Reducción la colonización bacteriana de los drenajes quirúrgicos después de operaciones mamarias y axilares

Introducción

Las tasas de infección del sitio quirúrgico (ISQ) después de una mastectomía son más altas de lo esperado para procedimientos limpios, con reportes de hasta el 26% [1-6]. Además de los factores de riesgo de infección propios del paciente, tales como obesidad y tabaquismo [7,8], la presencia de un drenaje quirúrgico y su uso prolongado, se asocia también con un riesgo aumentado de infección [5,9,10].

Algunos cirujanos han recomendado profilaxis antibiótica postoperatoria hasta que los drenajes son removidos, pero esa práctica puede seleccionar organismos resistentes, sin impactar sobre la tasa de infección [11-13]. Además, el uso prolongado de antibióticos conlleva otras consecuencias, incluyendo reacciones alérgicas, intolerancia gastrointestinal, infección por hongos e infección por Clostridium difficile [14]. Los autores de este trabajo presumieron que la colonización bacteriana de los drenajes quirúrgicos, contribuye a la ISQ después de la cirugía mamaria y que las medidas locales de antisepsia, eran probablemente bien toleradas y efectivas para reducir la colonización del drenaje y las tasas de ISQ. En consecuencia, llevaron a cabo un ensayo prospectivo, randomizado, controlado, ciego para el cirujano, para determinar si las simples medidas de antisepsia local, podían reducir efectivamente la colonización bacteriana de los drenajes después de la cirugía mamaria.

Métodos

Población en estudio
Después de la aprobación del Mayo Clinic Institutional Review Board, se reclutaron prospectivamente a los sujetos elegibles, de la práctica quirúrgica mamaria en la Clínica Mayo de Rochester, MN, entre enero de 2009 y mayo de 2011. Los individuos fueron incluidos si eran sometidos a una mastectomía total y/o disección de los ganglios linfáticos axilares, por enfermedad benigna o maligna, en los que fueron colocados drenajes. Los sujetos eran no elegibles si estaban embarazadas, habían recibido antibióticos dentro de los 14 días previos a la cirugía, tenían alergia conocida a la clorhexidina o eran sometidas a reconstrucción inmediata (debido al uso común de antibióticos postoperatorios en ese subgrupo).

Randomización
Después del consentimiento informado, los sujetos fueron randomizados, tanto para el régimen estándar de cuidado del drenaje, como para el régimen de antisepsia del drenaje, por medio de un programa computarizado de randomización, usando asignación dinámica y estratificación por procedimiento quirúrgico (mastectomía o lumpectomía con disección axilar), cirujano e índice de masa corporal (IMC <30 o ≥30). En el caso de procedimientos bilaterales, las pacientes con cáncer unilateral tuvieron recolección de muestra y análisis del lado afectado con cáncer. Los sujetos con cáncer bilateral o mastectomía profiláctica bilateral fueron sometidos a randomización computarizada para seleccionar el lado a ser evaluado en el estudio. El cirujano que operaba permaneció ciego en relación con la rama de tratamiento asignada.

Estandarización perioperatoria
Todos los sujetos recibieron una dosis preoperatoria de cefazolina endovenosa (dosificada por peso) dentro de los 30 minutos antes de la incisión de piel. En caso de alergia a la cefazolina, se alternó con vancomicina o levofloxacina y los antibióticos fueron repetidos intraoperatoriamente, cuando se consideró apropiado. La piel se preparó con clorhexidina/alcohol (ChloraPrep, CareFusion Corporation, San Diego, CA) o con iodo/alcohol (DuraPrep, 3M, St Paul, MN), de acuerdo con la preferencia del cirujano. El drenaje utilizado fue un tubo redondo sin canal central de 15F, asegurado con sutura monofilamento no reabsorbible. No se permitieron los antibióticos más allá de las 24 horas después de la cirugía. Las pacientes pudieron ducharse 48 horas después de la operación pero no se permitió el baño de inmersión.

