Función del intensivista y del equipo de respuesta rápida | 17 JUN 13

Atención hospitalaria de pacientes terminales

En este artículo se brinda un marco conceptual y se analizan los puntos de referencia, los desafíos y las consecuencias de estos nuevos aspectos de la medicina de cuidados intensivos.
Autor/a: Dr. Hilton AK, Jones D, Bellomo R Critical Care 2013, 17:224
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Abreviaturas
APT:
Atención del paciente terminal
ERR: Equipos de respuesta rápida
LTM: Limitaciones del tratamiento médico
UCI: Unidad de cuidados intensivos

Introducción

La tecnología de apoyo vital cambió profundamente la medicina y contribuyó a una mejor expectativa de vida en los países de mayores recursos. Sin embargo, también afectó las circunstancias, la manera y el momento de morir en estas sociedades.

El cese de la respiración o de los latidos cardíacos ya no significa necesariamente la muerte porque ahora estas funciones vitales se pueden reemplazar artificialmente en pacientes que de lo contrario morirían rápidamente. Esta tecnología puede facilitar la recuperación y ser, por lo tanto, beneficiosa. No obstante, en una proporción significativa de casos, el apoyo vital artificial no brinda beneficios duraderos al paciente y se asocia con cargas físicas, emocionales, espirituales y económicas para los pacientes, sus familias y la sociedad.

Debido a la dificultad de pronosticar la muerte al inicio del deterioro clínico, una proporción de los ingresos a la unidad de cuidados intensivos (UCI) inevitablemente será de pacientes que reciben soporte vital artificial, sólo para morir a pesar de éste, o, más a menudo, sólo podrán morir cuando este apoyo se retira.

En este contexto, la muerte se puede convertir en un acontecimiento programado, donde los guardianes de la tecnología de soporte vital pueden influir considerablemente sobre el modo y el momento de la muerte. La atención de pacientes terminales (APT) hospitalizados se ha vuelto parte del trabajo diario de los intensivistas.

Más aún, debido a que la función del intensivista se amplió recientemente para dirigir también los equipos de respuesta rápida (ERR), las decisiones de APT con frecuencia se toman fuera del horario habitual de trabajo, en un tiempo limitado, fuera de la UCI, en pacientes que quizás el intensivista no conoce y con documentación limitada de las directivas anticipadas para el final de la vida. En este artículo, se repasan y analizan las características, las consecuencias conceptuales y éticas, así como las consecuencias prácticas de la rápida expansión de los ERR en el ejercicio de este aspecto de la medicina de cuidados intensivos.

Atención de pacientes terminales por intensivistas

Los intensivistas están en una posición excepcional para mejorar la APT hospitalaria. Conocen detalladamente los aspectos clave de las enfermedades graves y los límites del apoyo orgánico vital. Más allá del diagnóstico de ingreso a la UCI, los médicos también tienen en cuenta el efecto de alteraciones fisiológicas específicas sobre la probabilidad de sobrevida.

El pronóstico basado sobre la gravedad de la disfunción orgánica puede ser muy diferente del atribuido sólo al diagnostico de ingreso. Por último, los médicos de cuidados intensivos pueden explicar a los pacientes y su familia los límites de la tecnología de soporte vital en determinada situación clínica. Pueden así orientar a sus colegas, a los pacientes y sus familias para tomar una decisión informada compartida sobre la utilidad y los límites de los apoyos orgánicos artificiales.

Los médicos que no son de la UCI quizás no puedan proporcionar APT intrahospitalaria óptima en los pacientes graves por varios motivos.

Primero, su capacidad de pronosticar en casos de enfermedades avanzadas no es buena y suele ser demasiado optimista.

Segundo, como la atención de los pacientes graves pasa al equipo de la UCI, los otros profesionales verán a estos pacientes durante un tiempo limitado cada día. Esto puede afectar su capacidad para evaluar el estado de los mismos y el grado de malestar, pérdida de dignidad y angustia familiar que experimentan mientras continúa el tratamiento.

Por último, los médicos que no son intensivistas están expuestos con menos frecuencia a las decisiones en APT en un ámbito de alta tecnología y las conversaciones con las familias en este contexto les resultan difíciles.

Estas diferencias entre los médicos de la UCI y los otros profesionales se acentúan tras los cambios recientes en la atención sanitaria. Actualmente, más personas mueren en los hospitales que en su hogar. Además, en el hospital, hay más muertes en la UCI que en las salas generales, quizás como consecuencia del mayor empleo de intervenciones basadas sobre la tecnología. Por último, la introducción de los ERR generó mayor participación de los médicos de la UCI en la atención de los pacientes terminales de la sala.

Esta capacidad, experiencia y conocimiento del médico de la UCI aumentó su participación en el tratamiento de los pacientes de las salas con deterioro agudo. Por consiguiente, están tomando decisiones más frecuentes y a menudo difíciles sobre quién debe recibir un tratamiento más intensivo y quién debe recibir APT en las salas.

