Motricidad | 10 FEB 14

Evaluación del estado neuromotor en prematuros

Predicción del estado neuromotor de niños prematuros a los 2 años.
Autor/a: Dres. Bénédicte Gaillard Leroux, Sylvie N’Guyen The Tich, Bernard Branger, Géraldine Gascoin,Valérie Rouger, Isabelle Berlie y col BMJ Open 2013; 3:e 002431

Introducción

Los niños prematuros, nacidos antes de las 32 semanas de gestación, tienen riesgo de presentar discapacidades del desarrollo neurológico, con tasas de parálisis cerebral tan altas como del 5% al 15%. Sin embargo, los recién nacidos prematuros moderados, nacidos antes de las 35 semanas de gestación, también están en riesgo.

En efecto, aunque los niños más maduros generalmente tienen mejores resultados, el 4% de los niños nacidos a las 33 semanas y el 1% de los niños nacidos a las 34 semanas presentan parálisis cerebral a los 5 años, 10 veces más que la esperada en la población general.

Así, los prematuros nacidos antes de las 35 semanas de gestación deben recibir atención de seguimiento para identificar discapacidades y mejorar los resultados. Sin embargo, podría ser un verdadero desafío ya que el número de recién nacidos que sobreviven aumenta con la edad gestacional, lo que potencialmente podría conducir a costos excesivos y a la falta de recursos para el acceso universal al seguimiento.

Los datos de neuroimágenes a menudo se utilizan para predecir resultados. De hecho, los hallazgos anormales en la RMN de los niños prematuros extremos con edad equivalente al término, pueden predecir deterioro neuromotor a los 2 años y también se pueden utilizar para estratificar a los bebés por riesgo. Sin embargo, el uso de la RM en la práctica diaria se ve limitado de manera significativa por el costo, la accesibilidad y la experiencia requerida.

Las ecografías cerebrales se realizan rutinariamente en las unidades de cuidados intensivos neonatales, y se reportó una fuerte correlación entre las lesiones graves observadas en la ecografía cerebral neonatal y la RMN a la edad escolar. Por otra parte, la ecografía cerebral neonatal es altamente fiable para la detección de hemorragia intraventricular y lesión quística de la sustancia blanca, aunque su capacidad de diagnosticar con precisión las lesiones no quísticas es limitada.

Por lo tanto, el valor de la ecografía cerebral en la predicción del resultado del desarrollo neurológico en recién nacidos sigue siendo controvertido. Esto se refiere al desarrollo cognitivo en lugar de la parálisis cerebral. En efecto, se informó una sensibilidad relativamente baja para predecir parálisis cerebral en un estudio basado en  población.

Amiel-Tison desarrolló un instrumento clínico para la evaluación neurológica de los recién nacidos prematuros al término. Este instrumento considera señales que dependen de la integridad de las estructuras superiores, como el tono pasivo y activo en el eje y en las extremidades, los movimientos espontáneos, el comportamiento y el estado de alerta, así como las características craneales.

La fiabilidad interobservador de la evaluación de la herramienta de Amiel-Tison es muy buena, y cuando se lleva a cabo por un examinador altamente capacitado, los resultados se correlacionan con el rendimiento del desarrollo a los 2 años de edad corregida.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue desarrollar un modelo de estratificación de riesgo para predecir el estado neuromotor a los 2 años de edad corregida, usando una versión modificada de la herramienta de evaluación neurológica de Amiel-Tison a largo plazo.

Métodos

Población de estudio
La población de estudio consistió en niños prematuros sobrevivientes, nacidos antes de las 35 semanas de gestación entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2008 y enrolados en la cohorte del Grupo de Seguimiento Infantil Loire (en inglés: LIFT). Se obtuvo consentimiento escrito en la inscripción. La cohorte se registró en el Comité Nacional de Informática y Libertad de Francia (nº 851117).

Estado neurológico neonatal
La evaluación neurológica fue realizada como la describió Amiel-Tison por un neonatólogo, quien examinó a los neonatos prematuros tras la inscripción en el estudio y durante la semana anterior al alta. Amiel-Tison y Gosselin entrenaron a neonatólogos para administrar la herramienta de evaluación neurológica a los 2 años.

Esta evaluación está dividida en seis secciones e incluye 35 ítems que abarcan aspectos neurosensoriales, morfología craneal, tono muscular pasivo y activo, actividad motora espontánea y reflejos primarios. El sistema original de puntuación se basa en una escala ordinal de tres puntos donde '0' corresponde a una respuesta típica, '1' a una respuesta moderadamente anormal, y '2' a una respuesta claramente anormal.

Sin embargo, en el presente estudio, los autores utilizaron una versión modificada de la herramienta de valoración neurológica de Amiel-Tison, debido a que combinaron algunos ítems en un solo ítem (es decir, circunferencia craneal, fontanela anterior, suturas escamosas y otras suturas se combinaron en morfología craneal).

Por otra parte, siete ítems no se analizaron porque se habían descrito previamente como pobremente informativos debido a su rareza (signos oculares, convulsiones, reflejo de Moro y fasciculaciones de la lengua), falta de relevancia en neonatos prematuros, (paladar ojival) o mala reproducibilidad interobservador (prensión palmar y cuello tónico asimétrico).

Por último, se analizaron 16 ítems: adaptabilidad durante la evaluación, interacción social, excitabilidad, autonomía de la alimentación y succión no nutritiva, actividad motora espontánea, respuesta a la voz, fijación visual y seguimiento, retracción de miembros inferiores, ángulo poplíteo, retracción de miembros superiores, signo de la bufanda, incurvación ventral o dorsal, comparación de curvaturas, maniobras de sentarse e incorporarse, reacción de enderezamiento y morfología craneal. Se registró una puntuación dicotómica para cada ítem (normal: 0 vs. anormal: 1 o 2), y cuando un ítem no se registró como anormal, se consideró normal.

