Experiencia | 25 AGO 14

Resultados mejorados de las lesiones de la vía biliar en el siglo XXI

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados del tratamiento de las lesiones postoperatorias de la vía biliar entre los especialistas, con el paso del tiempo, así como el rol del momento del manejo y de los stents biliares.
Autor/a: Dres. Pitt HA, Sherman S, Johnson MS, Hollenbeck AN, Lee J, Daum MR, Lillemoe KD, Lehman GA Ann Surg 2013; 258(3): 490-499
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La lesión de la vía biliar es una complicación infrecuente pero costosa de la cirugía de la vesícula y de la vía biliar [1-8]. Esas lesiones pueden: (a) ser reconocidas por el cirujano actuante, que puede intentar una reparación o drenar y derivar; (b) presentarse tempranamente, frecuentemente con un biloma, ascitis biliosa o una filtración biliar; o (c) presentarse tardíamente, más frecuentemente con ictericia y/o colangitis. Varios métodos de clasificación han sido ideados, siendo empleados los sistemas de Bismuth [9] y Strasberg [10] más comúnmente en el mundo occidental. El manejo requiere un equipo multidisciplinario, que incluye radiólogos intervencionistas expertos, endoscopistas biliares y cirujanos hepatobiliares.

Los buenos resultados a largo plazo han sido reportados por radiólogos [2-4,11,12], endoscopistas [11,13-23] y cirujanos [1-5,14,16,20,24-38]. Sin embargo, los especialistas continúan alterando y debatiendo detalles del manejo, tales como el momento y tipo de intervención, así como el uso y número de stents y la duración de los mismos. Varios reportes han comparado el momento [29-35,38,39], abordaje [2-4,11,14,16,18,20] y el uso de los stents [1,3,4,11,12,17,19,22]. No obstante, raramente se han evaluado los 3 abordajes (radiológico, endoscópico y quirúrgico) y las diferencias en los resultados con el paso de las décadas, en el mismo análisis. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar los resultados del tratamiento de las lesiones postoperatorias de la vía biliar entre los especialistas, con el paso del tiempo, así como el rol del momento del manejo y de los stents biliares.

Métodos

Población de pacientes
Los pacientes con una filtración biliar postoperatoria o una lesión de la vía biliar, manejados en el Indiana University Hospital desde enero de 1993 hasta diciembre de 2010, fueron incluidos en este análisis. Los pacientes fueron identificados a través de una búsqueda en las bases de datos existentes de radiología intervencionista, endoscopía y cirugía. Los pacientes con estenosis biliares malignas y aquellos con estenosis benignas secundarias a pancreatitis crónica, colangitis esclerosante, quistes biliares congénitos y/o litiasis biliar, fueron excluidos de este análisis. Además, las estenosis biliares postoperatorias después de trasplante de hígado y duodenopancreatectomía, por enfermedad benigna o maligna, no fueron incluidas en este estudio.

Todas las filtraciones biliares y las lesiones de los conductos biliares fueron clasificadas con el sistema de Strasberg [10,24]. En ese sistema, las filtraciones biliares del conducto cístico o de un conducto de Lushka son clasificadas como tipo A. Las lesiones de los conductos biliares, incluyendo el conducto derecho posterior, son clasificadas como lesiones de tipos B, C, D, E1, E2, E3, E4 o E5, sobre la base del tipo y nivel de la injuria, Todos los datos disponibles, incluyendo hallazgos de la colangiografía, tomografía computada y resonancia magnética nuclear y los hallazgos operatorios, fueron empleados para determinar la clasificación. Para los pacientes que habían sido sometidos a una anastomosis bilioentérica, antes de su manejo en el Hospital Universitario de Indiana, la operación previa fue clasificada como: (a) colangio- o hepaticoyeyunostomía; (b) colédocoyeyunostomía; o (c) coledocoduodenostomía. Los datos recolectados fueron: edad del paciente, género, raza, tipo de cirugía, filtración biliar o lesión, cuándo la lesión fue reconocida por el cirujano inicial y cuándo y cómo se presentó el paciente. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional de la Indiana University School of Medicine.