Regímenes de cuidado del drenaje
Los sujetos del estudio y miembros de la familia recibieron instrucciones personales sobre el cuidado del drenaje, en el primer día postoperatorio (DPO), por parte de la enfermera coordinadora y se les advirtió de no divulgar el régimen de cuidado del drenaje a su cirujano. Todos los sujetos en ambas ramas de tratamiento fueron instruidos para estirar el tubo de drenaje, vaciar el bulbo y registrar el volumen de líquido, al menos dos veces al día. Los individuos asignados para el cuidado estándar del drenaje, también fueron advertidos para limpiar el sitio de salida del mismo con hisopos preparados con alcohol isopropílico 70%, 2 veces al día y no cubrirlo con gasa estéril. A los sujetos asignados para el cuidado antiséptico del drenaje se les mostró como limpiar el sitio de salida del mismo con alcohol y luego aplicar un disco de gluconato de clorhexidina (Biopatch, Johnson & Johnson Medical) en dicho sitio y asegurarlo con un apósito oclusivo adhesivo transparente estéril (Fig. 1). El disco de clorhexidina y el apósito oclusivo fueron cambiados cada 3 días hasta la remoción del drenaje. Además, los sujetos en la rama de antisepsia fueron instruidos para realizar una irrigación antiséptica del bulbo, 2 veces al día, de la siguiente manera: instilación de 10 mL de solución diluida de Dakin (0,0125% de hipoclorito de sodio tamponado) en el bulbo del drenaje, a través de la válvula de salida (preparada con alcohol), sacudir ocasionalmente por más de 10 minutos y luego vaciar el bulbo y retornarlo a la succión. Al momento de la ducha, el disco de clorhexidina/apósito oclusivo fue dejado intacto.

 Figura 1: Disco de clorhexidina cubierto con un apósito oclusivo adherente

Manejo de drenajes múltiples
Si se colocó más de un drenaje por sitio quirúrgico (por ej., 2 drenajes en el escenario de una mastectomía radical modificada), ambos drenajes asociados con ese sitio quirúrgico, fueron tratados de acuerdo con la rama asignada. Cada drenaje asociado con el sitio quirúrgico fue evaluado separadamente para el objetivo final de colonización bacteriana.

Visitas de seguimiento y cultivos
Durante 30 días después de la operación, se completó en cada visita de seguimiento un formulario estandarizado de recolección de datos, con detalles incluyendo volumen de drenaje, eritema o cambios en la piel en los sitios de la incisión y del drenaje y evidencia de seroma o infección. Además, el registro médico fue revisado para detectar infecciones tardías. El ocultamiento al cirujano fue mantenido durante las visitas postoperatorias por el coordinador del estudio, removiendo todos los materiales de curación antes de la evaluación del cirujano. Se estableció una visita obligatoria de seguimiento a la semana (en DPO 7 ± 1) para estudio de los cultivos y para evaluación clínica de signos de infección o reacciones adversas al régimen de antisepsia del drenaje. Si los drenajes estaban listos para ser removidos antes de eso, todos los cultivos se obtenían el día del retiro del drenaje. En cada visita se investigó el cumplimiento de las intervenciones antisépticas por parte del coordinador del estudio, quien preguntó a las pacientes si habían tenido alguna dificultad que impidiera completar el régimen prescripto. En las pacientes con evidencia clínica de infección, se realizaron los cultivos diagnósticos y la terapia antibiótica de rutina. Las guías para la remoción del drenaje especificaban un débito de 30 mL o menor en 24 horas por 2 días consecutivos, o el 19º DPO, lo que sucediera primero. Si no se removía el drenaje en la visita postoperatoria de la 1º semana, entonces se obtenía un nuevo cultivo del líquido de drenaje el día del retiro del tubo; por lo tanto, algunos sujetos tuvieron cultivos del líquido de drenaje en 2 momentos diferentes. Los cultivos de los tubos de drenaje y su remoción fueron añadidos al protocolo, después de que el estudio estuviera en marcha y estuvieron disponibles en 76 de 100 pacientes.