Estado neuromotor a los 2 años de edad corregida
Los niños fueron evaluados a los 2 años de edad corregida por pediatras entrenados de la red de seguimiento regional. Los pediatras recibieron capacitación anual relacionada a la evaluación del desarrollo neurológico a los 2 años, el cual fue proporcionado por Amiel-Tison y Gosselin en 2003-2006.

Los niños fueron clasificados como con función neuromotora subóptima cuando fueron detectados con deterioro neuromotor severo (que resulta en un diagnóstico de parálisis cerebral con incapacidad de caminar de forma independiente) o  moderado (consistente con marcha independiente a los 2 años de edad corregida, con estiramiento fásico en el tríceps sural y desequilibrio del tono axial pasivo con predominio del tono extensor). La evaluación del neurodesarrollo también incluyó los cuestionarios de edades y etapas (ASQ) completados por los padres.

Esta  herramienta evalúa cinco áreas del desarrollo del niño: comunicación, motricidad gruesa, motricidad fina, resolución de problemas y personal-social. Si se registró una respuesta anormal en los dos dominios neuromotores (motricidad gruesa y fina), el niño se clasificó como con una función neuromotora subóptima, con el fin de limitar el riesgo de subestimar el estado neuromotor subóptimo.

Análisis estadístico
La población total evaluada al término o cerca del término se dividió en dos grupos: un grupo de estudio y un grupo de validación. Fueron seleccionados los ítems asociados significativamente con el estado neuromotor subóptimo en el grupo de estudio, y se calculó la sensibilidad, la especificidad y los coeficientes de probabilidad positivos y negativos para estos ítems y para su combinación.

A continuación, se calculó el número y la frecuencia de niños con estado neuromotor subóptimo en el caso de ningún ítem anormal, uno o dos ítems anormales y tres o más ítems anormales. Para validar la estrategia de codificación (es decir, cuando un ítem no se registró como anormal, era considerado normal), se compararon los resultados obtenidos para la asociación entre el estado neurológico a término y el resultado a los 2 años, con los resultados obtenidos con 50 conjuntos de datos donde los datos no registrados se imputaron utilizando un módulo de imputación múltiple incluido en la Software SPSS Statistics.

Por último, se construyeron dos árboles de predicción de estratificación de riesgo utilizadno el conjunto de datos formado. El objetivo fue establecer un árbol de decisión diagnóstica capaz de distinguir entre los niños con estado neuromotor óptimo o subóptimo a los 2 años de edad corregida.

En el primer árbol, se incluyeron en el modelo la edad gestacional, lesiones cerebrales graves detectadas por neuroimagen y estado neurológico anormal en el término, definido como la presentación de al menos un elemento anormal, y fueron priorizados por el análisis de detección automática de interacción χ2. En el segundo árbol, sólo se incluyeron peso al nacer y estado neurológico anormal.

A continuación, se utilizó el conjunto de datos de validación para validar la priorización de los ítems y los dos árboles de diagnóstico. Todos los valores de p se debieron a pruebas de dos caras. Los análisis se realizaron con SPSS V.19.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE.UU.) a excepción de la sensibilidad, especificidad, y el cálculo de la razón de verosimilitud negativa, realizada con la calculadora de prueba diagnóstica (Departamento de Educación Médica de la Universidad de Illinois, Chicago, Illinois, EE.UU.).

Resultados

De los 4724 niños considerados elegibles, 4406 estaban inscriptos en la cohorte LIFT y 4030 tuvieron un examen neurológico al término. Se completaron los 16 puntos en el 83% de los niños, uno de los 16 ítems no fue completado en el 11%, dos puntos no se completaron en el 3% y más de dos ítems no se completaron en el 3% de los niños.

De los 4030 lactantes con examen neurológico, cinco murieron, 29 presentaron un síndrome genético, 3321 fueron examinados a los 2 años de edad corregida y 675 no se examinaron. Los 675 niños no examinados a los 2 años fueron muy similares excepto en términos de año de nacimiento.

Los 4030 niños con un examen neurológico registrado al término fueron divididos en dos grupos: un grupo de estudio y un grupo de validación. Estos dos grupos no fueron significativamente diferentes.

En el grupo de estudio, 180 de los 1676 niños (10,7%) presentaron un estado neurológico subóptimo a los 2 años de edad corregida, debido a parálisis cerebral y sin independencia al caminar (1,9%), parálisis cerebral con independencia al caminar (4,5%) o deterioro en la función motora gruesa y/o fina según lo revelado por la ASQ (4,3%).

Trece de los 16 ítems de la herramienta de evaluación neurológica Amiel-Tison al término se asociaron significativamente con el estado neurológico subóptimo a los 2 años. La especificidad de todos los ítems fue superior a 0,88, y la sensibilidad fue siempre inferior a 0,20.

La evaluación neurológica anormal al término, definida como niños con uno o más elementos anormales, se asoció significativamente con resultados neurológicos subóptimos a los 2 años, con una especificidad de 0,70 (0,67 a 0,71), una sensibilidad de 0,48 (0,41 a 0,56), una razón de verosimilitud positiva de 1,59 (1,34 a 1,89) y una razón de verosimilitud negativa de 0,74 (0,64 a 0,86).

Se construyeron dos árboles de predicción de estratificación de riesgo. El primer árbol, incluyendo la evaluación neurológica anormal al término, la edad gestacional y las lesiones cerebrales graves en las imágenes identificó un subgrupo de 508 (30%) recién nacidos prematuros con un riesgo relativamente bajo de presentar un resultado neurológico subóptimo (5%) a los 2 años de edad corregida.

 

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