Criterios diagnósticos | 28 JUL 14

Problemas del embarazo intrauterino no viable al comienzo del primer trimestre

Ecografía pélvica y concentración sérica de la gonadotrofina coriónica humana (GCh), pruebas fundamentales para el diagnóstico y manejo de los problemas del embarazo temprano.
Autor/a: Dr. Peter M. Doubilet, Carol B. Benson, Tom Bourne, Michael Blaivas N Engl J Med 2013;369:1443-51.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

En las últimas 2 o 3 décadas, la ecografía pélvica y la medición de la concentración sérica de la gonadotrofina coriónica humana (GCh) se han convertido en la piedra fundamental del diagnóstico y el manejo de los problemas del embarazo temprano. Estas pruebas, que actualmente permiten la detección temprana del embarazo y un diagnóstico más preciso de sus complicaciones han revolucionado el manejo de los embarazos intrauterinos y redujeron notablemente la morbilidad y la mortalidad asociadas al embarazo ectópico.

Aunque estas pruebas tienen beneficios indiscutibles, su mala utilización y mala interpretación pueden provocar intervenciones que dañan inadvertidamente a los embarazos que de otro modo tendrían un resultado normal.

Hay muchos casos bien documentados de mujeres con embarazos intrauterinos tratadas con metotrexato intramuscular por sospecha de un embarazo ectópico que causaron la interrupción del embarazo (“aborto”) o el nacimiento de un niño malformado. Por otra parte, existe muchísima evidencia que indica que esos errores están lejos de ser raros. Las demandas por negligencia relacionadas con este tipo de error constituyen “una fuente creciente de acciones de responsabilidad médica”  y existen grupos de soporte online para casos erróneamente tratados.

Cuando una mujer consulta por dolor o sangrado en el embarazo temprano, las principales posibilidades diagnósticas son el embarazo intrauterino viable, el embarazo intrauterino fallido y el embarazo ectópico. Comúnmente, se realizan la medición de la concentración de la CGh y la ecografía pélvica, las que ayudan al diagnóstico diferencial. En ese punto, a menos que la situación ponga en riesgo la vida, estas situaciones obligan a un tratamiento inmediato y la cuestión es: ¿existe la probabilidad de un embarazo viable?

Este interrogante es importante para el manejo y la toma de decisión en dos contextos clínicos importantes: el embarazo intrauterino de viabilidad incierta y el embarazo de localización desconocida. En una mujer con embarazo intrauterino de viabilidad incierta es importante decidir si evaluar o no el útero. En una mujer con un embarazo de localización incierta, la importancia reside en decidir si es necesario iniciar el tratamiento de un embarazo ectópico presuntivo.

El diagnóstico del embarazo fallido se hace cuando se cumple el criterio comúnmente aceptado para dicho diagnóstico, es decir, el tamaño del embrión en el cual no se visualiza el latido cardíaco en la ecografía. El criterio de positividad de cualquier prueba diagnóstica depende, en parte, de las consecuencias derivadas de un diagnóstico positivo falso o negativo falso.

En el diagnóstico de no viabilidad del embarazo temprano no viable, un diagnóstico positivo falso—es decir, un diagnóstico erróneo de no viabilidad—acarrea peores consecuencias que un diagnóstico negativo falso—la imposibilidad de diagnosticar un embarazo como no viable.

Ya sea para un embarazo intrauterino de viabilidad incierta como para un embarazo de localización desconocida,  la consecuencia de un diagnóstico positivo falso puede ser horrible: hacer una intervención médica o quirúrgica que elimina o daña gravemente a un embarazo viable. Esto es mucho peor que la consecuencia de un diagnóstico negativo falso en una mujer con un embarazo intrauterino de viabilidad incierta: se produce el retraso (usualmente de unos pocos días) de la intervención de un embarazo fallido.

Asimismo, en un embarazo de localización desconocida, el daño que se hace a un embarazo intrauterino potencialmente normal es considerablemente peor que la consecuencia posible de un diagnóstico negativo falso, es decir, un corto retardo en el tratamiento de un embarazo ectópico en una mujer bajo seguimiento médico que tiene una ecografía en la cual no se identifica masa anexial.

Por lo tanto, el criterio para el diagnóstico de no viabilidad en el embarazo temprano prácticamente debe eliminar los resultados positivos falsos. Es decir, el objetivo es tener una especificidad del 100%, la cual tiene un valor predictivo positivo del 100% de no viabilidad, independientemente de la probabilidad previa de tal diagnóstico.

Los autores reconocen que este objetivo no siempre puede ser alcanzado en la práctica clínica debido a que la ecografía es operador dependiente, y a las limitaciones estadísticas  para descartar cualquier evento raro. Sin embargo, ellos confían en que los datos actuales les permiten alcanzar una especificidad muy cercana al 100%. Aunque sería ideal tener una sensibilidad y especificidad elevadas, el diagnóstico de embarazo temprano fallido requiere basarse más en la especificidad que en la sensibilidad.

 

Las investigaciones de los 2 o 3 años últimos han mostrado que los criterios aceptados previamente para descartar un embarazo viable, basados en un número pequeño de pacientes, no son suficientemente rigurosos como para evitar los resultados positivos falsos.

