White Healthcare en Round Rock, Texas.

 

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