Criterios diagnósticos | 28 JUL 14

Problemas del embarazo intrauterino no viable al comienzo del primer trimestre

Ecografía pélvica y concentración sérica de la gonadotrofina coriónica humana (GCh), pruebas fundamentales para el diagnóstico y manejo de los problemas del embarazo temprano.
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Autor/a: Dr. Peter M. Doubilet, Carol B. Benson, Tom Bourne, Michael Blaivas N Engl J Med 2013;369:1443-51.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

En las últimas 2 o 3 décadas, la ecografía pélvica y la medición de la concentración sérica de la gonadotrofina coriónica humana (GCh) se han convertido en la piedra fundamental del diagnóstico y el manejo de los problemas del embarazo temprano. Estas pruebas, que actualmente permiten la detección temprana del embarazo y un diagnóstico más preciso de sus complicaciones han revolucionado el manejo de los embarazos intrauterinos y redujeron notablemente la morbilidad y la mortalidad asociadas al embarazo ectópico.

Aunque estas pruebas tienen beneficios indiscutibles, su mala utilización y mala interpretación pueden provocar intervenciones que dañan inadvertidamente a los embarazos que de otro modo tendrían un resultado normal.

Hay muchos casos bien documentados de mujeres con embarazos intrauterinos tratadas con metotrexato intramuscular por sospecha de un embarazo ectópico que causaron la interrupción del embarazo (“aborto”) o el nacimiento de un niño malformado. Por otra parte, existe muchísima evidencia que indica que esos errores están lejos de ser raros. Las demandas por negligencia relacionadas con este tipo de error constituyen “una fuente creciente de acciones de responsabilidad médica”  y existen grupos de soporte online para casos erróneamente tratados.

Cuando una mujer consulta por dolor o sangrado en el embarazo temprano, las principales posibilidades diagnósticas son el embarazo intrauterino viable, el embarazo intrauterino fallido y el embarazo ectópico. Comúnmente, se realizan la medición de la concentración de la CGh y la ecografía pélvica, las que ayudan al diagnóstico diferencial. En ese punto, a menos que la situación ponga en riesgo la vida, estas situaciones obligan a un tratamiento inmediato y la cuestión es: ¿existe la probabilidad de un embarazo viable?

Este interrogante es importante para el manejo y la toma de decisión en dos contextos clínicos importantes: el embarazo intrauterino de viabilidad incierta y el embarazo de localización desconocida. En una mujer con embarazo intrauterino de viabilidad incierta es importante decidir si evaluar o no el útero. En una mujer con un embarazo de localización incierta, la importancia reside en decidir si es necesario iniciar el tratamiento de un embarazo ectópico presuntivo.

El diagnóstico del embarazo fallido se hace cuando se cumple el criterio comúnmente aceptado para dicho diagnóstico, es decir, el tamaño del embrión en el cual no se visualiza el latido cardíaco en la ecografía. El criterio de positividad de cualquier prueba diagnóstica depende, en parte, de las consecuencias derivadas de un diagnóstico positivo falso o negativo falso.

En el diagnóstico de no viabilidad del embarazo temprano no viable, un diagnóstico positivo falso—es decir, un diagnóstico erróneo de no viabilidad—acarrea peores consecuencias que un diagnóstico negativo falso—la imposibilidad de diagnosticar un embarazo como no viable.

Ya sea para un embarazo intrauterino de viabilidad incierta como para un embarazo de localización desconocida,  la consecuencia de un diagnóstico positivo falso puede ser horrible: hacer una intervención médica o quirúrgica que elimina o daña gravemente a un embarazo viable. Esto es mucho peor que la consecuencia de un diagnóstico negativo falso en una mujer con un embarazo intrauterino de viabilidad incierta: se produce el retraso (usualmente de unos pocos días) de la intervención de un embarazo fallido.

Asimismo, en un embarazo de localización desconocida, el daño que se hace a un embarazo intrauterino potencialmente normal es considerablemente peor que la consecuencia posible de un diagnóstico negativo falso, es decir, un corto retardo en el tratamiento de un embarazo ectópico en una mujer bajo seguimiento médico que tiene una ecografía en la cual no se identifica masa anexial.