La difusión de esta nueva información a los profesionales, y la elaboración de protocolos estandarizados para la práctica es difícil, porque el diagnóstico y el manejo de las complicaciones del embarazo temprano dependen de múltiples especialistas, incluyendo radiólogos, obstetras y ginecólogos, médicos de emergencia y médicos de familia. Como resultado, existe un enjambre de recomendaciones y guías a veces conflictivas, provenientes de diferentes sociedades profesionales.

En este trabajo se examina el diagnóstico del embarazo intrauterino temprano no viable, el embarazo de viabilidad incierta y el embarazo temprano de localización desconocida, principalmente sobre la base de la ecografía inicial (o única) realizada durante el embarazo. Los autores informan que las recomendaciones aquí vertidas están destinadas a ser aplicadas en cualquier práctica, subespecialidad o servicio de la comunidad que cuente al menos con un criterio de calidad mínimo para la ecografía pélvica.

Diagnóstico de embarazo fallido en un embarazo intrauterino de viabilidad incierta

La secuencia de eventos en el embarazo temprano, como lo muestra la ecografía transvaginal, sigue un patrón bastante predecible. Aproximadamente a las 5 semanas de gestación, lo primero que se visualiza es el saco gestacional, cuyo aspecto es el de una colección líquida quística pequeña, (por ej., dentro de la decidua).

Los signos ecográficos previamente descritos en el embarazo temprano - el “signo del doble saco” y el “signo intradecidual” - fueron definidos mediante el uso de la ecografía transabdominal, pero con la ecografía transvaginal se ha comprobado que esos signos están ausentes en el 35% de los sacos gestacionales.

Por lo tanto, la mayoría de las veces, cualquier colección líquida redonda u oval en una mujer con un test de embarazo positivo representa un saco gestacional intrauterino y debe ser informado como tal; la posibilidad de que se trate de un saco seudogestacional o de un quiste decidual, hallazgos que pueden estar presentes en una mujer con un embarazo ectópico, es mucho menor.

La presencia de saco vitelino, una estructura de unos 3-5 mm de diámetro, corresponde a una gestación de 5 semanas y media. A las 6 semanas el embrión se ve primero adyacente al saco vitelino, y en ese momento ya existe el latido cardíaco como un movimiento  parpadeante.

Las variantes del patrón de desarrollo esperado son preocupantes o, si son importantes establecen el diagnóstico de embarazo temprano fallido. Los criterios más frecuentemente utilizados para este diagnóstico son la ausencia de actividad cardíaca correspondiente a la longitud que ha alcanzado el embrión (longitud occípito-coxígea), la ausencia de embrión visible correspondiente al crecimiento del saco gestacional en ese momento (diámetro medio del saco) y la ausencia de un embrión visible en un momento determinado de la progresión del embarazo.

Longitud occípito-coxígea como criterio de embarazo fallido

Hacia mediados de la década de 1980, una vez que se difundió el uso de la ecografía transvaginal, varios estudios procuraron determinar el valor de corte de la longitud occípito-coxígea por encima del cual, en la ecografía transvaginal de un en un embarazo viable debe verse la actividad cardíaca. Los valores de corte identificados en esos estudios fueron 4 mm y 5 mm.

A pesar del número pequeño de pacientes que intervino en esos estudios, para el diagnostico de un embarazo fallido se optó por recomendar la longitud occípito-coxigea de 5 mm y la ausencia de actividad cardíaca. Aunque los datos crudos de algunos de esos estudios indican que un punto de corte de 5 mm de longitud occípito-coxígea tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad de casi el 50%, una revisión sistemática concluyó que, debido al número pequeño de pacientes, el intervalo de confianza de 95% para la especificidad fue bastante amplio: 90 a 100%.

Esto indica que hay una posibilidad sustancial de que un punto de corte de 5 mm pueda dar como resultado un diagnóstico positivo falso de embarazo fallido. Por lo tanto, no sorprende que estudios recientes con un número más elevado de pacientes hayan descrito casos de embriones que tenían una longitud occípito-coxígea de 5 a 6 mm sin actividad cardíaca que posteriormente resultaron pertenecer a un embarazo viable.

También se ha comprobado que la medición de esa longitud sufre una variación interobservador ±15%. Por lo tanto, un profesional puede informar una longitud occípito-coxígea de 6 mm (el límite superior), y otro, informarla con una medida 15% mayor, es decir 6,9 mm.

 

Estudios recientes indican que para el diagnóstico de embarazo fallido es apropiado utilizar un punto de corte de 7 mm para la longitud occipito-coxígea y ausencia de actividad cardíaca, lo que brinda una especificidad y un valor predictivo positivo del 100% (o casi 100%). Debido a que la actividad cardíaca suele ser visible tan pronto como el embrión se hace detectable, el hecho de no hallar latidos cardíacos con una longitud <7 mm es sospechoso de embarazo fallido, aunque no establece el diagnóstico.

Diámetro medio del saco como criterio de embarazo fallido

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022