Sepsis por klebsiella pneumoniae | 25 AGO 14

Presentacion cutanea inusual de pustulosis generalizada

Se reporta el caso de una paciente Taiwanesa con un absceso hepático infectado por K pneumoniae, complicada con sepsis, una psutulosis generalizada y vasculitis leucocitoclásica relacionada con la bacteria.
Autor/a: Dres. H. Y. Huang,1 Y. H. Wu1,2,3 and C. F. Kuo. Clin Exp Dermatol.2013 Aug; 38(6):626-9

La Klebsiella pneumoniae es un bacilo Gram negativo, que puede causar neumonía, infecciones del tracto urinario, colangitis aguda, infecciones del tracto intra-abdominal e infecciones intravasculares relacionadas con catéter.  La presencia de bacteriemia por K pneumoniae puede ocasionar infecciones metastásicas severas como endoftalmitis, meningitis o abceso cerebral, lo que se define como síndrome de bacteriemia K pneumoniae. 

En Taiwan, la K pneumoniae es una de las infecciones piógenas adquiridas en la comunidad más importantes, especialmente en personas con diabetes mellitus (DM).  Se reporta el caso de una mujer presentando características cutáneas poco comunes relacionadas a abceso hepático que indujo bacteriemia.

Reporte:

Se presenta una mujer de 62 años Taiwanesa con fiebre alta (39º C) y dolor abdominal.  Refería que el dolor abdominal era tenue inicialmente pero gradualmente se extendió a la axila derecha.  La paciente presentaba antecedentes de hipertensión y diabetes tipo 2, mantenida bajo control con medicación oral regular. Las investigaciones de laboratorio mostraron leucocitosis con desviación hacia la izquierda (glóbulos blancos 19.1 x 109/L) con 92% de neutrófilos (rango normal 40-60%), con trombocitopenia (recuento de plaquetas 36 x 109/L; rango normal 150-400 x 109/L), proteína C reactiva (31.44 mg/dL; menos de 10 mg/dL), hiperbilirrubinemia (bilirrubina total 2.0 mg/dL; menor de 1,0 mg/L) y glucemia alterada (glucosa 378 mg/dL; 70-99 mg/dL).

Los análisis de orina y Rx de tórax no arrojaron resultados positivos.  La ecografía abdominal mostró una lesión ocupante de espacio ecogénica, en lóbulo izquierdo de hígado.  La tomografía computada abdominal confirmó el diagnóstico presuntivo de abceso hepático (Fig 1 a).  La paciente se internó para recibir tratamiento antibiótico.


Figura 1  Lesión hipodensa con múltiples septos en el lóbulo izquierdo del hígado de 75 x 50 mm de tamaño.

Un dermatólogo examinó erupciones cutáneas que comenzaron en cara pero se extendieron rápidamente a tronco y miembros inferiores.  El diagnóstico inicial fue varicela.

Al exámen físico, se observaron numerosas pústulas en la cara de la paciente, tronco y miembros inferiores (Fig 2 a, b), algunas con un borde eritematoso a purpúrico alrededor de ellas (Fig 2 c).  El citodiagnóstico de Tzanck y el examen de hidróxido de potasio fueron negativos.  La biopsia de piel y el cultivo de pus excluyeron la posibilidad de otras infecciones, enfermedades ampollares, erupciones por drogas o de otras pustulosis poco comunes.



Figura 2 (a,b) Múltiples pápulas y pústulas en cara y tronco; (c) algunas de las pústulas tienen bordes purpúricos; (d) luego de 1 semana de tratamiento más drenaje del abceso, las lesiones disminuyeron.


Al exámen histológico la biopsia de piel mostró que las pústulas eran subcórneas e intraepidérmicas (Fig 3 a).  Se observó necrosis fibrinoide de las vénulas y un infiltrado perivenular neutrofílico con polvo nuclear debajo de las pústulas (Fig 3 b,c).  Estas características fueron compatibles con pústulas asociadas a vasculitis leucocitoclásica, posiblemente secundaria a vasculitis.


