Diagnóstico y tratamiento | 29 SEP 15

Aborto involuntario en el primer trimestre

Esta revisión describe el diagnóstico y el tratamiento del aborto involuntario en el primer trimestre del embarazo.
Autor/a: Dres. Davor Jurkovic, Caroline Overton, Ruth Bender-Atik BMJ 2013;346:f3676
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 


Introducción

El aborto es la complicación más común del embarazo. La tasa de abortos en las mujeres con una falta menstrual y test de embarazo positivo es del 24%. Probablemente, la tasa verdadera de abortos sea mayor debido a que muchos de ellos suceden en la etapa preclínica, antes de que la falta del período menstrual se haga evidente. En el Reino Unido se producen aproximadamente unos 125.000 abortos involuntarios por año, lo que motiva unas 42.000 hospitalizaciones.

Aunque en general el aborto se resuelve en forma espontánea sin tratamiento y raramente causa una morbilidad materna grave, la carga de la enfermedad es considerable, por su elevada incidencia y los costos asociados generados por los exámenes diagnósticos, la admisión en el hospital, el tratamiento quirúrgico y el seguimiento.

La pérdida del embarazo suele alterar a las mujeres y sus parejas, con efectos adversos para su bienestar social y psicológico. En el período 1985-2008, la tasa de mortalidad post aborto en el Reino Unido fue del 0,05 al 0,22/100.000 embarazos. Las causas más comunes de muerte fueron la hemorragia y la sepsis, las cuales tendieron a ocurrir con más frecuencia cuando el aborto ocurrió en el segundo trimestre.

Las mujeres que abortan suelen ser tratadas ambulatoriamente en forma conservadora, y los médicos generales son los que con mucha frecuencia deben aconsejar sobre el manejo de las opciones disponibles y dar apoyo durante el seguimiento.


¿Qué es el aborto involuntario?

El aborto involuntario se define como la pérdida espontánea de un embarazo intrauterino ocurrida antes de que el feto pueda sobrevivir fuera del útero. Actualmente, el límite de la viabilidad se establece en la 24ª semana de gestación, pero esto probablemente cambiará con el futuro, a medida que mejore la atención neonatal. Los abortos involuntarios se describen como precoces (≤ 12 semanas de gestación) o tardíos (13 a 24 semanas de gestación). El aborto involuntario recurrente se define como la ocurrencia de 3 o más abortos involuntarios consecutivos, y afecta al 1% de las mujeres en edad reproductiva. En algunos países europeos y en Estados Unidos, el aborto involuntario recurrente se define como 2 o más abortos involuntarios, consecutivos o no.

¿Qué causa el aborto involuntario?

La causa más común del aborto involuntario en el primer trimestre es una anormalidad cromosómica, que se detecta en el 50-85% de las muestras de tejido gestacional producto del aborto espontáneo. Las trisomías representan alrededor de los dos tercios de estos abortos mientras que el riesgo de trisomía aumenta con la edad materna. La mayoría de las trisomías implica a los cromosomas 16, 21, y 22. Un gran estudio epidemiológico prospectivo de Demark halló que hasta los 34 años, el riesgo de aborto involuntario es ≤15%, pero dicho riesgo aumenta al 25% entre los 35 y los 39 años; al 51% entre los 40 y los 44 años, y a más del 90% en las mujeres ≥45 años.

Otras causas de aborto involuntario menos comunes son el síndrome antifosfolípidos, las trombofilias hereditarias (deficiencia de antitrombina, déficit de proteína C y proteína S, mutación del factor V Leiden e hiperhomocisteinemia leve) y, las anomalías congénitas estructurales del útero.

El riesgo de aborto involuntario es también mayor en las mujeres con diabetes tipo 1 mal controlada o con enfermedad tiroidea. Las mujeres obesas que se embarazan después de un tratamiento de fertilidad exitoso también son más propensas a experimentar un aborto involuntario, pero el riesgo no es mayor al de las mujeres que conciben espontáneamente. Las investigaciones han mostrado una clara asociación entre el riesgo de aborto y las condiciones socioeconómicas, el consumo de cafeína, el tabaquismo o el consumo moderado de alcohol

¿Cómo se diagnostica el aborto involuntario?

