Diagnóstico y tratamiento | 29 SEP 15

Aborto involuntario en el primer trimestre

Esta revisión describe el diagnóstico y el tratamiento del aborto involuntario en el primer trimestre del embarazo.
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Autor/a: Dres. Davor Jurkovic, Caroline Overton, Ruth Bender-Atik BMJ 2013;346:f3676
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 


Introducción

El aborto es la complicación más común del embarazo. La tasa de abortos en las mujeres con una falta menstrual y test de embarazo positivo es del 24%. Probablemente, la tasa verdadera de abortos sea mayor debido a que muchos de ellos suceden en la etapa preclínica, antes de que la falta del período menstrual se haga evidente. En el Reino Unido se producen aproximadamente unos 125.000 abortos involuntarios por año, lo que motiva unas 42.000 hospitalizaciones.

Aunque en general el aborto se resuelve en forma espontánea sin tratamiento y raramente causa una morbilidad materna grave, la carga de la enfermedad es considerable, por su elevada incidencia y los costos asociados generados por los exámenes diagnósticos, la admisión en el hospital, el tratamiento quirúrgico y el seguimiento.

La pérdida del embarazo suele alterar a las mujeres y sus parejas, con efectos adversos para su bienestar social y psicológico. En el período 1985-2008, la tasa de mortalidad post aborto en el Reino Unido fue del 0,05 al 0,22/100.000 embarazos. Las causas más comunes de muerte fueron la hemorragia y la sepsis, las cuales tendieron a ocurrir con más frecuencia cuando el aborto ocurrió en el segundo trimestre.

Las mujeres que abortan suelen ser tratadas ambulatoriamente en forma conservadora, y los médicos generales son los que con mucha frecuencia deben aconsejar sobre el manejo de las opciones disponibles y dar apoyo durante el seguimiento.


¿Qué es el aborto involuntario?

El aborto involuntario se define como la pérdida espontánea de un embarazo intrauterino ocurrida antes de que el feto pueda sobrevivir fuera del útero. Actualmente, el límite de la viabilidad se establece en la 24ª semana de gestación, pero esto probablemente cambiará con el futuro, a medida que mejore la atención neonatal. Los abortos involuntarios se describen como precoces (≤ 12 semanas de gestación) o tardíos (13 a 24 semanas de gestación). El aborto involuntario recurrente se define como la ocurrencia de 3 o más abortos involuntarios consecutivos, y afecta al 1% de las mujeres en edad reproductiva. En algunos países europeos y en Estados Unidos, el aborto involuntario recurrente se define como 2 o más abortos involuntarios, consecutivos o no.

¿Qué causa el aborto involuntario?

La causa más común del aborto involuntario en el primer trimestre es una anormalidad cromosómica, que se detecta en el 50-85% de las muestras de tejido gestacional producto del aborto espontáneo. Las trisomías representan alrededor de los dos tercios de estos abortos mientras que el riesgo de trisomía aumenta con la edad materna. La mayoría de las trisomías implica a los cromosomas 16, 21, y 22. Un gran estudio epidemiológico prospectivo de Demark halló que hasta los 34 años, el riesgo de aborto involuntario es ≤15%, pero dicho riesgo aumenta al 25% entre los 35 y los 39 años; al 51% entre los 40 y los 44 años, y a más del 90% en las mujeres ≥45 años.

Otras causas de aborto involuntario menos comunes son el síndrome antifosfolípidos, las trombofilias hereditarias (deficiencia de antitrombina, déficit de proteína C y proteína S, mutación del factor V Leiden e hiperhomocisteinemia leve) y, las anomalías congénitas estructurales del útero.

El riesgo de aborto involuntario es también mayor en las mujeres con diabetes tipo 1 mal controlada o con enfermedad tiroidea. Las mujeres obesas que se embarazan después de un tratamiento de fertilidad exitoso también son más propensas a experimentar un aborto involuntario, pero el riesgo no es mayor al de las mujeres que conciben espontáneamente. Las investigaciones han mostrado una clara asociación entre el riesgo de aborto y las condiciones socioeconómicas, el consumo de cafeína, el tabaquismo o el consumo moderado de alcohol

¿Cómo se diagnostica el aborto involuntario?

