Una revisión y puesta al día | 19 OCT 15

Cáncer de mama

Esta revisión intenta brindar un panorama sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con cáncer de mama.
Autor/a: Dr. Matsen CB, Neumayer LA JAMA Surg 2013; 148(10): 971-979
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

El cáncer de mama es el cáncer más comúnmente diagnosticado en la mujer en los Estados Unidos y el segundo más letal [1]. Una de cada 8 mujeres será diagnosticada con cáncer de mama durante el transcurso de su vida. El manejo quirúrgico del cáncer de mama continúa evolucionando y sigue siendo un componente clave del tratamiento y la curación.

Esta revisión intenta brindar un panorama sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con cáncer de mama para el cirujano general.

Factores de riesgo

Muchos factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama han sido identificados [2]. La herramienta más comúnmente usada para la evaluación del riesgo es la Breast Cancer Assessment Tool (modelo Gail), desarrollada por el National Cancer Institute y el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) [3], que ha sido recientemente actualizada para estimar mejor el riesgo para las mujeres afroamericanas, de las islas del Pacífico e hispanas [4-6]. Incluye edad, raza, biopsia mamaria previa y resultados, edad de la menarca, edad al momento del primer parto vivo y parientes de primer grado con cáncer de mama. Esta herramienta puede ayudar como guía para la toma de decisión clínica y asistir para formular recomendaciones personalizadas (http://cancer.gov/bcrisktool/).

La quimioprevención con tamoxifeno o clorhidrato de raloxifeno debería ser considerada para todas las pacientes con carcinoma lobular in situ, hiperplasia ductal atípica, un modelo Gail de riesgo mayor que 1,7% o mutaciones BRCA1 (113705 OMIM) y BRCA2 (600185 OMIM).

El ensayo STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene) mostró que ambos, el tamoxifeno y el raloxifeno, reducen el riesgo de cáncer mamario invasor en un 50%, pero sólo el tamoxifeno ha probado que reduce el riesgo del desarrollo del carcinoma ductal in situ (CDIS) [7-9].

El carcinoma lobular in situ y la hiperplasia lobular atípica son conocidos colectivamente como neoplasia lobular [10]. La neoplasia lobular es un hallazgo histológico de atipia celular, que confiere un riesgo de 8 a 10 veces mayor para el desarrollo del cáncer mamario invasor, en cada mama [11]. Las mujeres con carcinoma lobular in situ deberían ser consideradas para el tratamiento con tamoxifeno, que ha demostrado reducir el riesgo en un 56% [12].

La hiperplasia ductal atípica es una lesión premaligna que confiere un riesgo de 4 a 5 veces mayor para el cáncer de mama. La quimioprevención con tamoxifeno es efectiva, reduciendo el riesgo en un 86%.

Las mutaciones genéticas conocidas se encuentran en el 5% de las mujeres con cáncer mamario familiar e incluyen los genes de alta penetración TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) (191170 OMIM), PTEN (síndrome de Cowden) (601728 OMIM) y las mutaciones BRCA, así como muchos genes de baja penetración [13]. De esos, las mutaciones genéticas del BRCA son las más prominentes. Otro 10% de los cánceres son familiares, sin mutación genética conocida [14].

La National Comprehensive Cancer Network ha publicado guías para la remisión de pruebas adicionales y asesoramiento genético. Los criterios en una paciente sin un diagnóstico conocido de cáncer de mama, incluyen 2 o más cánceres primarios de mama sobre el mismo lado de la familia (en el mismo individuo o en 2 individuos separados), 1 o más cánceres de ovario en el mismo lado de la familia, cáncer de mama en una pariente de primero o segundo grado diagnosticado antes de los 45 años de edad, mutación conocida en un gen susceptible para el cáncer de mama en la familia y cáncer de mama masculino [15].

Los detalles completos de las guías pueden hallarse en la página en internet de la National Comprehensive Cancer Network [15]. Se recomienda a las pacientes con un riesgo familiar alto, un asesoramiento genético y potencialmente pruebas genéticas, vigilancia aumentada y posiblemente quimioprevención. Ellas también podían presentarse con las opciones de mastectomía profiláctica bilateral y ooforectomía, lo que se ha asociado con una mejor sobrevida específica para el cáncer de mama y sobrevida global [14,16].