Signos clínicos
El sangrado vaginal y la desaparición de los síntomas del embarazo son indicativos de aborto involuntario. El aborto Involuntario es tradicionalmente clasificado como amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto incompleto o, aborto completo, dependiendo de la historia clínica y los hallazgos en el examen con espéculo y la palpación de la pelvis. La información que existe sobre el valor diagnóstico de la historia clínica y del examen físico para el diagnóstico del aborto involuntario es limitada.

Un estudio prospectivo de un gran número de prácticas generales realizado en Amsterdam comprobó que en más del 50% de los casos, el diagnóstico clínico de aborto involuntario basado en los síntomas clínicos y los hallazgos del tacto vaginal y el examen especular son inexactos, comparado con el diagnóstico basado en los hallazgos de la ecografía.

Un estudio retrospectivo también informó que en el 40% de las mujeres con diagnóstico clínico de aborto completo, el curetaje uterino obtuvo productos de la concepción. Estos resultados indican que el diagnóstico clínico de aborto involuntario no es confiable y que en muchos casos es posible que el examen de la pelvis, incluyendo el uso del espéculo, sea omitido en las mujeres clínicamente estables que en el embarazo temprano presentan hemorragia vaginal leve a moderada. En estos casos, es más útil la ecografía y debe ser la prueba principal utilizada para evaluar la viabilidad embarazo. El examen con espéculo sigue siendo apropiado en las mujeres que presentan sangrado abundante y signos de inestabilidad cardiovascular. En tales casos, un examen con espéculo puede detectar productos retenidos que sobresalen por el cuello del útero y facilita su eliminación inmediata.

¿Cómo puede ayudar la ecografía al diagnóstico de aborto involuntario?

En la práctica moderna, la ecografía transvaginal se ha convertido en el estándar aceptado para el examen de las mujeres con sospecha de complicaciones del embarazo temprano. La clasificación ecográfica del aborto involuntario se basa únicamente en los aspectos morfológicos del embarazo y no tiene en cuenta la cantidad del sangrado vaginal o los hallazgos cervicales.

Muerte fetal temprana
La muerte fetal temprana (también descrita como saco vacío, huevo huero; aborto involuntario perdido, retrasado, o silencioso) se refiere a la primera etapa en el curso del aborto involuntario, cuando dentro de la cavidad uterina existe un saco gestacional intacto. El diagnóstico de muerte fetal temprana se basa tanto en la ausencia de un embrión dentro de un saco gestacional como en la ausencia de actividad cardiaca en un embrión visible.

La principal dificultad para el diagnóstico de muerte embrionaria precoz es no confundir un embarazo intrauterino temprano, normal y sano con un aborto involuntario. Debido a que el diagnóstico ecográfico de la muerte fetal temprana se basa en la ausencia de signos ecográficos, el riesgo de error de diagnóstico es elevado. Esto es así principalmente en las mujeres que no están seguras de sus fechas, tienen ciclos irregulares, conciben tomando anticonceptivos hormonales, o han tenido menos de 3 períodos menstruales desde su último embarazo. El riesgo de un mal diagnóstico también es mayor en las mujeres con un útero en retroversión, una anomalía congénita del útero, fibromas uterinos, adherencias intraabdominales después de cesáreas anteriores u otra cirugía pélvica que afecte la posición del útero.

Hacer un diagnóstico erróneo de aborto involuntario en un embarazo normal podría resultar en la terminación involuntaria de un embarazo normal deseado. Este problema ha causado gran preocupación lo que ha motivado el desarrollo de recomendaciones destinadas a evitar el error diagnóstico. Una revisión sistemática reciente destaca la escasez de datos prospectivos de alta calidad en los cuales basar las normas para el diagnóstico exacto de la muerte fetal temprana.

Para el diagnóstico de embarazo intrauterino normal temprano se ha propuesto una amplia gama de puntos de corte para el tamaño del saco gestacional o embrión, por encima del cual se debe poder visualizar la actividad cardíaca embrionaria. A pesar de que todos incluyen un cierto margen de seguridad, la principal causa de error diagnóstico es el error del operador, y esto puede ocurrir independientemente del valor de corte elegido. Por lo tanto, la nueva guía del National Health Institute and Care Excellence (NICE) recomienda confirmar el diagnóstico en una visita de seguimiento, 7 a 14 días después, o que las mujeres con sospecha de muerte fetal temprana sugerida por los hallazgos ecográficos sean evaluadas por un segundo observador.