Signos clínicos
El sangrado vaginal y la desaparición de los síntomas del embarazo son indicativos de aborto involuntario. El aborto Involuntario es tradicionalmente clasificado como amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto incompleto o, aborto completo, dependiendo de la historia clínica y los hallazgos en el examen con espéculo y la palpación de la pelvis. La información que existe sobre el valor diagnóstico de la historia clínica y del examen físico para el diagnóstico del aborto involuntario es limitada.

Un estudio prospectivo de un gran número de prácticas generales realizado en Amsterdam comprobó que en más del 50% de los casos, el diagnóstico clínico de aborto involuntario basado en los síntomas clínicos y los hallazgos del tacto vaginal y el examen especular son inexactos, comparado con el diagnóstico basado en los hallazgos de la ecografía.

Un estudio retrospectivo también informó que en el 40% de las mujeres con diagnóstico clínico de aborto completo, el curetaje uterino obtuvo productos de la concepción. Estos resultados indican que el diagnóstico clínico de aborto involuntario no es confiable y que en muchos casos es posible que el examen de la pelvis, incluyendo el uso del espéculo, sea omitido en las mujeres clínicamente estables que en el embarazo temprano presentan hemorragia vaginal leve a moderada. En estos casos, es más útil la ecografía y debe ser la prueba principal utilizada para evaluar la viabilidad embarazo. El examen con espéculo sigue siendo apropiado en las mujeres que presentan sangrado abundante y signos de inestabilidad cardiovascular. En tales casos, un examen con espéculo puede detectar productos retenidos que sobresalen por el cuello del útero y facilita su eliminación inmediata.

¿Cómo puede ayudar la ecografía al diagnóstico de aborto involuntario?

En la práctica moderna, la ecografía transvaginal se ha convertido en el estándar aceptado para el examen de las mujeres con sospecha de complicaciones del embarazo temprano. La clasificación ecográfica del aborto involuntario se basa únicamente en los aspectos morfológicos del embarazo y no tiene en cuenta la cantidad del sangrado vaginal o los hallazgos cervicales.

Muerte fetal temprana
La muerte fetal temprana (también descrita como saco vacío, huevo huero; aborto involuntario perdido, retrasado, o silencioso) se refiere a la primera etapa en el curso del aborto involuntario, cuando dentro de la cavidad uterina existe un saco gestacional intacto. El diagnóstico de muerte fetal temprana se basa tanto en la ausencia de un embrión dentro de un saco gestacional como en la ausencia de actividad cardiaca en un embrión visible.

La principal dificultad para el diagnóstico de muerte embrionaria precoz es no confundir un embarazo intrauterino temprano, normal y sano con un aborto involuntario. Debido a que el diagnóstico ecográfico de la muerte fetal temprana se basa en la ausencia de signos ecográficos, el riesgo de error de diagnóstico es elevado. Esto es así principalmente en las mujeres que no están seguras de sus fechas, tienen ciclos irregulares, conciben tomando anticonceptivos hormonales, o han tenido menos de 3 períodos menstruales desde su último embarazo. El riesgo de un mal diagnóstico también es mayor en las mujeres con un útero en retroversión, una anomalía congénita del útero, fibromas uterinos, adherencias intraabdominales después de cesáreas anteriores u otra cirugía pélvica que afecte la posición del útero.

Hacer un diagnóstico erróneo de aborto involuntario en un embarazo normal podría resultar en la terminación involuntaria de un embarazo normal deseado. Este problema ha causado gran preocupación lo que ha motivado el desarrollo de recomendaciones destinadas a evitar el error diagnóstico. Una revisión sistemática reciente destaca la escasez de datos prospectivos de alta calidad en los cuales basar las normas para el diagnóstico exacto de la muerte fetal temprana.