Por lo tanto, el criterio para el diagnóstico de no viabilidad en el embarazo temprano prácticamente debe eliminar los resultados positivos falsos. Es decir, el objetivo es tener una especificidad del 100%, la cual tiene un valor predictivo positivo del 100% de no viabilidad, independientemente de la probabilidad previa de tal diagnóstico.

Los autores reconocen que este objetivo no siempre puede ser alcanzado en la práctica clínica debido a que la ecografía es operador dependiente, y a las limitaciones estadísticas  para descartar cualquier evento raro. Sin embargo, ellos confían en que los datos actuales les permiten alcanzar una especificidad muy cercana al 100%. Aunque sería ideal tener una sensibilidad y especificidad elevadas, el diagnóstico de embarazo temprano fallido requiere basarse más en la especificidad que en la sensibilidad.

 

Las investigaciones de los 2 o 3 años últimos han mostrado que los criterios aceptados previamente para descartar un embarazo viable, basados en un número pequeño de pacientes, no son suficientemente rigurosos como para evitar los resultados positivos falsos.

La difusión de esta nueva información a los profesionales, y la elaboración de protocolos estandarizados para la práctica es difícil, porque el diagnóstico y el manejo de las complicaciones del embarazo temprano dependen de múltiples especialistas, incluyendo radiólogos, obstetras y ginecólogos, médicos de emergencia y médicos de familia. Como resultado, existe un enjambre de recomendaciones y guías a veces conflictivas, provenientes de diferentes sociedades profesionales.

En este trabajo se examina el diagnóstico del embarazo intrauterino temprano no viable, el embarazo de viabilidad incierta y el embarazo temprano de localización desconocida, principalmente sobre la base de la ecografía inicial (o única) realizada durante el embarazo. Los autores informan que las recomendaciones aquí vertidas están destinadas a ser aplicadas en cualquier práctica, subespecialidad o servicio de la comunidad que cuente al menos con un criterio de calidad mínimo para la ecografía pélvica.

Diagnóstico de embarazo fallido en un embarazo intrauterino de viabilidad incierta

La secuencia de eventos en el embarazo temprano, como lo muestra la ecografía transvaginal, sigue un patrón bastante predecible. Aproximadamente a las 5 semanas de gestación, lo primero que se visualiza es el saco gestacional, cuyo aspecto es el de una colección líquida quística pequeña, (por ej., dentro de la decidua).

Los signos ecográficos previamente descritos en el embarazo temprano - el “signo del doble saco” y el “signo intradecidual” - fueron definidos mediante el uso de la ecografía transabdominal, pero con la ecografía transvaginal se ha comprobado que esos signos están ausentes en el 35% de los sacos gestacionales.

Por lo tanto, la mayoría de las veces, cualquier colección líquida redonda u oval en una mujer con un test de embarazo positivo representa un saco gestacional intrauterino y debe ser informado como tal; la posibilidad de que se trate de un saco seudogestacional o de un quiste decidual, hallazgos que pueden estar presentes en una mujer con un embarazo ectópico, es mucho menor.

La presencia de saco vitelino, una estructura de unos 3-5 mm de diámetro, corresponde a una gestación de 5 semanas y media. A las 6 semanas el embrión se ve primero adyacente al saco vitelino, y en ese momento ya existe el latido cardíaco como un movimiento  parpadeante.

Las variantes del patrón de desarrollo esperado son preocupantes o, si son importantes establecen el diagnóstico de embarazo temprano fallido. Los criterios más frecuentemente utilizados para este diagnóstico son la ausencia de actividad cardíaca correspondiente a la longitud que ha alcanzado el embrión (longitud occípito-coxígea), la ausencia de embrión visible correspondiente al crecimiento del saco gestacional en ese momento (diámetro medio del saco) y la ausencia de un embrión visible en un momento determinado de la progresión del embarazo.