Estos cambios hacen que todos los médicos deban reflexionar más profundamente sobre el concepto de la muerte y el manejo de la misma, las incertidumbres sobre este concepto y el diagnóstico diferencial del proceso de morir, cómo tratar estos temas en el contexto de las llamadas a los ERR y la función a futuro de la medicina de cuidados intensivos en estos procesos.

Diagnóstico y definición de la muerte intrahospitalaria: conceptos básicos

Diagnosticar la muerte es el paso final en el suministro de APT. Sin embargo no hay aún una definición universalmente aplicable y aceptable de la muerte. Las respuestas científicas o filosóficas a este problema suelen proponer una definición funcional: un organismo está muerto cuando sus funciones integradoras y homeostáticas se pierden de manera irreversible. Esta definición presenta varios problemas. Primero, es imposible definir un nivel de pérdida funcional irreversible que signifique la muerte en todas las especies.

Segundo, hasta hace poco se consideraba muerta a una persona sólo por criterios cardiorrespiratorios – pérdida del flujo sanguíneo en la circulación y del aire en los pulmones. La pérdida de consciencia sin respuesta era un signo asociado, pero los criterios cardiopulmonares eran los principales. La pérdida irreversible de estas tres funciones fisiológicas clave se continúa empleando para definir el momento de la muerte.

Sin embargo, la pérdida irreversible de la función cardiorrespiratoria se puede reemplazar por apoyos tecnológicos. En el ámbito hospitalario, por lo tanto, es posible postergar el diagnóstico de muerte por la decisión médica de brindar apoyo externo a la función cardiorrespiratoria. Es decir que la decisión médica de intervenir o no en el paciente que se deteriora impacta directamente sobre el diagnóstico de muerte.

El tercer problema es que las personas funcionan también dentro de esferas sociales, culturales, religiosas y económicas. La muerte no sólo coincide con un cambio significativo en la función biológica, sino que es también un marcador de cambio en el estado moral, social, espiritual, político, legal y económico del individuo. Por ello, la definición de la muerte se acepta no sólo porque se conforma al conocimiento contemporáneo de la biología, sino también porque es compatible con las normas y las exigencias culturales, sociales y políticas de ese período. Por ejemplo, mientras que la definición de muerte basada sobre el cese de la función cardiorrespiratoria es biológicamente aceptable, es también coherente con el criterio cultural occidental basado sobre el punto de vista cristiano de que el cese del flujo sanguíneo y la pérdida de la consciencia que lo acompaña identifican el momento en que el alma deja el cuerpo.

Esta contingencia histórica y cultural en la definición de la muerte se ejemplifica en la evolución del concepto de muerte cerebral. Frente a un traumatismo craneoencefálico catastrófico, desde hace más de 40 años es posible suministrar apoyo cardiorrespiratorio casi indefinidamente. En estos casos, no se pueden aplicar criterios cardiorrespiratorios para declarar muerto al paciente, aunque la existencia independiente sin apoyo cardiorrespiratorio sea imposible.

Las ramificaciones médicas, sociales y legales de este problema llevaron al concepto de muerte cerebral. La pérdida irreversible de la consciencia, de los reflejos del tronco encefálico y de la respiración espontánea son criterios aceptados de muerte en muchos países. Este avance coincidió también con el desarrollo del trasplante de órganos sólidos, facilitado desde la  técnica y la ética por el empleo de donantes que fueron declarados muertos según criterios neurológicos.

La mayoría de los pacientes que mueren en la UCI cumplen con los criterios cardiorrespiratorios para el diagnóstico de muerte, pero sólo una minoría de estas muertes se produce a pesar del apoyo orgánico vital máximo. La mayor parte mueren porque estos apoyos vitales se detienen o se retiran. Esta acción se justifica si es improbable que el apoyo confiera un beneficio duradero o si se considera que la independencia de estos apoyos a futuro no es probable, con muerte inevitable debida a las complicaciones del tratamiento.

Desafortunadamente, el pronóstico de cada paciente que parece depender del apoyo vital es impreciso y el reconocimiento de que el paciente está muriendo puede ser difícil cuando la tecnología de apoyo está en funcionamiento. El apoyo tecnológico puede retardar, obviar o trastornar la cascada de insuficiencias orgánicas inevitables que se producirían por una enfermedad o una lesión grave.

La decisión de retirar o detener el apoyo vital es una decisión y un acto negociado tras conversar con la familia y otros profesionales de la salud. Cuando todos aceptan la decisión de quitar los soportes vitales, la hora y el modo de la muerte están determinados por el retiro coordinado de los soportes orgánicos.

En algunos casos, este retiro coordinado facilita la donación de órganos tras la muerte cardiorrespiratoria. En este contexto, el momento del retiro no lo deciden sólo la familia y los médicos, sino también la logística de la obtención de órganos y la disponibilidad e idoneidad del receptor.

La mayoría de las muertes hospitalarias se producen en las salas y sin soporte vital orgánico de la UCI. La muerte fuera de la UCI se permite en aquel paciente que se considera que sufre una enfermedad o lesión terminal irreversible, no evitable con tratamiento en la UCI o fuera de ella. El momento y la manera de morir serán afectados por los tratamientos.

