Las hormonas sexuales pueden jugar un rol | 12 MAY 14

Riesgo de agrandamiento del reservorio gástrico en el bandeo gástrico ajustable en mujeres premenopáusicas

Los autores de este trabajo examinaron el efecto de la edad y del género sobre el riesgo de desarrollar dilatación proximal del reservorio gástrico, en una serie consecutiva de 3.000 individuos sometidos a cirugía primaria de bandeo gástrico ajustable laparoscópico.
Autor/a: Dr. Dixon JB, Cobourn CS Ann Surg 2013; 257(3): 456-461
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

Todos los procedimientos quirúrgicos usados en la actualidad ayudan permitiendo una significativa pérdida de peso [1,2] y todos involucran un componente gástrico, con estrechamiento o resección del estómago, generalmente justo por debajo de la unión gastroesofágica (UGE). Aunque ha existido un gran interés sobre las técnicas quirúrgicas específicas usadas en el área de la UGE para lograr la pérdida de peso, sorprendentemente se ha hecho poco esfuerzo directo para encontrar el mecanismo de acción. El mantenimiento de la disposición anatómica en esa región parece ser crítico para la acción y durabilidad de todos los procedimientos, incluyendo la gastroplastia vertical con banda (GVB), el bandeo gástrico ajustable laparoscópico (BGAL), la gastrectomía en manguito (GM) y el bypass gástrico en Y de Roux, y para minimizar las complicaciones. Es predecible que la plicatura gástrica necesitará también una alteración anatómica durable. Comprender el mecanismo de acción de la pérdida de peso y los determinantes de la disfunción adquirida en la región inferior del esófago y superior del estómago, es fundamental para brindar una pérdida de peso segura y más efectiva, con gran durabilidad.

Un componente crítico, en relación con el mecanismo de acción, ha sido muy claro por más de 25 años pero aún sorprende a muchos profesionales y pacientes en la actualidad. La saciedad prolongada lograda con la cirugía bariátrica, no se asocia temporalmente con la liberación restringida o retrasada de los nutrientes en el tracto gastrointestinal. Los estudios de vaciamiento gástrico realizados en pacientes después de los procedimientos de engrampado gástrico, durante la década de 1980, demostraron claramente una falta de relación temporal entre el retardo del alimento en el estómago distal y la saciedad prolongada experimentada después de una comida, con la subsiguiente pérdida de peso [3-6]. Esos hallazgos fueron confirmados por la GVB y la precursora de la GM, la gastroplastia de Magenstrasse y Mill [7,8]. Ese hallazgo fue confirmado también con la BGAL, en donde el vaciamiento gástrico es normal [9-12], pero el retardo por más de 2-3 minutos por encima de la banda es problemático [12,13]. Los estudios después de la GM muestran que el vaciamiento gástrico es normal o más rápido que en los controles [14-17].

Después de la GVB [18], de la BGAL [19] y de la GM [20], la distensión proximal de la bolsa o reservorio, por una obstrucción más distal, ocasiona estasis y síntomas severos de reflujo [20]. La retención del alimento por encima del sitio de restricción ocasiona molestia, regurgitación, acidez, tos nocturna, alteración del sueño, mala alimentación y frecuentemente aumento de peso. De hecho, la frustración en lograr un balance perfecto de saciedad, “restricción” y pérdida de peso sin obstrucción, usando los procedimientos de VGB [21] y el bandeo fijo [22], condujo al desarrollo de la BGAL.

En un estudio randomizado, cruzado, doble ciego, usando pacientes exitosos después de la cirugía de BGAL, los autores de este trabajo demostraron una reducción del hambre después de comer, una saciedad excelente con una comida pequeña y una saciedad prolongada después del test de comida, cuando se ajustó la banda en la “zona verde” [23], comparado con la banda vacía [24]. La pérdida de peso asociada con la reducción del hambre es el distintivo de los procedimientos bariátricos exitosos. La saciedad prolongada asociada con una banda gástrica adecuadamente ajustada, como se demostró en ese estudio [24], constituye la base de ajuste para la reducción del hambre, satisfacción con una comida pequeña y pocos o ningún síntoma restrictivo.