Manejo del paciente

Los pacientes fueron manejados por radiólogos intervencionistas, endoscopistas y/o cirujanos con experiencia en enfermedad hepatobiliar. Los pacientes tratados por más de 1 especialidad fueron incluidos como un “nuevo paciente” para el segundo grupo de manejo. Cuando se llevó a cabo un abordaje percutáneo, se emplearon técnicas estándar para la conlangiografía transhepática percutánea. Después de pasarse un alambre guía a través de la estenosis, usualmente se colocó un catéter biliar de 10F, interno-externo, con orificios laterales, en el sistema biliar y duodeno o yeyuno. La dilatación con balón fue realizada generalmente como un procedimiento separado, con la colocación de un catéter biliar de 16F, dependiendo del éxito relativo de la dilatación. En años recientes, se llevaron a cabo esfuerzos en los procedimientos subsecuentes, para dilatar más las estenosis, hasta poder colocar un catéter de 20F. En general, los stents de 16 a 20F fueron cambados cada 3 meses o cuando fue necesario, si se desplazaban u obstruían en el ínterin. En la mayoría de los pacientes se empleó un stent, pero en pacientes con estenosis más proximales, fueron necesarios 2 y hasta 3 stents. La duración del stent colocado fue dejada al criterio del radiólogo intervencionista, pero el objetivo usual fueron 12 meses. Antes de la remoción se efectuó un “ensayo clínico”, retirando el stent hasta dejarlo proximal a la estenosis y monitoreando los síntomas por 1 ó 2 semanas. La decisión de remover el stent se basó en el curso clínico, datos de laboratorio, colangiografía y el “ensayo clínico”. La mayoría de los pacientes en los que falló el manejo percutáneo fueron derivados a un cirujano hepatobiliar. No ocurrieron cambios significativos en el manejo percutáneo en los 18 años del período en estudio.

Cuando se realizó un abordaje endoscópico, se efectuó inicialmente una colangiografía endoscópica retrógrada. En los pacientes con filtraciones biliares Strasberg A, la esfinterotomía endoscópica con colocación de un único catéter de 7 o 10F, fue el protocolo estándar de manejo. En los pacientes con una estenosis biliar, se pasó un alambre guía, se empleó un balón dilatador y 1, o generalmente 2 stents, fueron colocados. En los procedimientos subsiguientes, ya sea electivamente o cuando el stent se obstruyó, se efectuó una dilatación adicional con colocación de un stent(s) más grande(s). Desde 1993 hasta 2003, la mayoría de los pacientes fue manejada con 2, 3, u ocasionalmente, 4 stents. En años recientes, se colocaron stents metálicos a unos pocos pacientes. La duración de la colocación del stent fue dejada a la consideración del endoscopista y se basó en los mismos criterios usados por los radiólogos intervencionistas, con la excepción del “ensayo clínico”. La mayoría de los pacientes en los que falló el manejo endoscópico, fue derivada al cirujano hepatobiliar u, ocasionalmente, a un radiólogo intervencionista.

Cuando se realizó el abordaje quirúrgico, se efectuó preoperatoriamente una colangiografía, ya sea percutánea o endoscópica. En la mayoría de los pacientes manejados quirúrgicamente, se colocaron preoperatoriamente 1 ó 2 stents transhepáticos percutáneos. Todos los pacientes, excepto 2, fueron manejados con una colangio-, hepático-, o coledocoyeyunostomía. Un paciente fue sometido a una reparación término-terminal y 1 requirió una resección hepática. En ninguno de los pacientes se realizó un trasplante hepático. La mayoría de los pacientes tuvo 1, 2, o raramente, 3 stents transparentes de silastic de 14 o 16F, colocados intraoperatoriamente. La decisión de colocar un stent transhepático y su duración, fueron dejadas al criterio del cirujano. En general, esos stents fueron cambiados cada 3 meses o cuando fue necesario, por desplazamiento u oclusión. Los stents transhepáticos fueron empleados más frecuentemente en 2004-2010, comparado con 1993-2003. En un tercio de los pacientes recientes, se realizó una prueba de Whitaker, en donde se perfunde solución salina a través de la anastomosis bilioentérica, mientras se monitorea la presión, antes de la remoción del stent. Los pacientes con fracaso de la reparación quirúrgica fueron manejados con reoperación, dilatación percutánea con balón o, en 1 paciente, endoterapia.