Los genes BRCA fueron descritos por primera vez en 1994 [17,18]. Su descubrimiento ha brindado un significativo entendimiento de la biología del cáncer de mama. Ambas mutaciones, BRCA1 y BRCA2, confieren un 60% a 80% de riesgo durante el curso de vida para el desarrollo de cáncer de mama y se asocian con otras neoplasias malignas, incluyendo el cáncer de ovario.

El BRCA1 está ligeramente más fuertemente asociado con el cáncer de ovario que el BRCA2, mientras el BRCA2 está más altamente asociado con el cáncer pancreático y el cáncer de mama en el hombre [19]. Por lo menos, una mujer con mutaciones BRCA conocidas debería someterse a una vigilancia aumentada que incluya mamografía y resonancia magnética bilateral de mamas anuales [15]. Además de la mayor vigilancia, el tamoxifeno puede brindar una reducción del riesgo en pacientes con el gen BRCA, aunque eso no ha sido nunca específicamente abordado en los ensayos clínicos.

Alternativamente, las pacientes con esas mutaciones pueden ser consideradas para la mastectomía bilateral y ooforectomia bilateral [20].

Detección y Diagnóstico

A pesar de ensayos randomizados mostrando una mortalidad descendida con la mamografía de detección [21-23], ha existido una considerable controversia alrededor de las guías de detección en los Estados Unidos, en los últimos años.

Las recomendaciones más recientes de la American Cancer Society abogan por la mamografía anual de detección, comenzando después de los 40 años [24]. Las guías de la US Preventive Services Task Force, publicadas en 2009, recomiendan mamografía de detección bianual para las mujeres de 50 a 74 años, desalentando los auto-exámenes mamarios y concluyendo que la evidencia es insuficiente para recomendar un examen clínico mamario además de la mamografía, en mujeres de 40 a 50 años [25,26]. Esto ha causado considerable confusión entre las pacientes y debate entre los profesionales [27]. No obstante, muchos grupos (American College of Surgeons, American College of Radiology, etc.) avalan las guías de detección recomendadas por la American Cancer Society.

La mamografía de detección está lejos de ser una prueba perfecta, con una sensibilidad que puede ser tan baja como del 70% en una mujer menor de 50 años [28,29]. La evidencia sobre los beneficios de la mamografía de detección en mujeres mayores de 50 años es clara, con una reducción de la mortalidad de hasta un tercio [30]. Los falsos positivos son un problema significativo y son estimados en hasta el 30% de las poblaciones examinadas, llevando a costosos procedimientos invasivos y estrés psicológico para la paciente [31]. Sin embargo, por cada 2.000 mujeres examinadas, 1 tendrá prolongada su vida y 10 serán sometidas a procedimientos innecesarios [32].

La mayoría de los profesionales continúan siguiendo las guías de la American Cancer Society y la tasa de mamografía no ha tenido un cambio significativo desde la publicación de las guías de la US Preventive Services Task Force [33]. Independientemente de la guía usada, cualquier régimen de detección requiere educación del paciente sobre los riesgos y beneficios [29,34].

Mamografía digital y resonancia magnética

La subutilización de los programas de detección mamográfica es una preocupación en curso de la salud pública [35]. Los programas de detección han demostrado ser efectivos para reducir la mortalidad entre las pacientes de bajos ingresos, sin seguro médico o con baja cobertura [36].

Las guías para el uso de la mamografía digital y de la resonancia magnética, han evolucionado dramáticamente durante la década pasada. Tanto las guías de la American Cancer Society, como las de la US Preventive Services Task Force, incluyen esas modalidades en sus recomendaciones, aunque con diferentes interpretaciones sobre su utilidad.

La mamografía digital es más certera que la mamografía convencional en mujeres menores de 50 años, con mamas densas y premenopáusicas [28,37].

