¿Hay que realizar hemocultivos, PL, o imágenes intracraneales? | 05 AGO 13

Convulsiones febriles complejas: factores clínicos y estudios

Uso racional de los recursos de diagnóstico: ¿cuándo, a qué pacientes? Variabilidad de los estudios solicitados ante una convulsión febril compleja.
Autor/a: Dres. Deborah A. Boyle, and Jesse J. Sturm Pediatr Emer Care 2013; 29: 430-434

  

Las convulsiones febriles ocurren en el 2% al 5% de los niños de 6 meses a 5 años de edad. Dependiendo de las características clínicas, las convulsiones febriles pueden ser simples o complejas. Por lo general, las convulsiones febriles simples son generalizadas y tónico-clónicas. Duran menos de 15 minutos y se producen una sola vez en un periodo de 24 horas.

Los niños con convulsiones febriles generalmente tienen un buen pronóstico a corto plazo. Aunque múltiples estudios muestran que el riesgo de infección del sistema nervioso central (SNC) en las convulsiones febriles simples y complejas (CFCs) es bajo y que la patología intracraneal es rara, ciertos aspectos clínicos de una CFC pueden significar un problema más grave, como meningitis, encefalitis, o una lesión del SNC. Por lo tanto, es imperativo para el médico determinar si la convulsión febril es un síntoma de presentación de una enfermedad más grave y si el paciente necesita más evaluaciones de diagnóstico.

La Academia Americana de Pediatría emitió recomendaciones sobre las evaluaciones neurodiagnósticas en los niños que presentan convulsiones febriles simples por primera vez, pero no existen tales directrices nacionales en materia de evaluación de CFCs. Varios estudios retrospectivos grandes sobre CFCs en niños muestran bajas tasas de infecciones intracraneales y bajo riesgo de hallazgos anormales en las neuroimágenes en pacientes con un examen normal y sin alteración del estado mental.

En un estudio realizado por Kimia y col., 268 de los 526 pacientes que se presentaron con CFCs recibieron una tomografía computarizada (TC) de cabeza, 6 una resonancia magnética cerebral y 8 ambas. Se halló un hallazgo significativo de imagen neurológica en 4 pacientes (0,8%). Dos tenían hemorragias intracraneales, 1 tenía hallazgos sugestivos de encefalomielitis aguda diseminada, y 1 tenía edema cerebral focal. Este estudio concluyó que algunos pacientes con CFCs tienen hallazgos de neuroimágenes significativos y que la imagen emergente debe realizarse en base a signos y síntomas adicionales sugestivos de hemorragia o de efecto de masa.

En un estudio de Seltz y col., se realizaron 146 punciones lumbares (PLs) en 390 casos de CFCs. Se halló que siete pacientes (1,8%) tenían infecciones del SNC. Seis pacientes fueron diagnosticados con meningitis bacteriana (Streptococcus pneumoniae), y 1 paciente con encefalitis por virus herpes simplex. Todos tenían un estado mental alterado. En otro estudio realizado por Kimia y col., 340 de 526 pacientes recibieron PLs. Entre estos pacientes, 3 (0,6%) tuvieron diagnóstico de meningitis bacteriana aguda (MBA). En dos creció S. pneumoniae del líquido cefalorraquídeo (LCR), y en un paciente creció S. pneumoniae en su muestra de sangre con fracaso de la PL, aunque fue tratado durante 14 días por sospecha de MBA. Ambos pacientes con crecimiento de bacterias en el LCR tenían aspecto tóxico.

Los autores de estos estudios concluyeron que aunque hubo pocos casos de infecciones del SNC y resultados significativos en las neuroimágenes, las tasas de estos hallazgos fueron muy bajas entre los que se presentaron con  CFCs. No se recomienda la realización rutinaria de PL y de neuroimágenes emergentes. Se sugiere un estudio diagnóstico limitado, en particular en ausencia de otros síntomas clínicos relativos.