Para el diagnóstico de embarazo intrauterino normal temprano se ha propuesto una amplia gama de puntos de corte para el tamaño del saco gestacional o embrión, por encima del cual se debe poder visualizar la actividad cardíaca embrionaria. A pesar de que todos incluyen un cierto margen de seguridad, la principal causa de error diagnóstico es el error del operador, y esto puede ocurrir independientemente del valor de corte elegido. Por lo tanto, la nueva guía del National Health Institute and Care Excellence (NICE) recomienda confirmar el diagnóstico en una visita de seguimiento, 7 a 14 días después, o que las mujeres con sospecha de muerte fetal temprana sugerida por los hallazgos ecográficos sean evaluadas por un segundo observador.

Aborto involuntario incompleto
El aborto involuntario incompleto se define por la presencia de productos de la concepción retenidos sin un saco de gestación bien definido. El diagnóstico ecográfico de aborto involuntario incompleto es difícil y no existe consenso sobre cuál es el mejor criterio de diagnóstico. Para ayudar a este diagnóstico se ha utilizado el grosor endometrial (medido como el diámetro anterior-posterior de la cavidad uterina). Varios estudios han analizado los distintos puntos de corte, que van desde los 5 mm a los 25 mm. Sin embargo, un estudio de observación prospectivo reciente demostró que ninguno de estos criterios es lo suficientemente preciso como para diagnosticar la presencia de vellosidades coriónicas dentro de la cavidad uterina.

Para superar las limitaciones de las mediciones basadas en los puntos de corte se ha propuesto la evaluación subjetiva de las características morfológicas del tejido dentro de la cavidad uterina combinada con la evaluación de la vascularización mediante el Doppler color. Sin embargo, no hay estudios prospectivos de buena calidad que hayan determinado la exactitud de estos criterios diagnósticos.

Aborto involuntario completo
El diagnóstico de aborto involuntario completo se hace en las mujeres cuya ecografía no identifica signos de tejido gestacional dentro de la cavidad uterina. Este diagnóstico se puede hacer con confianza solo en las mujeres que tenían signos claros de embarazo intrauterino en las ecografías anteriores. Si previamente no se ha hecho ninguna ecografía, el embarazo se denomina "embarazo de ubicación desconocida" y se seguirá mediante marcadores bioquímicos.

¿Cuál es el papel de los marcadores bioquímicos?

Los marcadores bioquímicos no se utilizan sistemáticamente para el diagnóstico de aborto involuntario. Sin embargo, son útiles para confirmar el diagnóstico de fracaso del embarazo temprano en mujeres en las que la ecografía no muestra signos diagnósticos.

Las concentraciones de gonadotrofina coriónica humana en el suero materno se duplican a partir de los 1,4 a 1,6 días desde el momento de la primera detección hasta el día 35 del embarazo; luego se duplican cada 2,0 a 2,7 días desde el día 35 hasta el fin del día 42. Asociados con el aborto, se han documentado tiempos de duplicación más lentos. Sin embargo, no se pueden utilizar las concentraciones absolutas de la hormona para discriminar entre embarazos viables y no viables. En las mujeres con una ecografía sin signos diagnósticos, la disminución de los valores de la gonadotrofina coriónica puede diagnosticar un aborto involuntario completo con una sensibilidad del 93-97%.
 
Un meta-análisis reciente mostró que la progesterona sérica baja (<16 nmol/l; 1 nmol = 0,31 ng/ml) está estrechamente asociada con la pérdida del embarazo y se puede utilizar para descartar la posibilidad de un embarazo viable. Sin embargo, en algunos casos de embarazos normales viables se han hallado cifras muy bajas de progesterona sérica. Por lo tanto, la medición de esta hormona no debe ser utilizada de manera aislada como prueba definitiva para el diagnóstico de aborto.

¿Cuál es el papel de la cirugía y la histología?

En el Reino Unido, la cirugía no se utiliza en forma sistemática para diagnosticar el aborto involuntario.