Figura 3 (a) Pústula visible desde el área subcórnea hasta la dermis papilar; (b) vasculitis presente debajo de la pústula; (c) necrosis fibrinoide de los vasos sanguíneos, con infiltración de neutrófilos, polvo nuclear y extravasación de glóbulos rojos. (H&E).
 

Sin embargo, las tinciones de Gram y con ácido periódico de Schiff y para bacilo ácido resistente fueron todas negativas.  Subsecuentemente, el drenaje del abceso de hígado, cultivos de pus y sangre fueron positivos para K pneumoniae, con resultados de susceptibilidad a antibióticos idéntica. 

El germen era susceptible a múltiples antibióticos excepto para ampicilina, lo que indica que es una cepa adquirida de la comunidad.

Se diagnosticó una infección sistémica por K pneumoniae, presentándose como bacteriemia, abceso hepático, pustulosis generalizada y vasculitis leucocitoclásica.  Se administró metronidazol 500 mg cada 8 hs y ceftriaxona 2 g cada 12 hs, y se realizó drenaje del abceso hepático.  Gradualmente resolvieron la fiebre, el dolor abdominal y las erupciones cutáneas, la mayoría de las pústulas se secaron o curaron en 1 semana (Fig 2 d).  La paciente fue dada de alta, y no hubo recurrencia en un periodo de seguimiento de 3 meses.

Deben considerarse varios diagnósticos diferenciales de las pustulosis generalizadas.  Las pústulas pueden ser estériles o no estériles.  Las pustulosis estériles están comúnmente asociadas a la dermatosis pustular subcórnea de Sneddon-Wilkinson, enfermedad de Bechet, pustulosis exantemática aguda generalizada, psoriasis pustulosa generalizada, pénfigo IgA, miliaria pustulosa, y pustulosis generalizada aguda.  Las pustulosis no estériles se asocian más comúnmente con infecciones bacterianas, fúngicas o virales, como forunculosis, candidiasis, y herpes diseminado.

El absceso de hígado asociado a K pneumoniae ocurre comúnmente en Taiwan, especialmente en personas con diabetes mellitus (DM) y se relaciona al serotipo particular K pneumoniae y cepas mucoides.  K pneumoniae es uno de los patógenos adquiridos de la comunidad más comunes, causando infecciones en ojos, cerebro, pulmones, hígado y aparato genitourinario.  Ocasionalmente, K neumoniae puede ocasionar infecciones complicadas de piel y tejidos blandos, reportadas como fascitis necrotizante, absceso de músculo psoas, absceso subcutáneo con formación de gas, infecciones profundas de cuello, rash purpúrico, máculas con vesículas centrales.  La mayoría de los casos reportados de infecciones cutáneas y de tejidos blandos complicados presentan bacteriemia concurrente, fiebre, shock o formación de gas.  La bacteriemia con pústulas diseminadas es bien conocida en infecciones por meningococo, pero rara vez se ha asociado a infección por K pneumoniae.

La presencia de vasculitis leucocitoclásica se ha relacionado con vasculitis séptica relacionada a bacteria, dado el cultivo positivo de las lesiones pustulosas. 

Se encontraron sólo 2 reportes previos de la literatura Inglesa de asociación entre K neumoniae y vasculitis leucocitoclásica.  Ambos casos se presentaron inicialmente como púrpura de Schonlein-Henoch típica y el desarrollo de vasculitis leucocitoclásica se pensó que estaba asociada con exposición prolongada a los antígenos infecciosos, resultando en formación de complejos antígeno-anticuerpo.

La paciente presentada tenía una clínica inusual, la fisiopatología de vasculitis estaba relacionada probablemente a una reacción inflamatoria relacionada con la bacteria, ya que resolvió rápidamente luego del tratamiento antibiótico. 

En conclusión, se reporta el caso de una paciente Taiwanesa con un absceso hepático infectado por K pneumoniae, complicada con sepsis, una psutulosis generalizada y vasculitis leucocitoclásica relacionada con la bacteria.  Debe considerarse la bacteriemia al evaluar a los pacientes con pustulosis generalizada, especialmente en aquellos con DM.  El cultivo de pus es esencial para el diagnóstico.

 

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