A pesar de estos grandes estudios retrospectivos, no se han presentado recomendaciones nacionales. Pocos estudios han examinado qué factores del paciente dirigen la conducta médica en el estudio diagnóstico de las CFCs. Aunque los estudios han demostrado una baja probabilidad de infecciones intracraneales y de hallazgos anormales en las neuroimágenes, la ausencia de una recomendación consensuada y la diversidad de presentaciones de las CFCs (es decir, convulsiones múltiples, convulsiones prolongadas, convulsión focal) a menudo llevan a los médicos a hacer un estudio diagnóstico más amplio de lo necesario.

El objetivo principal de este estudio fue examinar la variabilidad de los estudios diagnósticos solicitados por los profesionales en un grupo heterogéneo de pacientes con CFCs. Este estudio investiga qué predictores específicos del paciente se asocian con si un profesional solicita una PL, una TC cerebral, o una serie de estudios diagnósticos modificados menos extensos. Los resultados secundarios del estudio son las tasas de resultados anormales en las neuroimágenes y las tasas de infecciones intracraneales, hematológicas y del tracto urinario en una gran cohorte de pacientes con CFCs.

Métodos

Diseño del estudio
Este es un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes evaluados en 2 servicios de emergencias pediátricos (SEP) de atención terciaria por CFCs. Los SEPs atienden un volumen combinado de aproximadamente 120.000 niños por año. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Sistema de Salud Infantil de Atlanta.

Configuración y población del estudio
Se revisaron las consultas de pacientes con diagnóstico de CFC a 1 de los 2 SEPs de atención terciaria entre abril de 2009 y noviembre de 2011. Se utilizó un código diagnóstico para CFC de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, y una búsqueda de texto libre para el diagnóstico de alta de interés para seleccionar los registros para una revisión posterior.

Los pacientes fueron incluidos si la edad de presentación era de 6 meses a 6 años. Para su inclusión en el estudio, la CFC fue definida como convulsiones febriles de 15 minutos o más de duración, más de 1 convulsión en un período de 24 horas, y/o una convulsión focal.

Los pacientes fueron excluidos si no tenían fiebre documentada (≥ 38° C) en el SEP, o si no tenían fiebre constatada en el hogar inmediatamente antes de la llegada al SEP. Los pacientes también fueron excluidos si habían tenido convulsiones afebriles previas o si tenían una válvula ventrículo-peritoneal presente.

Hallazgos anormales previos en la TC cerebral o en la resonancia magnética no fueron indicaciones de exclusión. Se incluyeron en el estudio los pacientes con historia de convulsión febril simple o de CFC. En los registros electrónicos se revisaron los datos demográficos (edad, peso, sexo), los parámetros clínicos (duración de la fiebre, historia de convulsiones febriles, focalización de la convulsión, uso de antibióticos antes del SEP y estado de inmunización), el manejo en el SEP (antiepilépticos dados en el SEP o por los servicios médicos de emergencia [SME], antibióticos empíricos dados en el SEP, pruebas de laboratorio, PL, TC cerebral), y los resultados (cultivos, laboratorio y hallazgos de imágenes).

El uso de antibióticos antes del ingreso al SEP se definió como la administración de antibióticos orales en el hogar antes de la presentación. Los antibióticos empíricos se definieron como los antibióticos administrados en el SEP o en el hospital de referencia antes de tener los resultados de los cultivos. Los fármacos antiepilépticos se definieron como la administración intramuscular, intravenosa, o rectal de un fármaco antiepiléptico (la mayoría benzodiazepinas) ya sea en el ámbito pre-hospitalario o en el SEP.

La historia de focalización de la CFC informada por el cuidador o documentada por el médico tratante se incluyó en el modelo, ya que los autores plantearon la hipótesis de que la focalización puede determinar si un profesional solicita imágenes de diagnóstico o pruebas en el paciente. Para los propósitos de este estudio, la pleocitosis del LCR se definió como un recuento de glóbulos blancos (RGB) superior a 7 glóbulos blancos por microlitro.

Las notas de los practicantes y de los médicos asistentes fueron revisadas por los autores. En el caso de discrepancias entre la documentación de un practicante y la de un médico asistente, los autores consideraron como válidas las notas del médico asistente.

Para todos los casos incluidos en el estudio, se revisaron los registros hospitalarios para detectar una segunda consulta al SEP u admisión hospitalaria dentro de la semana de la visita índice. Cada registro fue evaluado en busca de características de una CFC. Los registros que no cumplían con los criterios de inclusión antes mencionados fueron retirados de los análisis posteriores.