La resonancia magnética es recomendada, en la actualidad, como una modalidad de detección en mujeres jóvenes que tienen un riesgo alto de desarrollar cáncer de mama, definido por sus antecedentes familiares u otros factores que, cuando se combinan, confieren un riesgo de por vida de más del 20% [38,39].

Es útil para evaluar la respuesta al tratamiento neoadyuvante, pero raramente reduce el número de operaciones o cambios en el plan de tratamiento quirúrgico y su certeza varía con el fenotipo molecular y tipo de tratamiento neoadyuvante [40-42].

Otras modalidades emergentes de imágenes están actualmente bajo investigación. Se considera que la tomosíntesis mamaria es equivalente a la mamografía estándar y la ecografía automatizada de toda la mama es confiable para la detección de lesiones mayores de 1,2 cm. Estudios adicionales a escala mayor están garantizados [43,44].

Una vez que una paciente tiene una anomalía sospechosa en la mamografía de detección, el primer paso debería ser una mamografía diagnóstica con o sin ecografía; si se la detecta en una resonancia magnética, el paso siguiente es la ecografía. Las anomalías confirmadas con la mamografía diagnóstica o la resonancia magnética, deberían ser evaluadas con una biopsia con aguja gruesa guiada por imágenes.

Biopsia, histología

La hiperplasia lobular atípica se asocia con un cáncer subyacente en el 13% de los especímenes [45] y cuando la hiperplasia ductal atípica es hallada en la biopsia con aguja gruesa, la paciente debería ser sometida a una biopsia  por resección, dado que hasta el 30% de las pacientes tendrán un CDIS o un cáncer invasor, en la biopsia por resección [46-48].

Varios otros hallazgos histológicos en la biopsia con aguja gruesa pueden estar asociados con una neoplasia maligna. Los mismos incluyen la atipia epitelial plana (que usualmente es hallada en asociación con hiperplasia ductal atípica o CDIS), lesiones papilares y cicatriz radial. Esos hallazgos deberían ser discutidos con un equipo multidisciplinario y formularse un plan de tratamiento específico para la paciente [46,49]. En general, si la atipia o la cicatriz radial son halladas en la biopsia con aguja gruesa, la biopsia por resección debería ser considerada.

El tejido es enviado para examen histopatológico con receptores hormonales y tinción HER-2/neu si se encuentra cáncer. El estatus del receptor de estrógeno (RE) y del receptor de progesterona y del HER-2/neu afecta tanto al pronóstico como a las opciones terapéuticas [50].

El carcinoma ductal invasor es, por mucho, el diagnóstico anatomopatológico más común, representando el 80% de todos los cánceres de mama.

El carcinoma lobular invasor, el segundo más común, representa el 10% de los cánceres mamarios. El cáncer inflamatorio de la mama es un subtipo agresivo, que se presenta con edema y eritema de la mama. Dado que representa la diseminación del cáncer en los linfáticos dérmicos, puede ser diagnosticado con biopsia de la piel con punch, pero es primariamente un diagnóstico clínico basado en la rápida progresión de los cambios en la piel. Casi todas las mujeres con ese subtipo de cáncer tienen compromiso ganglionar al momento del diagnóstico y un tercio tiene metástasis a distancia [51].

El CDIS es un cáncer que no ha violado la membrana basal, en otras palabras, es un cáncer preinvasor. La incidencia de CDIS ha escalado con la detección aumentada y la mejora en las modalidades de imágenes, aunque eso por sí solo no explica enteramente el aumento. Se lo ve más frecuentemente como calcificaciones en la mamografía [52]. El Van Nuys Prognostic Indicator puede ser usado para predecir el riesgo de recidiva local [53]. Los indicadores de mal pronóstico para la recidiva local incluyen: grado alto, comedonecrosis, márgenes positivos y edad joven.

Otras variantes histológicas (medular, tubular, papilar y mucinoso) generalmente son tratadas de manera similar al carcinoma ductal invasor, aunque frecuentemente tienen un mejor pronóstico [54,55]. Otros dos tipos raros pero importantes de cánceres de mama, son la enfermedad de Paget y el tumor filoides [42].

