Resultados del paradigma “Menos es Más” | 29 JUL 13

Tratamientos menos intensivos para los pacientes críticos

En los pacientes críticos, un tratamiento menos intensivo se asocia con mejores resultados. Se analiza el caso del shock séptico.
Autor/a: Dr. Matthijs Kox, Peter Pickkers JAMA Intern Med. 2013 Jun 10:1-4. doi: 10.1001
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 



La visión actual en la medicina de cuidados intensivos es que los pacientes críticamente enfermos necesitan un tratamiento muy intensivo. Sin embargo, en este grupo de pacientes tan vulnerable, el tratamiento más intensivo puede favorecer la aparición de efectos no deseados y de ese modo, el desarrollo de daños iatrogénicos. Por lo tanto, los autores afirman que es probable que los pacientes críticos se beneficien de un enfoque más cauteloso.

Según los datos de grandes ensayos clínicos de años anteriores, el tratamiento menos intensivo de los pacientes internados en la unidad de terapia intensiva (UTI) se asocia con mejores resultados, por lo que se sugiere volver a evaluar su tratamiento y el diseño de los ensayos de la medicina de terapia intensiva, teniendo en cuenta el paradigma que dice que "menos es más"

Los autores ilustran su caso describiendo la intensidad de las opciones terapéuticas más relevantes para los pacientes con shock séptico, incluyendo la ventilación mecánica, el manejo de los líquidos, el tratamiento de la presión arterial, los corticosteroides, el monitoreo del paciente, la sedación y la nutrición. Su conclusión fue que el tratamiento de los pacientes en estado crítico bajo el lema "menos es más" puede no solo beneficiarlos sino también tener un impacto notable en los costos cada vez mayores de los cuidados intensivos relacionados con la salud.

La frase "menos es más" fue popularizada primero por el arquitecto alemán Ludwig Mies van der Rohe, uno de los pioneros de la arquitectura moderna. Debido a la escasez financiera después de la Segunda Guerra Mundial, el estilo moderno concebido originalmente por razones estéticas se adoptó rápidamente como un programa práctico para la construcción de bajo costo. Aunque no está directamente relacionado con la crisis financiera actual, los autores proponen que "menos es más" también puede aplicarse al tratamiento de los pacientes críticos.

El punto de vista actual es que los pacientes muy enfermos necesitan un tratamiento muy intensivo. En efecto, la aplicación conjunta de varios tratamientos tales como la ventilación mecánico y el monitoreo hemodinámico ha revolucionado la atención de los pacientes con patologías médicas y quirúrgicas en estado crítico. Sin embargo, debido a que el tratamiento muy intensivo en este grupo de pacientes altamente vulnerable puede aumentar las posibilidades de efectos adversos no deseados, la probabilidad de un daño iatrogénico es mayor, provocando como consecuencia secuelas desfavorables y peores resultados. Por lo tanto, de acuerdo con el Juramento hipocrático (primum non nocere), los autores afirman que es probable que los pacientes en estado crítico se beneficien con un enfoque más "prudente".

En este artículo especial, basado en datos de grandes ensayos clínicos realizados en años anteriores se destaca que en los pacientes críticos, el tratamiento menos intensivo se asocia con un mejor resultado. Por lo tanto, para mejorar el resultado se debe hacer una nueva evaluación del tratamiento del paciente y del diseño de los ensayos en medicina de cuidados intensivos, teniendo en cuenta el lema "menos es más".

Terapia respiratoria, líquidos y transfusión

Para ilustrar el caso, se describe la intensidad de las opciones terapéuticas más relevantes para el shock séptico, la causa número uno de muerte no cardiaca en las UTI.

En la mayoría de los pacientes con shock séptico se hace necesaria la ventilación mecánica. El primer ensayo publicado por la Acute Respiratory Distress Syndrome (Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo [SDRA]) Network ha mostrado con claridad que la ventilación mecánica  con volúmenes corrientes más bajos (6 vs. 12 ml/kg) reduce la lesión pulmonar y mejora el resultado. Por otra parte, los niveles más elevados de presión espiratoria positiva (13 cm de agua) no mejoraron los resultados clínicos comparado con el uso de niveles más bajos (8 cm de agua), lo que indica que "más" no es "mejor". 

Es interesante señalar, dicen los autores, que recientemente se ha comprobado que en los pacientes con SRDA, la ventilación con alta frecuencia aumentó la mortalidad, lo que muestra que los enfoques tan complicados que tiene la atención terciaria para la ventilación no parecen ser de utilidad.

En relación con la terapia respiratoria, en las cohortes de estudios de observación, la suplementación tan liberal de oxígeno que lleva a la PO2 a valores elevados se asocia con un ligero aumento de la mortalidad. En la actualidad, no hay ensayos aleatorizados que hayan investigado los efectos de los niveles más elevados y más bajos de oxígeno.

Por otra parte,  después de la fase inicial de la reanimación con líquidos, se ha demostrado que un manejo de líquidos más conservador se asocia con una mejoría de la función pulmonar y menor estancia en UTI, en comparación con un régimen más liberal.

Recientemente, un ejemplo extremo de los beneficios de la menor administración de líquidos surgió de un estudio realizado en niños africanos que presentaban una enfermedad febril con alteración de la perfusión. Sorprendentemente, los autores comprobaron una supervivencia mayor de los niños que fueron tratados con menor cantidad de líquidos que de aquellos que recibieron cantidades de líquidos en bolos de líquidos conservadores, según los estándares de de EE.UU. y Europa.

Asimismo, la transfusión sanguínea restringida dio mejores resultados que la liberal. Es claro que para el manejo de las vías respiratorias y hemodinámico, en los pacientes críticos ”menos es más”. Cabe destacar que lo mismo es válido para muchos tratamientos complementarios aplicados en las UTI.

Tratamiento de la presión arterial y cardiaco

Por definición, los pacientes con shock séptico requieren tratamiento vasopresor. Aunque el uso de diferentes agentes vasopresores parece tener resultados similares, el aumento de la presión arterial media por encima de los 65mmHg no mostró beneficios.

Por otra parte, en un estudio de observación se demostró que la carga vasopresora se asocia con la mortalidad. Si bien no hay evidencia directa de efectos adversos debido a la mayor utilización de vasopresores (no hay ensayos clínicos aleatorizados comparativos de dosis diferentes), la mayoría de los efectos adversos farmacológicos depende de la dosis.

 

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