La salud física y mental son una sola | 10 OCT 13

¿Por qué los enfermos mentales mueren antes que la población general?

Casi el 80% del exceso de muertes en personas con enfermedad mental se debe a su estado de salud física. La brecha en personas con alcoholismo y otras adicciones puede alcanzar a 20 años.
Autor/a: Dres. David Lawrence, Kirsten J Hancock, Stephen Kisely BMJ 2013;346:f2539

Introducción

El exceso de mortalidad asociado a la enfermedad mental ha sido ampliamente documentado. Gran parte del interés se ha centrado en el aumento del riesgo de suicidio, a pesar de que la mayor parte del riesgo del exceso de mortalidad se debe a enfermedades físicas, como las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades respiratorias y el cáncer.

El exceso de mortalidad en las personas con enfermedad mental generalmente se informa en términos de tasas de mortalidad estandarizada y cocientes de tasas de mortalidad, pero se pueden utilizar otras medidas, como los años potenciales de vida perdidos, la edad promedio al morir y la esperanza de vida.

Como las tasas de mortalidad en las personas con enfermedades mentales varían con el tiempo de evolución de la enfermedad y la edad de comienzo, una  de las desventajas de utilizar el cociente de las tasas de mortalidad es que la composición de la cohorte estudiada y el tiempo de seguimiento pueden afectar el resultado.

Una alternativa útil puede ser utilizar la esperanza de vida. Debido a que ésta se calcula por la acumulación de todas las edades, la esperanza de vida puede reflejar los cambios en las tasas de mortalidad de todas las edades. También expresa los resultados en una métrica que es intuitivamente fácil de entender. La esperanza de vida es más comúnmente utilizada para describir las tasas de mortalidad de poblaciones geográficamente definidas, pero la técnica también ha sido utilizada para las poblaciones definidas por sus características demográficas o el diagnóstico.

"Reducción de la esperanza de vida para los pacientes psiquiátricos de 20 años en los hombres y 15 años en las mujeres, comparados con la población general".

Entre los pocos estudios realizados sobre esperanza de vida en personas con enfermedades mentales, algunos se han limitado a los pacientes internados y otros a las personas con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar.

Un estudio informó una reducción de la esperanza de 14 años para los varones y 6 años para las mujeres tratados en el Departamento de Salud Mental de   Massachusetts. Otro estudio informó la reducción de la esperanza de vida en 9 grupos diagnósticos de pacientes asistidos en clínicas suecas. Más recientemente se han publicado varios informes sobre la esperanza de vida en los países nórdicos, con una reducción para los pacientes psiquiátricos de 20 años en los hombres y 15 años en las mujeres, comparados con la población general.

En un grupo de pacientes con enfermedades mentales graves registrados en un servicio de atención secundaria de Londres se comprobó una reducción de la esperanza de vida de 8 a 15 años en los hombres y de 10 a 18 años en las mujeres.

En general, los estudios de los que surgieron estos datos son transversales y poco se sabe acerca de si sus resultados pueden generalizarse a las personas con enfermedades mentales, y si la brecha de la esperanza de vida entre las personas con trastornos mentales y la población en general ha cambiado con el tiempo.

Aunque algunos ensayos han demostrado que la tasa de mortalidad de las personas con esquizofrenia ha aumentado en las últimas 3 décadas, solo 1 estudio ha examinado longitudinalmente esta relación, basándose en la medición de la expectativa de vida. Este estudio mostró una modesta reducción de la brecha en la esperanza de vida en Dinamarca, Finlandia y Suecia, países que sin duda alguna tienen la mejor y más equitativa distribución de la atención de la salud en el mundo.


Objetivo

Examinar la experiencia de mortalidad de los pacientes psiquiátricos en Australia Occidental, en comparación con la población general.

Material y métodos

El estudio se basó en la población de Australia occidental, en el período 1985-2005.

Participaron 292.585 pacientes psiquiátricos registrados en los servicios de salud mental de Australia occidental (incluyendo los pacientes hospitalizados, ambulatorios y de atención comunitaria).

Medición de los resultados principales: tendencias de la esperanza de vida de pacientes psiquiátricos de Australia Occidental, en comparación con la población general; causas del exceso de mortalidad, incluyendo las condiciones de salud físicas y, causas de muerte natural.


Resultados

Cuando se utilizó la prevalencia del trastorno activo (contacto con los servicios en los últimos 5 años), la brecha de la esperanza de vida aumentó de 13,5 a 15,9 años para los varones y de 10,4 a 12,0 años mujeres, en el período 1985-2005. Además, el 77,7% del exceso de muertes se atribuyó a las condiciones de salud físicas, como las enfermedades cardiovasculares (29,9%) y el cáncer (13,5%). El suicidio fue la causa del 13,9% del exceso de muertes.