La enfermedad de Paget se manifiesta con un pezón enrojecido, escamoso y urticante y se diagnostica con una biopsia del área afectada. Los estudios más recientes muestran que entre el 85% y el 92% de las mujeres con enfermedad de Paget tienen un cáncer de mama subyacente [56,57]. Cada diagnóstico de enfermedad de Paget debería ser seguido por una búsqueda del cáncer.

El tumor filoides (también llamado cistosarcoma filoides) es una neoplasia rara de la mama, un tumor fibroepitelial que se origina del estroma periductal [58]. Los tumores filoides son calificados como benignos, limítrofes o malignos. Tienden a recidivar localmente, por lo que aún los tumores filoides benignos deben ser resecados con un amplio margen (≥1 cm) [58].

Por décadas, el cáncer invasor de mama se ha caracterizado por grados (1, 2 o 3) y por si las células del tumor tienen receptores para estrógeno y/o progesterona. La expresión de la proteína HER-2/neu también es rutinariamente señalada, ya que cada una de esas características es usada para determinar la necesidad y el tipo de terapia sistémica. Los cánceres de mama más invasores tienen receptores para estrógeno y progesterona (cánceres hormono-sensibles).

El subtipo molecular es ampliamente usado clínicamente en la actualidad para el cáncer de mama invasor. El Oncotype DX (Genomic Health) es un estudio de 21 genes para RE positivo, ganglio linfático negativo, tejido fijado con formol, que predice el riesgo de recidiva y la respuesta al tamoxifeno [59-61).

Recientemente, ha demostrado ser útil también en pacientes con ganglios linfáticos positivos. Esta prueba puede preservar a algunas pacientes de la quimioterapia [62]. El MammaPrint (Agendia) es un estudio de 70 genes para RE positivo y negativo, ganglio linfático negativo, tejido fijado con formol y embebido en parafina, que predice el riesgo de recidiva y es usado para estratificar pacientes que podrían beneficiarse con la quimioterapia adyuvante [63].

El PAM 50 Breast Cancer Intrinsic Classifier (Laboratorios ARUP) es un estudio de 50 genes para cáncer en estadio temprano, ganglio linfático negativo, tejidos fijados con formol, que clasifica el cáncer de mama en 1 de 5 subtipos moleculares aceptados [64,65]. Estos perfiles pueden ser usados para predecir el riesgo de recidiva y la respuesta a la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante, así como para brindar una información pronóstica general [65-67].

Tratamiento del cáncer de mama

El tratamiento del cáncer de mama es multidisciplinario y puede incluir cirugía, radiación y terapia sistémica (quimioterapia, terapia hormonal o terapia biológica). Varios factores deberían ser usados para determinar no sólo los tratamientos a considerarse, sino también la secuencia de las terapias.

En la mayoría de las pacientes con cáncer de mama en estadio temprano (CDIS y tumores pequeños que tienen clínicamente ganglios linfáticos negativos) se procederá primero con la cirugía. En pacientes con tumores grandes, compromiso de la piel o enfermedad ganglionar voluminosa, muchos aconsejan quimioterapia neoadyuvante, dado que la respuesta a la quimioterapia brinda información pronóstica.

Las pacientes con cáncer inflamatorio de mama deberían recibir siempre primero quimioterapia. La radiación se brinda después de la quimioterapia y cirugía, excepto en pacientes sometidas a irradiación parcial de la mama, cuando se la utiliza después de la cirugía pero antes de la quimioterapia. Para pacientes más añosas o enfermas con tumores hormono-positivos, la terapia endócrina puede ser usada como único tratamiento.

El CDIS requiere una mención especial. El manejo de la mama con CDIS es similar al del cáncer invasor en estadio temprano, aunque las pacientes con riesgo bajo pueden someterse sólo a la tumorectomía.

Aproximadamente el 15% de las pacientes con CDIS tendrá un cáncer invasor asociado [68]. Como fuera mencionado previamente, para las pacientes CDIS con RE positivo, el tamoxifeno es útil para disminuir el riesgo de cáncer invasor ipsilateral.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022