El mecanismo por el que los cambios en el estómago (a veces muy pequeños) resultan en esos grandes cambios en el balance de energía y en la pérdida sostenida de peso permanece desconocido. Probablemente está relacionado con factores mecánicos en la pared del estómago, generando señales neurales y/o hormonales, que influencian en el balance energético [25-28]. Los aferentes vagales, en relación con las capas musculares del tracto gastrointestinal superior, incluyen conjuntos intramusculares [26] y las láminas terminales intragangliónicas brindan, probablemente, las vías de señalización hacia el sistema nervioso central. En apoyo de esa hipótesis, se ha demostrado en ratas, un conjunto intramuscular de terminaciones nerviosas aferentes concentrado en una fóvea, justo por debajo de la UGE [29]. Toda esa área de investigación es excitante y avanza rápidamente.

La distención proximal del reservorio (DPR) es la condición que más comúnmente requiere procedimientos de revisión después de la BGAL. Una reciente revisión sistemática, halló que la incidencia de DPR en estudios con más de 500 pacientes en la línea de base con, al menos, 2 años de seguimiento alejado, era del 5% [30]. Se debe aceptar que hubo niveles mucho mayores de DPR durante la experiencia inicial con la BGAL, antes de que la disección de la pars flaccida fuera universalmente aceptada y de que se hubieran formalizado los programas de ajuste y manejo apropiado de la banda [31-32]. La DPR es una descripción general para una cantidad de condiciones relacionadas, incluyendo prolapso, deslizamiento y distensión del reservorio gástrico intencionalmente creado por encima de la banda. Dos mecanismos básicos pueden agrandar el reservorio gástrico: desplazamiento del estómago distal por debajo de la banda y estiramiento de la bolsa gástrica por encima de la banda [34]. Ambos no son mutuamente excluyentes y, en cualquier individuo, la distensión resultante puede tener una contribución variable de los dos. Con el uso universal de la disección de la pars flaccida para colocar la banda [35] y una buena fijación anterior, el deslizamiento o prolapso del estómago distal por encima de la banda es mucho menos común. El agrandamiento simétrico, presumiblemente con un componente significativo de estiramiento, constituye en la actualidad la mayor proporción de DPR [19].

A pesar de que la DPR sigue siendo la complicación más común, pocos han examinado las posibles condiciones predisponentes. Se ha asumido que la predisposición para la DPR está relacionada con conductas alimentarias inapropiadas, incluyendo comer rápido e inadecuada masticación, así como con un sobre-ajustamiento de la banda. Todos esos factores llevan a una presión excesiva generada por restricción y obstrucción. Esos factores predisponentes han llevado a cambios en la forma en que se instruye a los pacientes y se educa a los médicos sobre la elección de comidas, tasas de alimentación, masticación y ajustes de la banda. Esos cambios han estado presumiblemente asociados con menos síntomas obstructivos y menos revisiones.

No obstante, varias observaciones sugieren que esa puede no haber sido toda la historia. Tres estudios han indicado que pacientes jóvenes y adolescentes tienen más probabilidad de tener una DPR después de la cirugía de BGAL [19,36,37]. Eso fue demostrado claramente en un ensayo randomizado y controlado en donde 6 (24%) de 25 pacientes adolescentes randomizados para cirugía, desarrollaron una DPR que requirió revisión dentro de los 2 años [19]. Entre tanto, en otra publicación reciente, el 21,9% de 105 mujeres desarrolló una DPR que requirió cirugía dentro de los 3 años de concepción seguida de un embarazo llegado a término. Eso pareció ser sustancialmente diferente de la tasa del 13,6% observada en un grupo control cuidadosamente seleccionado, apareado por edad, sexo y momento de colocación primaria de la banda y, a pesar de no alcanzar significación estadística (odds ratio [OR] 1,9, 95% intervalo de confianza [IC] 0,9-4,1; P = 0,08), brindó una alerta importante de que el embarazo puede incrementar la tasa de DPR [38,39]. También se señaló una tasa relativamente alta en mujeres presumiblemente premenopáusicas. Las mujeres describirán frecuentemente tirantez premenstrual de la banda y sensación aumentada de restricción y obstrucción. La ansiedad y el estrés también aumentan la probabilidad de síntomas restrictivos, especialmente en las mujeres. Eso puede sugerir que la edad y el género pueden ser factores predisponentes importantes para la DPR. Por lo tanto, los autores de este trabajo examinaron el efecto de la edad y del género sobre el riesgo de desarrollar DPR, en una serie consecutiva de 3.000 individuos sometidos a cirugía primaria de BGAL.