Comentarios

Este estudio muestra que la magnitud de la brecha en la esperanza de vida para los las personas con trastornos psiquiátricos en Australia Occidental aumentó entre 1985 y 2005, de 13,5 a 15,9 años en los hombres y 10,4 a 12,0 años en las mujeres. La mayor parte del exceso de mortalidad se atribuyó a las condiciones de salud físicas, tales como la enfermedad cardiovascular, la enfermedad respiratoria y el cáncer.

Aunque algunos estudios han demostrado que en las personas con esquizofrenia la tasa de mortalidad ha ido aumentado con el tiempo, solo 1 estudio basado en datos procedentes de Dinamarca, Finlandia y Suecia, examinó los cambios en la brecha de la esperanza de vida en función del tiempo, para una amplia gama de condiciones psiquiátricas.

En contraste con el estudio nórdico, que mostró una ligera reducción en la brecha de la esperanza de vida, se comprobó que la brecha global de la esperanza de vida aumentó 2,4 años en los hombres y 1,6 años en las mujeres, entre 1985 y 2005. Particularmente, se han hallado grandes aumentos en hombres y mujeres con estrés, reacciones de adaptación y otras psicosis. Dado que los países nórdicos tienen una de las más completas y equitativas asistencias sanitarias y de bienestar social del mundo, los resultados obtenidos en el presente estudio pueden ser más típicos de la experiencia en otros lugares.

Los autores expresan que la brecha más amplia en la esperanza de vida se debe más al aumento de la esperanza de vida en la población general que a una reducción de la esperanza de vida de los pacientes psiquiátricos. Mientras que de los países desarrollados, Australia Occidental muestra una esperanza de vida elevada, la magnitud del aumento de la esperanza de vida entre 1985 y 2005 coincide con la observada en el Reino Unido, Estados Unidos y muchos países europeos.

La mayor diferencia en la esperanza de vida se observa en las personas con trastornos por consumo de alcohol y drogas

Al examinar más las brechas en la esperanza de vida que las tasas de mortalidad, y al comprobar que estas brechas han aumentado con el tiempo, los resultados de este estudio son importantes, ya que muestran que los resultados para las personas con enfermedad mental han empeorado a partir de la década de 1990, a pesar del mayor conocimiento que se tiene sobre el impacto de tales enfermedades mentales.

La mayor diferencia en la esperanza de vida se observa en las personas con trastornos por consumo de alcohol y drogas; esta brecha, que supera los 20 años, se mantuvo durante todo el período del estudio.

Como para cada paciente de este estudio los autores asignaron un diagnóstico psiquiátrico principal, la categoría de trastornos por alcohol y drogas no incluye a los pacientes con otros diagnósticos psiquiátricos y una comorbilidad por abuso de sustancias, sino a los pacientes con un diagnóstico primario de abuso de sustancias. El uso indebido de sustancias es un factor de riesgo bien establecido para la enfermedad cardiovascular y muchos tipos de cáncer, por lo que no sorprende que la mayor parte del exceso de mortalidad esté dada por las enfermedades cardíacas, el cáncer y  las hepatopatías.

“Nuestros hallazgos”, dicen los autores, “indican que la brecha en la esperanza de vida entre los pacientes psiquiátricos y la población general es más amplia que para otros grupos desfavorecidos. Por ejemplo, para los fumadores de toda la vida—una población que recibe considerable atención e intervenciones de salud pública—la esperanza de vida es de casi 10 años menos que para los no fumadores de toda la vida.

La brecha en la esperanza de vida entre los indígenas (aborígenes e isleños del Estrecho de Torres) y los australianos no indígenas es de aproximadamente 12 años para los hombres y 10 años para las mujeres. Mientras que las desigualdades en las experiencias de salud de los indígenas australianos justificadamente han atraído inversiones púbicas importantes, es poca la atención que se presta en Australia a las tasas de mortalidad de las personas con enfermedad mental, y hay pocas intervenciones diseñadas para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a las enfermedades físicas comunes en personas con enfermedad mental.


Causas posibles de los malos resultados de salud en las personas con enfermedad mental

Casi el 80% del exceso de muertes en personas con enfermedad mental se debe a su estado de salud física. 

Aparte del aumento del riesgo de suicidio en pacientes con enfermedad mental, la mayoría de las enfermedades mentales, aunque debilitantes, no son causas directas de muerte.

Tradicionalmente, se ha considerado que el suicidio y las muertes no intencionales eran una causa importante del exceso de mortalidad en personas con enfermedad mental, y gran parte de los esfuerzos públicos para reducir la mortalidad en este grupo de personas ha estado destinada a prevenir el suicidio.

“Nuestros datos,” dicen los autores,” muestran que casi el 80% del exceso de muertes en personas con enfermedad mental se debe a su estado de salud física.

Se han hecho avances importantes en la reducción de la tasa de mortalidad por enfermedades físicas comunes en la población general (enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias y algunos tipos de cáncer). Al parecer, las personas con enfermedad mental no se han beneficiado en la misma medida a partir de esos adelantos. El exceso de morbilidad y mortalidad asociado a la enfermedad  mental es reconocido como un problema multifactorial complejo.

 

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