En la UCI o en las salas, los médicos pueden influir sobre la muerte, el momento, el tipo y el modo de la misma. Las intervenciones para evitar inmediatamente la muerte se justifican para proporcionar una posible cura o para postergar y transformar una muerte esperada en horario y forma que a fin de facilitar la posible donación de órganos.

Persisten, no obstante, varias dificultades: la falta de reconocimiento o de consenso de que el paciente está muriendo y la continuación de tratamientos inefectivos sin cuidados paliativos eficaces. Estas dificultades predisponen al paciente al sufrimiento continuo que sólo cesa tras una muerte “inesperada”, una muerte que puede implicar la indignidad de una reanimación cardiorrespiratoria inútil. Es esencial por lo tanto determinar correctamente si el estado terminal es el diagnóstico principal.

El diagnóstico principal de estado terminal

El proceso de de morir puede ser interrumpido en cualquier etapa de su desarrollo al aplicar la tecnología y enmascarar así el diagnóstico principal de que el paciente está muriendo. Consideremos el siguiente ejemplo.

Un paciente de 80 años con enfermedad de Alzheimer asistido en su casa por la esposa consulta con neumonía, shock séptico e insuficiencia renal tras una fractura del cuello de fémur por una caída. Se podría considerar que este paciente sufre el síndrome de disfunción multiorgánica inducida por septicemia y necesita medicamentos vasoactivos, tratamiento de reemplazo renal y ventilación mecánica. A la inversa, se podría considerar que en este frágil paciente con demencia el diagnóstico principal es que está muriendo.

Las intervenciones terapéuticas pueden postergar la muerte, pero no evitarla. Aunque sobreviva, tendrá creciente discapacidad funcional y pérdida de independencia y necesitará atención en una institución. Esta mala calidad de vida precederá a su probable muerte dentro de los próximos 12 meses.

En este contexto, el diagnóstico de estado terminal debe ser considerado con preferencia al de shock séptico, debido a su deterioro cognitivo progresivo. Aunque su supervivencia en la UCI es posible, la probabilidad de que ésta sea duradera y de que recupere sus funciones con una calidad de vida aceptable es mínima. El tratamiento se debe centrar entonces en analizar estas cuestiones con la familia y con su médico para sugerir APT.

Este enfoque sería totalmente diferente al aplicarlo a una persona de 40 años que también sufre neumonía, shock séptico e insuficiencia renal tras una fractura del cuello de fémur por un accidente con la motocicleta. En este caso, dada la expectativa de vida y la certeza de su recuperación funcional tras esta enfermedad grave, el diagnóstico de estado terminal es mucho menos probable y se debería emplear inicialmente tecnología de apoyo orgánico avanzado.

Diagnosticar el estado terminal es mucho más complejo que diagnosticar una enfermedad, donde la única dimensión importante es la médica. Elevar el estar muriendo a la posición principal en la jerarquía de diagnósticos del paciente es una decisión fundamentada desde el punto de vista médico, mediada por la tecnología y la situación social.

El diagnóstico principal de proceso terminal se debe considerar formalmente en la lista de diagnósticos diferenciales de todos los pacientes que llegan a la consulta con enfermedad o lesión grave, especialmente, pero no sólo en los pacientes con múltiples enfermedades asociadas, edad avanzada o mal estado físico. La epidemiología del estado terminal en hospitales de diferentes países revela las dimensiones sociales y culturales de esta temática, así como las relacionadas con los recursos.

En los EEUU, una proporción significativa de las muertes hospitalarias se produce en la UCI. Esto indica que el diagnóstico de estado terminal o bien no se considera formalmente, o se demora hasta una etapa avanzada de la enfermedad del paciente.

En el Reino Unido la proporción de pacientes que mueren en la UCI es mucho menor. Esto sugiere que este diagnóstico se considera antes o que la falta de recursos de cuidados intensivos y el racionamiento de camas hace que a algunos pacientes no se los pueda trasladar a la UCI, o ambas cosas. En cualquiera de estas situaciones, la estructura social parece afectar el diagnóstico principal de proceso terminal en los pacientes hospitalizados fuera de la UCI.

La respuesta al diagnóstico de estado terminal

Algunas culturas son más pragmáticas y aceptan la muerte como parte del ciclo vital, como algo bueno cuando se valora más la calidad que la cantidad de vida. En estas culturas, el diagnóstico de enfermedad terminal a veces se percibe como útil a fin de evitar intervenciones innecesarias, dolorosas, inútiles y poco dignas. En otras culturas sucede todo lo contrario. En estos diferentes ámbitos culturales y sociales, los médicos responden a las actitudes sociales dominantes.

En el diagnóstico de enfermedad terminal es necesario tener en cuenta también los deseos del paciente (si se los conoce) y el estado psicológico de la familia. Las personas o las familias que han compartido un camino de vida a menudo han conversado sobre estas cuestiones, con frecuencia planificaron directivas anticipadas para el fin de su vida y son más proclives no sólo a aceptar el diagnóstico de enfermedad terminal, sino que sienten que es un resultado satisfactorio.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024