Longitud occípito-coxígea como criterio de embarazo fallido

Hacia mediados de la década de 1980, una vez que se difundió el uso de la ecografía transvaginal, varios estudios procuraron determinar el valor de corte de la longitud occípito-coxígea por encima del cual, en la ecografía transvaginal de un en un embarazo viable debe verse la actividad cardíaca. Los valores de corte identificados en esos estudios fueron 4 mm y 5 mm.

A pesar del número pequeño de pacientes que intervino en esos estudios, para el diagnostico de un embarazo fallido se optó por recomendar la longitud occípito-coxigea de 5 mm y la ausencia de actividad cardíaca. Aunque los datos crudos de algunos de esos estudios indican que un punto de corte de 5 mm de longitud occípito-coxígea tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad de casi el 50%, una revisión sistemática concluyó que, debido al número pequeño de pacientes, el intervalo de confianza de 95% para la especificidad fue bastante amplio: 90 a 100%.

Esto indica que hay una posibilidad sustancial de que un punto de corte de 5 mm pueda dar como resultado un diagnóstico positivo falso de embarazo fallido. Por lo tanto, no sorprende que estudios recientes con un número más elevado de pacientes hayan descrito casos de embriones que tenían una longitud occípito-coxígea de 5 a 6 mm sin actividad cardíaca que posteriormente resultaron pertenecer a un embarazo viable.

También se ha comprobado que la medición de esa longitud sufre una variación interobservador ±15%. Por lo tanto, un profesional puede informar una longitud occípito-coxígea de 6 mm (el límite superior), y otro, informarla con una medida 15% mayor, es decir 6,9 mm.

 

Estudios recientes indican que para el diagnóstico de embarazo fallido es apropiado utilizar un punto de corte de 7 mm para la longitud occipito-coxígea y ausencia de actividad cardíaca, lo que brinda una especificidad y un valor predictivo positivo del 100% (o casi 100%). Debido a que la actividad cardíaca suele ser visible tan pronto como el embrión se hace detectable, el hecho de no hallar latidos cardíacos con una longitud <7 mm es sospechoso de embarazo fallido, aunque no establece el diagnóstico.

Diámetro medio del saco como criterio de embarazo fallido

El tamaño del saco gestacional, es decir, el diámetro medio del saco (el promedio de los diámetros sagital, tranversal y anteroposterior del saco), aumenta a medida que progresa el embarazo. Algunos estudios han examinado el valor de corte del diámetro medio del saco por encima del cual, en un embarazo normal, el embrión es visible en la ecografía transvaginal.

Los primeros estudios con un número pequeño de pacientes pero con un valor de corte de 16 mm y 17 mm hicieron que se difundiera el uso de un diámetro medio del saco de 16 mm como criterio positivo para el diagnóstico de embarazo fallido.

Los datos crudos de esos estudios indican que ese valor de corte de 16 mm tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad aproximada del 50%, pero una revisión sistemática de la literatura concluyó que, debido al número pequeño de pacientes, el intervalo de confianza de 95% para la especificidad es bastante amplio: 88 a 100%. Algunos estudios han descrito que sacos gestaciones de 17 a 21 mm de diámetro medio sin embrión visible en la ecografía transvaginal posteriormente correspondieron a embarazos viables.

Por otra parte, la variación interobervador en la medición del diámetro medio del saco gestacional es ±19%, de manera que un diámetro de 21 mm (el límite superior) medido por un observador puede ser 19% mayor, o de 25 mm, cuando es medido por otro observador.

En su conjunto, estos estudios indican que para hacer el diagnóstico de embarazo fallido es conveniente utilizar como punto de corte la medición de 25 mm (y no de 16 mm). Esto brindaría una especificidad y un valor predictivo positivo del 100% (o casi 100%, como ha sido determinado). Cuando el diámetro medio  del saco es de 16 a 24 mm, la falta de embrión es sospechosa aunque no diagnóstica de embarazo fallido.

