Rol en el diagnóstico de sepsis temprana | 26 AGO 13

Neonatos con fiebre y sepsis temprana

Análisis de factores de riesgo para sepsis en neonatos con síntomas de temperatura.
Autor/a: Dres. Nora Hofer, Wilhelm Müller and Bernhard Resch Pediatrics International (2012) 54, 486-490

Los neonatos febriles menores de 1 mes de vida están en riesgo de infección bacteriana, incluyendo meningitis, bacteriemia e infecciones del tracto urinario. Para los recién nacidos que se presentan con fiebre en el departamento de emergencias o ante el profesional, las tasas de infecciones bacterianas severas varían del 4 al 28%. Los criterios disponibles para la identificación de lactantes pequeños febriles con bajo riesgo de sepsis son de limitada confiabilidad cuando se aplican en neonatos. Los síntomas de presentación son a menudo sutiles y pueden ser clínicamente indistinguibles de los que se producen en condiciones no infecciosas, incluyendo casi todos los signos de distress neonatal.

Voora y col. reportaron aproximadamente un 1% de recién nacidos de término de una unidad de neonatología transicional que habían desarrollado fiebre durante los primeros 4 días de vida. Aunque las causas comunes de fiebre durante los primeros días de vida son la deshidratación, la lactancia materna, el alto peso al nacer, y la realización de cesárea, la posible presencia de sepsis bacteriana de inicio temprano (SIT) implica una observación cuidadosa, un estudio para sepsis y/o terapia antibiótica. Sobre todo en un ámbito de cuidado intensivo, los recién nacidos están a priori en mayor riesgo de infecciones bacterianas graves y requieren un minucioso estudio diagnóstico para sepsis.

El objetivo de este estudio fue: (i) evaluar la prevalencia de fiebre, hipotermia e inestabilidad de la temperatura en neonatos de término y prematuros en el ámbito de una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de atención terciaria durante los primeros 3 días de vida; (ii) determinar los factores de riesgo para SBIT entre los recién nacidos que se presentan con síntomas de temperatura, e (iii) identificar diagnósticos asociados con la presencia de síntomas de temperatura en neonatos SIT-negativos.

Métodos

Diseño del estudio
El sitio de estudio fue la UCIN del Departamento de Pediatría de la Universidad Médica de Graz, un centro de atención terciaria con un área de captación de aproximadamente 8.000 nacimientos por año. La recolección de datos se llevó a cabo retrospectivamente mediante el análisis de los informes médicos, los historiales de casos y del sistema de archivo electrónico de pacientes ("MEDOCS"). El sistema incluye todos los resultados de laboratorio, datos perinatales, información sobre medicación y resultados detallados de todos los exámenes clínicos realizados durante la hospitalización. Los exámenes fueron realizados cada 2-4 hs.; la frecuencia cardíaca y respiratoria  y la saturación de oxígeno se registraron continuamente. Todos los datos clínicos, perinatales y de laboratorio fueron verificados en forma cruzada para asegurar la exactitud de los mismos.

Los criterios de inclusión fueron la hospitalización dentro de las primeras 24 hs de vida con la documentación de los datos clínicos y de laboratorio con el fin de clasificar a los recién nacidos en relación con la SBIT, así como la documentación precisa de la temperatura corporal y  ambiental. Las políticas de la Unidad relativas a los algoritmos de abordaje de la sepsis y al tratamiento antibiótico se mantuvieron sin cambios durante el período de estudio.


Definición de fiebre, hipotermia, e inestabilidad de la temperatura
Durante la hospitalización se midió la temperatura rectal cada 2-4 hs o con más frecuencia cuando fuera necesario y se documentó junto con la temperatura de la incubadora o de la cuna. La fiebre se definió como una temperatura rectal > 38,5° C, y la hipotermia como una temperatura rectal < 36,0° C. La inestabilidad de la temperatura se definió como un aumento o disminución de la temperatura rectal de > 1,5° C dentro de las 3 hs independientemente de si se excedieron o no los límites superior e inferior de temperatura. La presencia de fiebre, hipotermia o temperatura inestable no se consideró como verdadera si estaba asociada con cambios de temperatura de la incubadora o la cuna o con otras causas ambientales, tales como el calentamiento insuficiente prolongado durante la reanimación. Los lactantes que se presentaron consecutivamente con dos o más síntomas de temperatura se consideraron como positivos en cada categoría. El término "síntomas de temperatura" fue utilizado para la fiebre, la hipotermia, y la inestabilidad de la temperatura.

La práctica del control de la temperatura en los recién nacidos a término y prematuros en esta UCIN es el siguiente: los neonatos de término estables son atendidos en una cuna de atención estándar sin dispositivos de regulación de la temperatura externa. Los neonatos de término inestables o enfermos son atendidos en una cama abierta con calor radiante. Todos los recién nacidos prematuros son atendidos en una incubadora. Los recién nacidos < 28 semanas de edad gestacional tienen una temperatura ajustada de la incubadora a 37° C y los neonatos de 28 a 37 semanas a 35° C. Durante el período de estudio, no se realizó enfriamiento corporal terapéutico  en este departamento.