Resultados

El resultado primario fue el éxito o el fracaso del manejo de las filtraciones biliares y de las lesiones de los conductos biliares. El éxito se definió como la no necesidad de manejo adicional percutáneo, endoscópico o quirúrgico, después del curso inicial de tratamiento. La duración de la colocación del stent más frecuentemente empleada para los pacientes con lesiones de la vía biliar fue 12 meses. En pacientes que requirieron una colocación prolongada, más allá de los 15 meses, la terapia fue considerada como un fracaso. Los pacientes que tuvieron alteraciones leves en las pruebas de función hepática o episodios raros de colangitis, que no llevaron a procedimientos adicionales, fueron juzgados como un manejo exitoso. Para los pacientes quirúrgicos, las complicaciones postoperatorias directamente relacionadas con el procedimiento, fueron registradas mediante la clasificación de Clavien-Dindo [40,41]. Para todos los pacientes, la muerte durante los primeros 90 días de tratamiento, fue considerada un fracaso. Se determinó la influencia de la presentación, tipo de Strasberg, número de stents y duración de su colocación, sobre los resultados. El momento de la reparación, con respecto a la operación inicial, también fue analizado. Los resultados fueron comparados entre los paciente manejados por los radiólogos intervencionistas, endoscopistas y cirujanos hepatobiliares. Los resultados para 1993-2003 fueron comparados con aquellos para 2004-2010.

Seguimiento
En general, los pacientes fueron sometidos a exámenes físicos periódicos, así como a evaluaciones de la función hepática. En años recientes, a muchos pacientes se les realizaron estudios de ecografía y/o medicina nuclear, como línea de base post-tratamiento, pero esa práctica no fue estandarizada. Se revisaron los registros médicos electrónicos después de diciembre de 2012, para determinar si se requirió una terapia adicional radiológica, endoscópica o quirúrgica, después del período inicial de tratamiento. En los pacientes con seguimiento alejado limitado, se realizaron llamadas telefónicas, con preguntas escritas, para mejorar la validez de los resultados.

Análisis estadístico
Los datos son presentados como medias y porcentajes. El análisis de la varianza, x2, y prueba t de Student, fueron empleados cuando fue apropiado. Las tasas de éxito a lo largo del tiempo fueron determinadas con las pruebas de Mantel-Cox y log-rank y el análisis multivariado fue efectuado con el programa SPSS 20 (Armonk, NY). Todos los parámetros que alcanzaron significación estadística en los análisis univariados fueron incluidos en el análisis multivariado. La significación estadística fue asignada, cuando el valor de P obtenido fue menor de 0,05.

