Descenso rápido de la presión arterial en pacientes con hemorragia cerebral aguda

Introducción

La hemorragia cerebral aguda es la forma de accidente cerebrovascular (ACV) menos tratable y afecta anualmente a más de un millón de personas en todo el mundo. El volumen y el crecimiento del hematoma subyacente determinan su evolución.

La presión arterial con frecuencia aumenta tras la hemorragia cerebral, puede llegar a cifras muy altas y es un factor pronóstico de la evolución. Sobre la base de los resultados del estudio de fase piloto Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial 1 (INTERACT1), se realizó el estudio de fase principal INTERACT2, para determinar la seguridad y la eficacia del descenso intensivo y precoz de la presión arterial en pacientes con hemorragia cerebral.

Métodos

INTERACT2 es un estudio internacional abierto, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, con criterios de valoración evaluados por un comité que ignoraba la medicación recibida por los pacientes. Se comparó entre el efecto de una estrategia terapéutica para lograr un descenso tensional mayor y más rápido (presión arterial sistólica [PAS]<140 mm Hg en una hora) y la estrategia actualmente recomendada (PAS <180 mm Hg a comenzar dentro de las 6 horas del inicio de la hemorragia cerebral). Las cifras tensionales logradas se mantuvieron durante 7 días en ambos casos. Los antihipertensivos fueron elegidos por el médico en cada caso.

El diagnóstico de hemorragia cerebral se confirmó mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). La gravedad del ACV se evaluó mediante la escala de coma de Glasglow (GCS por las siglas del inglés) y la National Institutes of Health Stroke Scale al inicio del estudio, a las 24 horas y a los 7 días (o al momento del alta, si fue antes de los 7 días). Se efectuó seguimiento personal o telefónico de todos los participantes a los 28 y a los 90 días. El personal que lo efectuó desconocía a qué grupo estaba asignado cada paciente.

Criterios de valoración

El criterio principal de valoración fue la proporción de participantes con mala evolución, definida como muerte o discapacidad importante. La discapacidad importante se definió como una puntuación de 3 - 5 en la escala de Rankin modificada, a los 90 días de la aleatorización. La puntuación 0 en esta escala indica ausencia de síntomas; la puntuación 5 indica discapacidad grave; la puntuación 6 indica muerte.

El protocolo especificaba que el criterio de valoración secundario era “muerte o discapacidad grave en pacientes tratados dentro de las 4 horas del inicio de la hemorragia cerebral”. No obstante, durante el curso del estudio, los enfoques ordinales para el análisis de la escala de las puntuaciones de Rankin modificadas ganaron adeptos en los estudios sobre ACV. Por lo tanto, se redefinió el criterio secundario de valoración como la función física en los siete niveles de la escala de Rankin modificada, determinados mediante análisis ordinal.

Otros criterios secundarios de valoración fueron la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por causas específicas; cinco dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud (movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor o malestar y angustia o depresión),evaluadas mediante la escala European Quality of Life–5 Dimensions (EQ-5D), la duración de la hospitalización inicial, la internación en una institución a los 90 días, la mala evolución a los 7 y a los 28 días y los episodios adversos graves.

Los criterios de valoración de la seguridad más importantes fueron el deterioro neurológico precoz (aumento de 4 o más puntos en la escala NIHSS desde el inicio del estudio hasta las 24 horas o disminución de 2 o más puntos en la GCS) y los episodios de hipotensión grave con consecuencias clínicas que exigieron tratamiento con líquidos intravenosos o fármacos vasopresores.

La diferencia en el volumen del hematoma desde el inicio hasta las 24 horas se evaluó en un subgrupo previamente especificado de participantes a quienes se les efectuaron nuevos estudios por imágenes.

Resultados

Se incorporó a un total de 2839 participantes (media de edad, 63,5 años; 62,9% hombres) de 144 hospitales en 21 países. De éstos, 1403 participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir tratamiento intensivo precoz para el descenso de su presión arterial y 1436 fueron asignados para recibir el tratamiento aconsejado en las recomendaciones.

Tratamiento antihipertensivo y presión arterial lograda
La mediana de tiempo desde el inicio de la hemorragia cerebral hasta el inicio del tratamiento intravenoso fue más corta en el grupo de tratamiento intensivo que en el de tratamiento habitual (4,0 horas vs. 4,5 horas, P <0,001); la mediana de tiempo desde la aleatorización hasta el inicio del tratamiento también fue más breve en el grupo de tratamiento intensivo (6 minutos vs. 19 minutos).