Métodos
Los pacientes en este análisis fueron 3.000 individuos consecutivos que tuvieron procedimientos primarios de BGAL, realizados por 2 cirujanos, en un único centro asistencial, entre febrero de 2005 y mayo de 2011. Todas las colocaciones de bandas fueron realizadas usando de la técnica de disección de la pars flaccida, fijación anterior y plicatura de la curvatura menor. Se trata de una técnica estándar descrita en otras publicaciones [40,41]. El 99% de los procedimientos fueron completados en un centro de cirugía ambulatoria y los pacientes fueron enviados a sus hogares el mismo día. La baja tasa de complicaciones perioperatorias ya ha sido descrita previamente [41]. El Allergan Lap-Band System (Allergan Inc, Irvine, CA) fue el dispositivo de bandeo gástrico usado a través de toda la serie. Antes de noviembre de 2006 estaban disponibles las bandas Vanguard de 10 cm y fueron usadas. Después de noviembre de 2006, las bandas del sistema Allergan AP (APS o APL) han sido usadas exclusivamente. Se realizó simultáneamente la disección hiatal y la reparación del pilar anterior, en aquellos con hernia hiatal o laxitud significativa de los pilares. Todos los datos relacionados con los pacientes y los procedimientos fueron recolectados prospectivamente, utilizando el programa LapBase (Digital Crossroad, Melbourne, Australia). Además de la edad y del género, también se evaluó el índice de masa corporal (IMC) basal y el tiempo desde el comienzo de la práctica.

Todos los pacientes que desarrollaron síntomas persistentes de reflujo, regurgitación de alimentos o vómitos persistentes, fueron investigados a la brevedad con un esofagograma con contraste. Si se identificaba una DPR, se la clasificaba como simétrica o asimétrica sobre la base de la apariencia radiológica. La endoscopía del tracto gastrointestinal superior se limitó a situaciones en donde el estudio baritado no fue conclusivo. o en donde había otras preocupaciones sobre la anatomía o la presentación clínica.

Las diferencias entre los grupos fueron evaluadas usando las pruebas no apareadas de t y de x2. Las asociaciones fueron presentadas como OR u OR ajustada con 95% de IC. Se usó la regresión logística binaria para analizar la independencia de la asociación. Se empleó la curva de Kaplan-Meier para examinar el curso de tiempo de la DPR en los primeros 3 años, entre aquellos que tenían, al menos, 3 años de postoperatorio. Todos los análisis fueron realizados usando el programa SPSS 19, SPSS, Chicago, IL.

Resultados
La cirugía de los 3.000 casos consecutivos fue realizada entre febrero de 2005 y mayo de 2011. Las características de las 132 personas en las que se diagnosticó DPR y que requirieron cirugía antes de la fecha de corte (01/09/11), se muestran en la Tabla 1 y se comparan con la cohorte quirúrgica remanente.

• TABLA 1: Características preoperatorias de aquellos que desarrollaron una DPR después de la colocación de la banda, comparadas con aquellos que no requirieron cirugía de revisión por DPR

Todos los casos de DPR fueron clasificados como simétricos (40%) o asimétricos (60%) sobre la base del examen con bario. En todos los casos, las DPR asimétricas fueron anteriores y a la izquierda de los pacientes, con una rotación característica de la banda en el sentido de las agujas del reloj. En aquellos con agrandamiento simétrico, la angulación de la banda en la placa radiográfica permaneció normal o mínimamente aplanada. No hubo agrandamientos posteriores del remanente en esta serie grande. La edad más joven y el género femenino fueron factores predictivos independientes de DPR asimétrica, pero sólo el género femenino predijo DPR simétrica. Las tasas de incidencia de cirugía de revisión para la cohorte, dividida en cuartilos de edad, se muestran en la Tabla 2. La mediana de la edad para el grupo fue de  43,9 años. La OR para la DPR de los hombres, en comparación con las mujeres más jóvenes que la edad media, fue de 0,17 (IC, 0,06-0,56; P <0,001) y para aquellas mayores que la edad media, fue de 0,38 (IC, 0,14-1,06; P = 0,06).

 

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