Criterio para el diagnóstico de embarazo fallido basado en el tiempo

No todos los embarazos fallidos no llegan a tener un embrión de 7 mm o un saco gestacional de 25 mm, de manera que para el diagnóstico de embarazo fallido es importante tener en cuenta otros criterios. El más utilizado es la no visualización de un embrión en un determinado momento del embarazo. Se ha demostrado que la predicción de un embarazo fallido basada en el crecimiento subnormal del saco gestacional y del embrión  es poco confiable.

La falta de visualización de un embrión con actividad cardíaca, 6 semanas después del último período menstrual, hace sospechar un embarazo fallido, pero la identificación de la fecha de la última menstruación (en un embarazo concebido sin asistencia médica) es demasiado poco confiable como para establecer el diagnóstico definitivo de embarazo fallido.

El momento durante el embarazo temprano en el que se producen los eventos—saco gestacional a las 5 semanas, saco vitelino a las 5 semanas y media y embrión con latidos cardíacos a las 6 semanas—es seguro y reproducible, con una variación de alrededor de ±1∕2 semana; esta lista de componentes explica el criterio de embarazo fallido basado en el tiempo. Por ejemplo, si la ecografía inicial muestra un saco gestacional con saco vitelino y el seguimiento ecográfico obtenido al menos 11 días después no muestra un embrión con actividad cardíaca, queda establecido el diagnóstico de embarazo fallido.

Otros signos sospechosos

Al comienzo del primer trimestre se han hallado varios signos ecográficos anormales, como el amnios “vacío”, el agrandamiento del saco vitelino y un saco gestacional pequeño. Debido a que ninguno de ellos ha sido estudiado en forma exhaustiva, se los considera sospechosos pero no diagnósticos de embarazo fallido.

¿Cómo se diagnostica y descarta el embarazo intrauterino no viable en una mujer con un embarazo de localización desconocida?

La evaluación y el manejo de un embarazo de localización desconocida han recibido una atención considerable, habiéndose propuesto varios diagramas de flujo y modelos matemáticos para ser usados en este contexto. En este trabajo, los autores se dedicaron a analizar el papel del nivel de la GCh para confirmar o rechazar el diagnóstico de embarazo intrauterino viable y orientar las decisiones para la atención de las pacientes.

Los niveles de GCh en los embarazos intrauterinos viables, embarazos intrauterinos no viables y embarazos ectópicos se superponen mucho, de manera que una sola determinación de la concentración de esa hormona no permite hacer el diagnóstico diferencial.

Durante los últimos 30 años se han hecho muchísimas investigaciones para determinar el nivel distintivo de la GCh, es decir, el valor por encima del cual se puede ver el saco gestacional en la ecografía de las mujeres con embarazos normales. En un estudio previo basado en ecografías transabdominales se eligió el nivel de GCh de 6.500 mUI/ml.

Con el perfeccionamiento de la técnica ecográfica y la aparición de la ecografía transvaginal, el saco gestacional comenzó a ser detectado más temprano y por lo tanto, el nivel discriminatorio de la GCh utilizado se bajó a 2.000 mUI/ml. Sin embargo, como sucedió con la longitud occípito-coxígea y el diámetro medio del saco, las investigaciones más recientes mostraron que los valores previamente aceptados del valor discriminatorio de la GCh no son tan seguros como se pensaba para descartar un embarazo viable.

Hoy en día, una razón para explicar la menor confianza que se tiene del nivel discriminatorio de la GCh, la cual ya fue formulada en el pasado, puede ser que las gestaciones múltiples, asociadas a niveles de GCh más elevados en el mismo estadio que el embarazo de un solo feto, ahora son más comunes que hace 20 o 30 años.

Sin embargo, el fracaso del nivel discriminatorio de la GCh para descartar un embarazo intrauterino viable también ha sido observado tanto en los embarazos únicos como en los múltiples. Varios estudios han hallado casos en los que en la ecografía inicial no se había encontrado el saco gestacional con un nivel de GCh de 2.000 mUI/ml y después, en la ecografía de seguimiento, se documentó la presencia de un embrión con actividad cardíaca.

