Resumen de las guías NICE | 28 OCT 13

Diagnóstico y manejo de várices en miembros inferiores

Estas guías se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y consideraciones explicitas sobre el costo beneficio.
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Autor/a: Dres. Grace Marsden, Mark Perry, Kate Kelley BMJ 2013;347:f4279
INDICE:  1.  | 2. Referencias

La presencia de venas varicosas en miembros inferiores es un problema común. Se estima que afecta a un tercio de la población del Reino Unido.

A pesar que algunas personas son asintomáticas, otras pueden sentir dolor, pesadez o picazón, síntomas que pueden afectar la calidad de vida.

Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen cambios en la pigmentación de la piel o eczema. Un 3% puede sufrir ulceraciones. Actualmente existen variaciones en el Reino Unido sobre quién debe ser el médico tratante (especialidad) y cómo debe manejarse el cuadro.

Se requieren guías claras que indiquen qué pacientes deben ser derivados a un especialista vascular y cuáles son los tratamientos más convenientes a nivel costo-beneficio.

Este artículo resume las recomendaciones más recientes del NICE.

Recomendaciones:

Estas guías se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y consideraciones explicitas sobre el costo beneficio.

¿Cuándo derivar a un servicio vascular?

• Derivar inmediatamente a pacientes con várices sangrantes. (Basado en la experiencia y opinión de Guideline Development Group (GDG)

• Derivar al paciente si tiene alguno de los siguientes síntomas:

-Venas varicosas primarias o recurrentes que son sintomáticas (asociadas a complicaciones en miembros inferiores como: dolor, pesadez, inflamación o picazón) o que se asocian a cambios en la piel (pigmentación o eczema) lo que puede ser causado por una insuficiencia venosa crónica.(Basado en moderada a muy baja calidad de evidencia de estudios, baja a muy baja evidencia de estudios ramdomizados  controlados y correspondiente a un análisis costo efectivo de tratamiento de intervención de venas varicosas y la experiencia y opinión de Guideline Development Group (GDG)).

-Trombosis venosa superficial (caracterizado por la apariencia de venas duras y dolorosas) y sospecha de incompetencia venosa. (Basado en la experiencia y opinión de Guideline Development Group (GDG) y en baja y muy baja  evidencia de estudios ramdomizados controlados y correspondiente a un análisis costo efectivo de tratamiento de intervención de venas varicosas)

- Ulcera venosa en la pierna (una herida en la piel de la pierna por debajo de la rodilla que no cura dentro de las dos semanas) o una ulcera venosa curada. (Basado en la experiencia y opinión de Guideline Development Group (GDG) y en baja y muy baja  evidencia de estudios ramdomizados controlados y correspondiente a un análisis costo efectivo de tratamiento de intervención de venas varicosas)

Atención y tratamiento en el servicio vascular:

♦ Realice doppler venoso para confirmar el diagnóstico y la extensión del reflujo y para planear el tratamiento en personas con várices primarias o recurrentes. (Basado en la experiencia y opinión de Guideline Development Group (GDG), evidencia de estudios diagnósticos y muy baja  evidencia de estudios randomizados controlados).

Tratamiento para personas con várices diagnosticadas o reflujo:

• Ofrezca ablación endotérmica vía láser o radiofrecuencia (Consulte guías NICE sobre este tema)

• Si está contraindicada la ablación endotérmica, sugiera escleroterapia.

• Si la escleroterapia está contraindicada, ofrezca cirugía troncal .

• Si es necesario realizar tratamiento de venas tributarias considere realizarlo al mismo tiempo que la cirugía troncal. (Basado en evidencia de baja y muy baja calidad de comparaciones directas en estudios ramdomizados, controlados y análisis costo-efectivos con comparación de distintos tratamientos en meta análisis)

• Si se ofrece vendaje compresivo luego del tratamiento, no lo utilice durante más de 7 días. (Basado en evidencia de baja y muy baja calidad de estudios ramdomizados y controlados y la experiencia y opinión de GDG)

• No indique únicamente tratamiento compresivo, solo en el caso que la intervención no sea posible. (Basado en evidencia de baja y muy baja calidad de estudios ramdomizados y controlados,  análisis costo efectivos de tratamientos quirúrgicos de venas varicosas y la experiencia y opinión de GDG)

¿Qué debe explicarle a su paciente?

♦¿Qué son las várices? Por ejemplo, se le puede explicar que las várices son venas superficiales con válvulas defectuosas que permiten el retroceso del flujo sanguíneo con su consecuente estancamiento y distensión.

♦ Informe las causas de las várices: edad elevada o embarazo.

♦ Explique los efectos de la progresión de la patología y sus consecuencias como la trombosis venosa profunda, cambios en la piel, ulceras en las piernas, sangrados y tromboflebitis. Aclare cualquier concepto erróneo que el paciente pueda tener sobre las complicaciones.

♦ Informe sobre las opciones de tratamiento para el alivio de los síntomas, explique los tratamientos invasivos y el rol de la terapia compresiva.

Aconseje a su paciente

-Bajar de peso.
-Leve a moderada actividad física
-Que evite los factores que empeoran los síntomas.
-Cuándo y dónde buscar ayuda médica

Cuando planifica el tratamiento en el servicio vascular, informe a su paciente sobre:

-Las opciones disponibles
-Los riesgos y beneficios de casa opción
-La posible aparición de nuevas venas varicosas luego del tratamiento
-Informe que es posible que sea necesaria más de una sesión de tratamiento.
-Explique que el riesgo de recidiva luego del tratamiento para varices recurrentes es mayor que para las primarias. (Basado en evidencia de calidad muy baja de estudios prospectivos, evidencia baja a moderada estudios tipo encuesta cualitativa y cuantitativa y la experiencia y opinión de GDG)

Manejo durante el embarazo:
Informe a la mujer embarazada con várices sobre los posibles efectos. Por ejemplo, a veces las várices pueden aparecer durante el embarazo y desaparecer en el postparto. Tenga en cuenta que los síntomas son iguales en embarazadas que en mujeres no embarazadas.

• No realice tratamiento durante el embarazo a menos que sea imprescindible.

• En caso de hinchazón de miembros inferiores durante el embarazo considere terapia compresiva para aliviar los síntomas.

(Basado en la experiencia y opinión de GDG y guías NICE)

Superando obstáculos:
Tradicionalmente el tratamiento conservador (compresión y consejos) ha sido considerado  una intervención de bajo costo para personas con síntomas como dolor y molestias. Inclusive se ha recomendado antes del tratamiento invasivo.

De todas maneras la evidencia de estas guías desafía estos tratamientos, demostrando que el tratamiento invasivo es más efectivo clínicamente  y más costo efectivo que el conservador para personas con varices sintomáticas.

Estas guías brindan evidencia sólida de que la ablación endotérmica debe ser la primera opción de tratamiento por sus mejores beneficios clínicos y costo efectivo a pesar que la técnica no está extendida en todas las regiones.

 

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