Sin embargo, en las mujeres que optan por el tratamiento quirúrgico del aborto, es de rutina enviar el producto del legrado uterino para ser examinado histológicamente, con el fin de confirmar el diagnóstico de embarazo intrauterino y también para excluir un embarazo molar. En EE.UU. el legrado uterino se utiliza en forma más liberal, principalmente para ayudar a confirmar el diagnóstico de aborto involuntario y para excluir un embarazo ectópico en las mujeres que no presentan signos ecográficos. Las pruebas cromosómicas diagnósticas no deben realizarse después de la pérdida esporádica de un embarazo sino solamente en los productos del tercer aborto involuntario y los posteriores consecutivos.

¿Es posible prevenir el aborto involuntario?

No hay evidencia de que el aborto involuntario pueda prevenirse con el reposo en cama o por la administración de suplementos vitamínicos. Un metaanálisis de 4 ensayos mostró que el tratamiento con progesterona en las mujeres con amenaza de aborto involuntario se asoció con un riesgo significativamente menor de aborto involuntario, comparado con el placebo.

La calidad de la evidencia, sin embargo, fue pobre, y la dosis, la vía de administración de la progesterona y las medidas de los resultados finales de los estudios eran diferentes. Hasta no disponer de los resultados de un ensayo prospectivo aleatorizado y multicéntrico bien realizado no se debe ofrecer la administración de progesterona a las mujeres con amenaza de aborto.

¿Cómo se maneja el aborto involuntario?

El tratamiento estándar del aborto involuntario solía ser la cirugía de emergencia bajo anestesia general; a menudo, ésta era la única opción terapéutica ofrecida a las mujeres con diagnóstico de aborto involuntario. El manejo del aborto involuntario ha cambiado radicalmente en los últimos 20 años. El énfasis en el tratamiento quirúrgico de urgencia se ha desplazado hacia el tratamiento personalizado y es la paciente quien debe elegir entre el tratamiento quirúrgico semi-electivo o el tratamiento médico expectante.

¿Cuándo se debe derivar a la paciente?

Se recomienda que las mujeres con dolor y sangrado en el embarazo temprano sean prontamente derivadas a una unidad obstétrica local mientras que las mujeres con síntomas graves o signos de inestabilidad cardiovascular e infección deben ser derivadas en forma inmediata al servicio de urgencias más cercano, ya que algunas pueden tener un embarazo ectópico roto sin diagnosticar. Las mujeres asintomáticas con antecedente de aborto del embarazo temprano pueden ser derivadas para realizar una ecografía a las 7 u 8 semanas de gestación, con el fin de aliviar su ansiedad y ofrecer garantías de que el embarazo progresa normalmente.

Manejo expectante

Es frecuente que las mujeres elijan la conducta expectante debido al deseo de un enfoque natural; esta opción se está convirtiendo en una opción cada vez más popular. En un estudio de observación, el 70% de las mujeres optó por esperar a que el embarazo se resuelva en forma espontánea. En ensayos controlados con placebo, e. manejo expectante tuvo éxito en el 29 al 42% de las mujeres con muerte fetal temprana y en el 55% al 86% de las mujeres con aborto incompleto.

Un metaanálisis de estudios publicados que compararon la conducta expectante con el manejo activo (médico o quirúrgico) mostró una tasa más elevada de intervenciones de emergencia no planificadas (35% vs. 18%). También hallaron tasas más elevadas de transfusiones de sangre (1,6% vs. 0,4%) en las mujeres asignadas al azar al manejo expectante, pero no hubo ninguna diferencia significativa en la tasa de infección.

La posibilidad de que un aborto involuntario incompleto se complete exitosamente en forma espontánea aumenta con la prolongación del seguimiento. En general, se aconseja a las mujeres que esperen 2 semanas para que el aborto involuntario se complete, pero lo más seguro es continuar con el manejo expectante durante más tiempo, siempre que no haya signos de infección.

Tratamiento médico

Como primera opción, el 20-30% de las mujeres elige el tratamiento médico. El fármaco más utilizado es un análogo de la prostaglandina, el misoprostol, que se puede dar en dosis únicas o divididas. Cuenta con licencia para ser usado por vía oral, pero puede también ser administrado por vía vaginal, sublingual o rectal.