En una mujer con un embarazo de localización desconocida y un nivel de GCh de 2.000 mUI/ml, el diagnóstico más probable es el de embarazo intrauterino no viable, con una frecuencia aproximada que duplica a la del embarazo ectópico. A su vez, cuando el nivel de GCh es de 2.000 a 3.000 mUI/ml y el útero está vacío, el embarazo ectópico ocurre aproximadamente 19 veces más frecuentemente que el embarazo intrauterino viable y. esta frecuencia aumenta a 70 veces cuando el nivel es >3.000 mUI/ml con el útero vacío.

Según estos valores, las mujeres con un embarazo de localización desconocida y niveles de GCh de 2.000 a 3.000 mUI/ml tendrán 19 embarazos ectópicos y 38 embarazos intrauterinos no viables por cada embarazo intrauterino viable. Por lo tanto, la posibilidad de un embarazo intrauterino viable para cada mujer es [1 ÷ (1 + 19 + 38)], o aproximadamente el 2%. Los autores expresan que si se utiliza el mismo razonamiento para las mujeres con un embarazo de localización desconocida y niveles de GCh >3.000 mUI/ml, la posibilidad de un embarazo intrauterino viable es  [1 ÷ (1 + 70 + 140)], o aproximadamente 0,5%.

Los autores reconocen que estos estimados de la posibilidad de un embarazo intrauterino viable en una mujer con un embarazo de localización desconocida cuyo nivel de GCh es ≥2.000 mUI/ml no son de una precisión elevada, dadas las limitaciones de los datos disponibles, pero existen algunas razones por las cuales consideran inapropiado hacer el tratamiento del embarazo ectópico presuntivo con metotrexato u otro medio farmacológico o quirúrgico si la mujer está hemodinámicamente estable.

Primero, existe la posibilidad de dañar un embarazo intrauterino viable, especialmente si los niveles de GCh son de 2.000 a 3.000 mUI/ml.

Segundo, el diagnóstico más probable es el de embarazo intrauterino no viable (por ej., embarazo fallido) y el metotrexato no es el tratamiento apropiado para una mujer con este diagnóstico.

Tercero, hay un riesgo limitado de retrasarse algunos días en hacer el diagnóstico definitivo en una mujer con un embarazo de localización desconocida que tiene signos o síntomas de ruptura y en la ecografía no hay evidencia de embarazo ectópico.

Cuarto, la progresión de los valores de la GCh en un período de 48 horas brinda una información valiosa para el diagnóstico y la toma de decisión terapéutica.

Por lo tanto, en general, es conveniente hacer exámenes adicionales antes de llevar a cabo el tratamiento del embarazo ectópico en una mujer hemodinámicamente estable.

Las mujeres con embarazo ectópico y niveles de GCh variables pero elevados suelen tener <1.000 mUI/ml y por lo tanto, dicho nivel no es predictivo de un embarazo ectópico roto. Es decir, un solo valor de GCh, aun si es bajo, no descarta un embarazo ectópico roto con peligro de muerte, de modo que en toda mujer con un test de embarazo positivo con sospecha de embarazo ectópico está indicada la ecografía.

Conclusiones

Un diagnóstico positivo falso de embarazo temprano no viable en el primer trimestre—incorrectamente diagnosticado como embarazo fallido en una mujer con saco gestacional intrauterino o, rechazado el diagnóstico de embarazo intrauterino viable en una mujer con un embarazo intrauterino de localización desconocida—puede promover intervenciones que dañan un embarazo que podía haber tenido un resultado normal.

Investigaciones recienten han mostrado la necesidad de adoptar criterios más estrictos para arribar al diagnóstico de no viabilidad, con el fin de minimizar o evitar resultados positivos falsos de la prueba.

Los autores opinan que si la guía que se presentó en este trabajo alcanzara una amplia difusión entre los profesionales de las diferentes especialidades que intervienen en el diagnóstico y el manejo de los problemas en el embarazo temprano, mejoraría la atención de la paciente y se reduciría el riesgo de dañar inadvertidamente a un embarazo potencialmente normal.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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