Definición de SIT

Grupo 1: SIT/ neumonía comprobada por cultivo
La SIT comprobada se definió como un cultivo positivo de sangre, líquido cefalorraquídeo o aspirado traqueal en los casos de sospecha clínica de sepsis durante las primeras 72 hs de vida. Se realizaron hemocultivos en todos los recién nacidos con sospecha de infección a partir de una vena periférica o, en su caso, de un catéter venoso central en el momento de la inserción del catéter antes de comenzar el tratamiento con antibióticos. Se obtuvieron cultivos de líquido cefalorraquídeo de cada paciente con sospecha de meningitis. Los cultivos de aspirado traqueal fueron obtenidos de cada paciente intubado con sospecha de sepsis o neumonía. Los cultivos positivos de aspirado traqueal fueron considerados como neumonía verdadera sólo junto con uno o más marcadores de laboratorio anormales (proteína C-reactiva > 8 mg/L, recuento de glóbulos blancos > 34000/µL o < 9000/µL, recuento absoluto de neutrófilos > 14400/µL o < 7000/µL [<2000/µL durante las primeras 24 hs de vida], relación neutrófilos inmaduros/totales > 0,2). Otras bacterias recuperadas en los cultivos fueron consideradas como patógenas a menos que formaran parte de la piel normal o la flora del tracto respiratorio superior.

Grupo 2: SIT clínica
La SIT clínica se definió como la sepsis clínica con cultivos negativos y con tres o más signos clínicos: (i) síntomas respiratorios (apnea, taquipnea > 60/min, retracciones, cianosis, dificultad respiratoria); (ii) síntomas cardiocirculatorios (taquicardia > 180/min o bradicardia < 100/min, hipotensión arterial), (iii) síntomas neurológicos (letargo, irritabilidad, convulsiones), (iv) pobre color de la piel o tiempo de relleno capilar prolongado > 2 s, ya sea con factores de riesgo maternos positivos (rotura prematura de membranas [> 18 hs en recién nacidos a término], corioamnionitis y fiebre durante el parto) o al menos un marcador de laboratorio anormal (mencionados anteriormente).

Grupo 3: SIT-negativos
Se formó un grupo control con todos los recién nacidos restantes sin sepsis  hospitalizados en las primeras 24 hs de vida durante el período de estudio.

Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 17 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.) y Microsoft Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA, EE.UU.). Se determinó la prevalencia de los síntomas de temperatura y de SIT así como la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos, y los odds ratio con los intervalos de confianza del 95% para los síntomas de temperatura, fiebre, hipotermia, e inestabilidad de la temperatura en el diagnóstico de SIT/neumonía comprobada por cultivo. Los factores de riesgo para la presencia de SIT/neumonía comprobada por cultivo entre los recién nacidos con síntomas de temperatura se determinaron utilizando la prueba de X2 y la prueba U de Mann-Whitney. Se realizó un análisis de regresión logística binaria con selección escalonada utilizando todas las variables significativas a partir del análisis univariado como predictor y la SIT/neumonía comprobada por cultivo como variable de resultado.

Los factores de riesgo para síntomas de temperatura entre los neonatos SIT-negativos se determinaron utilizando prueba de X2 y la prueba U de Mann-Whitney. Se realizó un análisis de regresión logística binaria con selección escalonada utilizando todas las variables significativas del análisis univariado como predictor y la presencia de síntomas de temperatura como variable de resultado. La significación estadística se fijó en un valor de P <0,05.

Resultados

Población de estudio
De 863 recién nacidos hospitalizados durante el período de estudio, 12 fueron excluidos debido a  información clínica incompleta. Por lo tanto, la población de estudio incluyó 851 recién nacidos con una edad gestacional media de 34 semanas y una mediana de peso al nacer de 2120 g.

Un total de 127 recién nacidos se presentaron con síntomas de temperatura (15%): 69 con fiebre (8%), 69 con hipotermia (8%), y 55 con inestabilidad de la temperatura (6%). Cincuenta y un niños se presentaron con más de un síntoma de temperatura. Se diagnosticó SIT/neumonía comprobada por cultivo en 42/851 recién nacidos (5%), siendo los estreptococos grupo B (50%) los patógenos más frecuentemente aislados. Los cultivos de aspirado traqueal fueron positivos en 11 casos (26% de todos los resultados de cultivos positivos), con Ureaplasma urealyticum (91%) siendo el patógeno aislado con mayor frecuencia. Un total de 209 neonatos (25%) tuvieron diagnóstico de SIT clínica y 600 fueron diagnosticados como SIT-negativos (71%).

En general, la prevalencia de síntomas de temperatura no difirió significativamente entre los recién nacidos a término y prematuros (14,5% vs. 15,1%, respectivamente). La presencia de fiebre, hipotermia, e inestabilidad de la temperatura no se correlacionó con la edad gestacional, aunque la prevalencia de la hipotermia fue significativamente mayor en lactantes con edad gestacional extremadamente baja (< 28 semanas) en comparación con otros neonatos prematuros y de término (18,0% vs. 7,0%, P <0,001).

 

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