Microbiología
En la visita de la 1º semana, se obtuvieron asépticamente 2 mL de muestra del líquido de drenaje del bulbo, para cultivos semicuantitativos aeróbicos y anaeróbicos. El día de retiro del drenaje, se obtuvieron cultivos tanto del líquido en el bulbo como del tubo de drenaje. Los drenajes fueron removidos de manera estéril, después de preparación con clorhexidina y drapeado estéril del sitio del drenaje. Se tomó una porción subcutánea de 5 cm del tubo de drenaje, comenzando aproximadamente  a 1-2 cm por dentro del sitio de salida en la piel.
Para el cultivo del líquido de drenaje, se inocularon 1 o 2 gotas en placas de agar con sangre de oveja, eosina-azul de metileno y colistina-ácido nalidíxico, y en placas de agar anaeróbicas con sangre de oveja y 1 mL de líquido de drenaje fue inoculado en caldo de tioglicolato. Las placas de agar aeróbicas fueron incubadas a 35ºC en CO2 al 5-7% por 4 días, o hasta la positivización. La placa de agar anaeróbica fue incubada anaeróbicamente por 7 días o hasta la positivización. El caldo de tioglicolato fue incubado anaeróbicamente por 14 días o hasta la positivización. El crecimiento fue reportado como negativo, crecimiento sólo en el caldo o crecimiento en la placa y fue cuantificado como 1+, 2+, 3+ o 4+, de acuerdo con el protocolo estandarizado de laboratorio. Todos los aislamientos fueron especificados.

Para el cultivo del tubo de drenaje, el tubo fue rodado sobre la superficie de una placa de agar con sangre de oveja, 4 veces, en diferentes direcciones [15] y la placa incubada aeróbicamente a  35ºC en CO2 al 5-7%, por 4 días o hasta la positivización. El crecimiento fue identificado y reportado semicuantitativamente como menos de 10 unidades formado colonias (CFU), 10 a 19 CFU, 20 a 50 CFU, 51 a 100 CFU o más de 100 CFU. El personal de laboratorio desconocía los regímenes de cuidado del drenaje de las pacientes y los resultados de los cultivos no fueron reportados o incluidos en los registros médicos de los participantes.

Objetivos finales y poder estadístico
El objetivo final primario de este estudio fue el crecimiento bacteriano en el líquido del bulbo del drenaje en la visita de seguimiento en la 1º semana. Estimando una tasa de colonización bacteriana del 33% en el líquido de drenaje la 1º semana, se proyectó un tamaño de muestra de 100 pacientes, para brindar un poder estadístico del 80%, para detectar una reducción del 70% en la colonización con las medidas antisépticas. Un cultivo del líquido de drenaje con un crecimiento bacteriano de 1+ o mayor, fue definido como positivo, sobre la base de la asunción de que el crecimiento sólo en el caldo no sería clínicamente significativo. Se definió el cultivo positivo del tubo de drenaje como un crecimiento de más de 50 CFU, sobre la base de datos previamente publicados, demostrando inflamación en el sitio del catéter en la mayoría de los sujetos con CFU mayor de 50 [15]. Dadas las limitaciones en la selección de esos puntos de corte, los autores examinaron objetivos finales que no dependieran de la elección de puntos de corte para la positividad; la cuantificación ordinal del grado de colonización fue analizada también para los cultivos del líquido y del tubo de drenaje. En las muestras colonizadas por múltiples organismos, el grado más alto de cuantificación, a través de todos los organismos, fue usado para clasificar la muestra para análisis. Las ISQ incluyeron cualquiera de lo siguiente, dentro de los 30 días después de la operación: drenaje purulento, cultivo positivo de material asépticamente recogido de la herida quirúrgica, signos de inflamación con apertura de la incisión y ausencia de cultivo negativo, o diagnóstico de infección por parte del médico (que podía incluir a la celulitis). Los casos de ISQ equívoca fueron revisados en detalle por el equipo de investigación, sin tener conocimiento de la rama de tratamiento asignada y fueron decididos por consenso. 