Aborto involuntario incompleto
El aborto involuntario incompleto se define por la presencia de productos de la concepción retenidos sin un saco de gestación bien definido. El diagnóstico ecográfico de aborto involuntario incompleto es difícil y no existe consenso sobre cuál es el mejor criterio de diagnóstico. Para ayudar a este diagnóstico se ha utilizado el grosor endometrial (medido como el diámetro anterior-posterior de la cavidad uterina). Varios estudios han analizado los distintos puntos de corte, que van desde los 5 mm a los 25 mm. Sin embargo, un estudio de observación prospectivo reciente demostró que ninguno de estos criterios es lo suficientemente preciso como para diagnosticar la presencia de vellosidades coriónicas dentro de la cavidad uterina.

Para superar las limitaciones de las mediciones basadas en los puntos de corte se ha propuesto la evaluación subjetiva de las características morfológicas del tejido dentro de la cavidad uterina combinada con la evaluación de la vascularización mediante el Doppler color. Sin embargo, no hay estudios prospectivos de buena calidad que hayan determinado la exactitud de estos criterios diagnósticos.

Aborto involuntario completo
El diagnóstico de aborto involuntario completo se hace en las mujeres cuya ecografía no identifica signos de tejido gestacional dentro de la cavidad uterina. Este diagnóstico se puede hacer con confianza solo en las mujeres que tenían signos claros de embarazo intrauterino en las ecografías anteriores. Si previamente no se ha hecho ninguna ecografía, el embarazo se denomina "embarazo de ubicación desconocida" y se seguirá mediante marcadores bioquímicos.

¿Cuál es el papel de los marcadores bioquímicos?

Los marcadores bioquímicos no se utilizan sistemáticamente para el diagnóstico de aborto involuntario. Sin embargo, son útiles para confirmar el diagnóstico de fracaso del embarazo temprano en mujeres en las que la ecografía no muestra signos diagnósticos.

Las concentraciones de gonadotrofina coriónica humana en el suero materno se duplican a partir de los 1,4 a 1,6 días desde el momento de la primera detección hasta el día 35 del embarazo; luego se duplican cada 2,0 a 2,7 días desde el día 35 hasta el fin del día 42. Asociados con el aborto, se han documentado tiempos de duplicación más lentos. Sin embargo, no se pueden utilizar las concentraciones absolutas de la hormona para discriminar entre embarazos viables y no viables. En las mujeres con una ecografía sin signos diagnósticos, la disminución de los valores de la gonadotrofina coriónica puede diagnosticar un aborto involuntario completo con una sensibilidad del 93-97%.
 
Un meta-análisis reciente mostró que la progesterona sérica baja (<16 nmol/l; 1 nmol = 0,31 ng/ml) está estrechamente asociada con la pérdida del embarazo y se puede utilizar para descartar la posibilidad de un embarazo viable. Sin embargo, en algunos casos de embarazos normales viables se han hallado cifras muy bajas de progesterona sérica. Por lo tanto, la medición de esta hormona no debe ser utilizada de manera aislada como prueba definitiva para el diagnóstico de aborto.

¿Cuál es el papel de la cirugía y la histología?

En el Reino Unido, la cirugía no se utiliza en forma sistemática para diagnosticar el aborto involuntario.

Sin embargo, en las mujeres que optan por el tratamiento quirúrgico del aborto, es de rutina enviar el producto del legrado uterino para ser examinado histológicamente, con el fin de confirmar el diagnóstico de embarazo intrauterino y también para excluir un embarazo molar. En EE.UU. el legrado uterino se utiliza en forma más liberal, principalmente para ayudar a confirmar el diagnóstico de aborto involuntario y para excluir un embarazo ectópico en las mujeres que no presentan signos ecográficos. Las pruebas cromosómicas diagnósticas no deben realizarse después de la pérdida esporádica de un embarazo sino solamente en los productos del tercer aborto involuntario y los posteriores consecutivos.

 

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