Resultados

Clasificación y datos demográficos de los pacientes
Un equipo multidisciplinario de radiólogos intervencionistas, endoscopistas y cirujanos hepatobiliares, manejó 528 pacientes durante 18 años. Los pacientes fueron clasificados por el sistema de Strasberg como teniendo filtraciones biliares (tipo A, n = 239, 45%) o lesiones de los conductos biliares (tipos B-E, n = 289, 55%) (Tabla 1). De los 239 pacientes con filtraciones biliares, 229 (95,8%) fueron manejados primariamente por endoscopistas, mientras  que 9 (3,8%) fueron tratados exclusivamente por radiólogos intervencionistas y sólo 1 requirió cirugía. De los 289 pacientes con lesiones de la vía biliar, 70 (24%) fueron manejados por radiólogos intervencionistas, 115 (40%) por endoscopistas y 104 (36%) por cirujanos. Once de las 289 lesiones de los conductos biliares (3,8%) ocurrieron en el Hospital Universitario de Indiana, mientras que los pacientes restantes fueron derivados de otros centros. De esos 11 pacientes, 4 fueron manejados por radiólogos intervencionistas, 4 por endoscopistas y 3 por cirujanos. El número de pacientes descritos previamente, incluye a 33 pacientes que fueron manejados por más de 1 modalidad. Veinte pacientes fueron manejados por radiólogos intervencionistas y cirujanos. Nueve pacientes fueron tratados por endoscopistas y cirujanos. Tres pacientes fueron manejados por radiólogos intervencionistas y endoscopistas y 1 paciente fue tratado por los 3 especialistas. Por lo tanto, el número global de “pacientes” con lesión de la vía biliar incluye a aquellos manejados por más de 1 modalidad de tratamiento. La distribución de los tipos de Strasberg B-E no difirió entre los 3 grupos de manejo (Tabla 1). En 1993-2003, 132 pacientes fueron tratados, con un promedio de 12,0 por año. En 2004-2010, 157 pacientes fueron tratados, con un promedio de 22,4 por año. Los endoscopistas manejaron el porcentaje mayor (46%) de los pacientes en 1993-2003, mientras que los cirujanos manejaron el mayor porcentaje (38%) de pacientes en 2004-2010.

 TABLA 1: Clasificación de los pacientes, tipos de Strasberg (Ver tablas)

Los datos demográficos de los pacientes se presentan en la Tabla 2. La edad media fue de 52,2 años; 69% fueron mujeres y 88% fueron caucásicos. Los pacientes manejados por los endoscopistas fueron más jóvenes y aquellos manejados por los cirujanos tuvieron más edad que los manejados por los radiólogos intervencionistas (P < 0,05). El 95% de las operaciones que ocasionaron una filtración biliar fue una colecistectomía y 7 de esos pacientes (2,4%) tuvieron también una operación sobre la vía biliar. El 8% de los pacientes tuvo una colecistectomía abierta y otro 15% tuvo una colecistectomía laparoscópica convertida a abierta. Una variedad de operaciones no biliares en el hipocondrio derecho fue responsable por el 5% de las lesiones biliares. El cirujano actuante reconoció la lesión durante la cirugía en el 36% de los pacientes. No obstante, entre los pacientes manejados endoscópicamente, pocos (25%, P < 0,05) fueron reconocidos por el cirujano durante la operación. De los 103 pacientes reconocidos intraoperatoriamente, 29 fueron reparados sobre un tubo en T; 24 fueron sometidos a anastomosis bilioentérica; 14 fueron drenados externamente; 7 tuvieron un stent endoscópico; 3 fueron sometidos a una reparación término-terminal y en 3 se realizó un drenaje transhepático percutáneo antes de su derivación. Cerca de la mitad de los pacientes manejados por radiólogos intervencionistas tuvo una anastomosis bilioentérica previa, lo que fue una proporción significativamente más alta (P < 0,05) que en los pacientes manejados por endoscopistas (6%) o cirujanos (17%).

• TABLA 2: Datos demográficos de los pacientes (Strasberg B → E) (Ver tablas)

Presentación de los pacientes
La presentación más común para los pacientes con lesiones de la vía biliar (Strasberg B-E) fue el dolor abdominal (71%) (Tabla 3). Los bilomas y la ascitis biliosa ocurrieron en el 28% y 16% de los pacientes, respectivamente. La ictericia estuvo presente en el 27% y la colangitis ocurrió en 16%. Muchos pacientes tuvieron más de 1 síntoma al momento de presentación. No se observaron diferencias significativas entre los 3 grupos de manejo, con respecto a los síntomas de presentación. Aproximadamente un cuarto de los pacientes se presentó dentro de las 2 semanas de la operación inicial. A los 6 meses de la operación en donde se produjo la lesión, el 55% de los pacientes se había presentado. Sin embargo, el 45% de los pacientes no se presentó hasta al menos 6 meses después de la cirugía y algunos no se presentaron por muchos años. El tiempo de presentación no difirió entre los 3 grupos de tratamiento y promedió 65, 40 y 46 días, respectivamente, para los pacientes manejados percutáneamente, endoscópicamente y quirúrgicamente.

 

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