Análisis estadístico
Se realizaron comparaciones de 2 muestras por nivel de paciente, usando las pruebas de t para dos muestras o las pruebas rank sum de Wilcoxon para variables continuas y ordinales y pruebas de probabilidad de 2 para variables nominales. La duración y volumen del drenaje fueron comparados usando modelos lineales de efectos mixtos, para tomar en cuenta a los drenajes múltiples en la paciente. Las tasas de colonización fueron analizadas por nivel de drenaje con modelos lineales mixtos generalizados (regresión logística de intercepción aleatoria), para tomar en cuenta la no independencia de los drenajes múltiples en una misma paciente. Los niveles ordinales de cuantificación de la colonización fueron comparados entre las ramas de tratamiento, usando un enfoque de ecuaciones de estimación generalizada. para adecuar la regresión logística ordinal. También se efectuó un análisis por paciente de la colonización del drenaje, como una comparación de tasas de ISQ, usando las pruebas de 2. Se usó la prueba del signo para proporciones apareadas, para comparar las tasas de positividad entre drenajes de mastectomías y axilares, en pacientes que tenían ambos. Los valores de P < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. El análisis fue realizado usando el programa SAS (Versión 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC).

Resultados

Ciento trece pacientes fueron enroladas, siendo 13 de ellas excluidas antes de completarse el estudio, por distintas razones, incluyendo las siguientes: dificultades en retornar para la remoción del drenaje (distancia de viaje/mal clima (6), paciente que había consentido pero que cambió de parecer en el 1º DPO (3), paciente a la que se le prescribió antibióticos entre el momento del consentimiento y la cirugía (2), paciente con reconstrucción inmediata (1) y barrera de lenguaje significativa (1).

Las restantes 100 pacientes con 125 drenajes completaron el estudio. Cuarenta y ocho mujeres (58 drenajes) fueron randomizadas para el grupo de control y 52 mujeres (67 drenajes) para el grupo de antisepsia. Los grupos de control y antisepsia fueron similares con respecto a la edad, IMC, clase de ASA (American Society of Anesthesiologists), quimioterapia o radiación previa, tabaquismo, preparación preoperatoria de la piel, tiempo operatorio, día de remoción del drenaje y volumen del drenaje (Tabla 1). La mastectomía total, con o sin biopsia del ganglio linfático centinela, la disección ganglionar axilar y la mastectomía radical modificada, fueron realizadas en 66, 6 y 28 pacientes, respectivamente. La mediana de la duración del uso del drenaje fue de 7 días (rango, 4-19 días), con una mediana del débito de 23 mL (rango, 3-136 mL) en las últimas 24 horas previas a la visita de la 1º semana y una mediana de 19 mL (rango, 3-57 mL) en las 24 horas previas a la remoción del drenaje.

• TABLA 1: Características de la cohorte en estudio (Ver tabla)

Colonización del líquido de drenaje en la 1º semana
Los cultivos del líquido del bulbo del drenaje a la 1º semana, en el grupo tratado, mostraron significativamente menos crecimiento bacteriano que aquellos del grupo control. En el punto de corte de 1+ ó crecimiento mayor para los cultivos del líquido de drenaje, el 21% (14/67) de los drenajes tratados fueron positivos, comparado con 66% (38/58) de los drenajes de control (P = 0,0001). El análisis realizado sobre una base por paciente mostró un resultado similar, con 13 de 52 (25%) pacientes en la rama de antisepsia experimentando colonización 1+ o mayor en cualquier drenaje, comparado con 31 de 48 (65%) pacientes en la rama de control (P < 0,0001). Para examinar un análisis no dependiente de la elección del punto de corte, el resultado de la cuantificación ordinal fue comparado también entre los 2 grupos (Tabla 2) y demostró nuevamente una fuerte significación estadística (P < 0,0001). En los drenajes removidos después de la visita de la 1º semana, se obtuvo un segundo cultivo al momento de retirarlo. Todos los drenajes positivos (≥ 1+) en la 1° semana, fueron positivos también al momento de la remoción, con al menos 1 organismo en común entre los 2 cultivos, en 11 de 14 (79%),

• TABLA 2: Concentración de la colonización bacteriana para el líquido de drenaje a la 1º semana y para el tubo de drenaje al momento de su remoción, analizada por drenaje.