Se cree que la mifepristona, un fármaco antiprogesterona oral, potencia los efectos de las prostaglandinas. Para el aborto involuntario, a veces se usa previo a la administración del misoprostol. Sin embargo, un ensayo aleatorizado reciente demostró que el agregado de mifepristona no aumenta significativamente la tasa de éxito en comparación con el misoprostol solo.

El éxito del tratamiento médico depende del tipo de aborto involuntario, la dosis del fármaco, la vía de administración, y el plazo disponible para pasar los productos. Los datos de ensayos aleatorizados muestran que el tratamiento médico evita la necesidad de intervención quirúrgica en el 70% de las mujeres con muerte fetal temprana. El manejo médico fue altamente eficaz, pero las tasas de éxito de abortos incompletos no fueron significativamente mejores que con el manejo expectante.

El tratamiento médico puede realizarse en forma ambulatoria o con la paciente internada. Los efectos secundarios incluyen náuseas (22-35% de las mujeres), fiebre (15%), diarrea (6-21,2%) y vómitos (7%). Por lo general, el sangrado comienza pocas horas después de la administración del fármaco y puede durar hasta 3 semanas. En el 1% de las mujeres tratadas con misoprostol se produce un sangrado abundante que requiere tratamiento quirúrgico de emergencia.

Con el fin de decidir otro tipo de terapéutica, se debe volver a evaluar a las mujeres que no comienzan a sangrar dentro de las 24 horas siguientes al inicio del tratamiento. Las mujeres que sangran durante más de 3 semanas también deben volver a ser revisadas, para descartar la persistencia de productos de la concepción retenidos o un embarazo molar.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía de emergencia sigue siendo el tratamiento de elección primario para las mujeres que presentan sangrado excesivo, inestabilidad hemodinámica, signos de infección en los productos de la concepción retenidos o diagnóstico provisorio de enfermedad trofoblástica gestacional. Como un procedimiento semi-electivo, la cirugía se puede ofrecer a las mujeres clínicamente estables que prefieren la intervención quirúrgica y a aquellas en las que el manejo conservador no ha sido efectivo.

Un metaanálisis de ensayos clínicos halló que el manejo quirúrgico del aborto da mejores resultados que el tratamiento médico. Las mujeres elegidas al azar para el tratamiento médico tuvieron tasas de intervención no planificada más elevadas (21,3% vs. 2,5%) y experimentaron más efectos colaterales gastrointestinales (22,8% vs. 7,8%).

Las mujeres también informaron una duración significativamente más larga del sangrado después del manejo médico, en comparación con el tratamiento quirúrgico (mediana 11 vs. 8 días). No se hallaron diferencias importantes en las tasas de infección (1,6% vs  2,2%) o en la necesidad de transfusión sanguínea (1,1% vs. 0,8%).

Cinco ensayos han reportado tasas de complicaciones quirúrgicas: perforación uterina, laceración cervical, hemorragia y sinequias intrauterinas. Las mujeres elegidas al azar para el tratamiento quirúrgico mostraron tasas de complicaciones relativamente elevadas (2-8%). A las 2 semanas, la salud mental y el funcionamiento social no fueron diferentes entre las mujeres de ambos grupos (médico y quirúrgico).

En la actualidad, la cirugía también se ha llevado a cabo usando la aspiración vacuum manual bajo analgesia sistémica (incluyendo la analgesia controlada por la paciente) en el quirófano, pero este procedimiento también puede hacerse en forma ambulatoria bajo anestesia local. Los beneficios de los procedimientos ambulatorios son la disminución de los riesgos anestésicos (lo que aumenta su seguridad), la reducción de las interrupciones sociales y la reducción de los costos.

Elección del tratamiento

A las mujeres que experimentan un aborto involuntario y que consultan por síntomas mínimos o leves, se les debe proporcionar la la oportunidad de tomar una decisión informada, eligiendo entre las diferentes opciones de conductas terapéuticas. La mayoría opta por la conducta expectante, pero algunas mujeres prefieren el tratamiento quirúrgico. Como estrategia terapéutica de primera línea, la nueva guía NICE recomienda la conducta expectante durante 7 a 14 días. Para las mujeres en quienes la aplicación de la conducta médica expectante ha fracasado, se ofrecerá el tratamiento médico (dosis única de 800 mg de misoprostol vía transvaginal) o la cirugía.