Análisis estadístico
Se desarrolló un modelo de regresión logística para estudiar cuáles de los parámetros demográficos y clínicos mencionados anteriormente están asociados con la realización de una PL o una TC cerebral. Las variables demográficas de control incluyeron la edad (agrupada como 6-11 meses, 12-23 meses, 2-3 años, > 3 años), el peso en kilogramos, y el sexo.

El sexo fue codificado como masculino o femenino. Los parámetros clínicos de control incluyeron la duración de la fiebre en días. Otros parámetros clínicos incluyeron variables dicotómicas para la historia de convulsiones febriles, focalización de la convulsión, uso de antibióticos antes de la consulta al SEP, y estado de vacunación actual.

Las variables de manejo en el SEP incluyeron variables dicotómicas para la administración de fármacos antiepilépticos, la administración de antibióticos empíricos, la realización de urocultivo, la extracción de hemocultivos, la realización de PL, y la realización de TC cerebral. Los datos faltantes en el análisis de regresión fueron manejados mediante una lista de eliminación y no fueron analizados.

Se realizaron diagnósticos de regresión (prueba estadística C y prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow) en los modelos mencionados previamente. La prueba de Hosmer y Lemeshow para estos modelos permitió aceptar la hipótesis nula de que los modelos de los autores tenían un buen ajuste. Para los modelos, se determinó entonces qué variables podían tener términos de interacción significativos y se añadió cada categoría de los términos de interacción en los modelos.

Los términos de interacción no fueron significativos, y las tendencias en las probabilidades no cambiaron, y por lo tanto, los modelos se presentaron sin términos de interacción. Se presentan los odds ratios (ORs) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para representar la fuerza de las asociaciones para el resultado del modelo de regresión. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS versión 17.0 (Chicago, IL).

Resultados

Doscientos dieciséis pacientes fueron diagnosticados con CFC durante el período de estudio; 190 reunieron los criterios del estudio. En la cohorte de 190 pacientes con CFC, la evaluación clínica en el SEP incluyó una PL en el 37%, hemocultivos en el 88%, urocultivo en el 47%, y una TC cerebral en el 29% de los pacientes.

En esta cohorte de estudio, no hubo casos de cultivos positivos para meningitis o de hemocultivos  positivos. Un paciente tuvo pleocitosis en el LCR, pero no crecieron bacterias a partir del mismo. De 90 pacientes, 4 (4,4%) con cultivos de orina tenían una infección del tracto urinario. En los 53 pacientes que tuvieron una TC cerebral, no hubo hallazgos significativos que dirigieran la terapia. Hubo 4 TC cerebrales con una lectura de opacificación del seno o engrosamiento de la mucosa, pero estos hallazgos no se consideraron como relacionados con la causa de la CFC; el resto tuvo resultados negativos.

El resultado principal de este estudio fue determinar qué parámetros clínicos se asociaban con tener un estudio diagnóstico más extenso realizado en el SEP. El único factor asociado con tener una PL realizada fue el uso empírico de antibióticos (OR, 2,96; IC 95%, 1,28-6,8). En esta población de pacientes, la historia de una convulsión febril se asoció con una menor probabilidad de PL realizada (OR, 0,29; IC 95%, 0,12-0,69). Además, una categoría de mayor edad se asoció con una menor probabilidad de una PL (OR, 0,53; IC 95%, 0,31-0,91). Aquellos que recibieron un fármaco antiepiléptico presentaron una mayor probabilidad de tener una TC cerebral realizada (OR 3,5; IC 95%, 1,5-8,6). Además, los pacientes que se presentaron con una convulsión focal también tuvieron una mayor probabilidad de tener realizada una TC cerebral (OR 4,89; IC 95%, 1,41-16,9).

Para analizar la población de 6 meses a 1 año de edad en detalle, los datos fueron estratificados por edad. Los modelos de regresión mencionados previamente en este subgrupo de pacientes no arrojaron ningún predictor significativo para la obtención de una PL o TC cerebral. Este grupo incluyó sólo 29 pacientes, y los resultados probablemente se vieron limitados por el pequeño tamaño de la muestra en el análisis de subgrupos.

 

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