El tratamiento quirúrgico de emergencia debe ser ofrecido a todas las mujeres con hemorragia grave o dolor; a aquellas con signos de infección y cuando el tratamiento conservador ha fracasado. Con el tratamiento expectante o el tratamiento médico no es necesario hacer la profilaxis con antibióticos y el anti-D para las mujeres Rh negativas, pero el tratamiento profiláctico debe ser ofrecido a todas las mujeres que van a ser sometidas al tratamiento quirúrgico.

¿Qué se debe esperar durante el período de recuperación?

Después del aborto involuntario, los períodos menstruales normales se reanudan en 1 o 2 meses. Una vez que el sangrado se ha detenido, la reanudación de la actividad sexual es segura. No hay razones médicas para que las mujeres demoren en intentar un nuevo embarazo. Dado que la mayoría de los abortos involuntarios son causados por anomalías cromosómicas, las mujeres no tienen por qué ser sometidas a una investigación sistemática por otras causas menos comunes de aborto involuntario, a menos que experimenten pérdidas recurrentes.

Un gran estudio retrospectivo de Escocia mostró que las mujeres que volvían a concebir dentro de los 6 meses del primer aborto involuntario tenían menos probabilidad de tener otro aborto involuntario u otro embarazo complicado, comparadas con las mujeres en las que el intervalo entre los embarazos era superior a los 6 meses.

¿Cuáles son las necesidades psicológicas de las mujeres que abortan?

El aborto involuntario a menudo es un evento triste y estresante para las mujeres y sus parejas. Para muchos, representa la pérdida de un bebé, incluso en el embarazo temprano, y esto puede estar exacerbado por problemas de fertilidad o gestacionales anteriores. Los sentimientos de pérdida y el dolor son comunes, pero generalmente son autolimitados.

Se recomienda tratar a todas las mujeres que abortan con respeto y sensibilidad, brindando explicaciones claras de los procesos, los procedimientos y las opciones, al mismo tiempo que se las hace participar en la toma de decisiones, siempre que sea clínicamente posible. Proporcionar a las mujeres volantes, direcciones web y números de líneas telefónicas de las organizaciones que brindan apoyo para estos casos. Algunas mujeres pueden desarrollar ansiedad y depresión después de la pérdida de un embarazo y pueden beneficiarse recibiendo mayor asesoramiento y apoyo psicológico.

¿Qué recomiendan las guías clínicas?

NICE ha elaborado una guía para el diagnóstico y el manejo inicial del embarazo ectópico y el aborto. La guía hace hincapié en la necesidad de proporcionar a las mujeres y sus parejas información basada en la evidencia sobre el diagnóstico y el manejo del aborto involuntario, como así acceso a los servicios de ayuda y asesoramiento. Los servicios de evaluación del embarazo temprano—donde se pueden hacer ecografías y decidir el manejo—deben estar disponibles los 7 días de la semana. A todas las mujeres clínicamente estables con un aborto involuntario confirmado se les ofrecerá la conducta expectante como opción terapéutica de primera línea.

El Royal College for Obstetricians and Gynaecologists ha producido una guía clínica sobre el manejo del aborto precoz en la que recomienda que para el aborto antes de la 24 semana de gestación se utilice el término aborto involuntario y no el de pérdida del embarazo. Se recomienda ofrecer tratamiento quirúrgico del aborto involuntario a las mujeres que prefieren esa opción y a aquellas que tienen un sangrado excesivo persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado y sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional.

El American College of Radiology ha elaborado una guía que recomienda a la ecografía como la principal técnica de imagen para la evaluación de las pacientes con hemorragia en el primer trimestre del embarazo, considerando a las imágenes de la resonancia magnética y de la tomografía computarizada relativamente menos importantes. Debido al problema del aumento de la temperatura del tejido que atraviesa el trayecto del haz del Doppler pulsado, la documentación de la actividad cardíaca fetal y la medición de la frecuencia cardíaca se harán solamente mediante la ecografía en modo M.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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