Nueva estrategia para reducir las úlceras por presión en la UTI | 27 MAR 14

¿Qué es un "equipo de rotación"?

La implementación de un equipo dedicado a rotar y reposicionar a todos los pacientes cada 2 horas podría disminuir la formación de úlceras por presión en la unidad quirúrgica de cuidados intensivos.
Autor/a: Dres. Still MD, Cross LC, Dunlap M, Rencher R, Larkins ER, Carpenter DL, Buchman TG, Coopersmith CM J Am Coll Surg 2013; 216(3): 373-379
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

Los pacientes críticamente enfermos tienen un riesgo alto de desarrollar úlceras por presión adquiridas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) [1,2]. El riesgo aumentado de alteración circulatoria por la inmovilidad, inestabilidad hemodinámica, exposición a terapia vasopresora, percepción sensorial alterada y falla orgánica, contribuyen todos a ese riesgo mayor. Consideradas una vez como una consecuencia inevitable de la estadía prolongada en el hospital o en la unidad de cuidados intensivos, muchas úlceras por presión son entendidas en la actualidad como evitables [3].

Más de 2,5 millones de pacientes en los Estados Unidos, atendidos en centros asistenciales para agudos, sufren úlceras por presión y 60.000 fallecen por complicaciones de las úlceras por presión cada año [4]. Las úlceras por presión representan 1 de los 5 peligros más comunes experimentados por los pacientes en los centros asistenciales [5].

Las úlceras por presión son comunes en los pacientes adultos en UCI, con tasas que van desde el 8,8% al 23%, dependiendo del tipo de UCI examinada [4,6-8]. Basado en su gravedad, las úlceras por presión son categorizadas en estadio I a estadio IV, lesión de tejido profundo o imposible de estadificar, de acuerdo con el sistema ideado por el National Pressure Ulcer Advisory Panel [9].

Para señalar, en un estudio transversal observacional de más de 90.000 pacientes a través de los EEUU, en el año 2009, un total de 3,3% de úlceras por presión en las UCI fueron consideradas como “severas”, definidas como estadio III, estadio IV, imposible de estadificar o lesión de tejido profundo [4].

Establecer con precisión que úlceras son prevenibles es incierto. Los Centers for Medicare and Medicaid Services han declarado que las úlceras en estadio III y estadio IV representan un “evento negativo” (evento que no debe suceder) y no reembolsan a los hospitales por su desarrollo [10]. Similarmente, el National Quality Forum apoya la medición de la prevalencia de las úlceras por presión de estadio II o mayor, como una medida del desempeño [11].

La definición de los Centers for Medicare and Medicaid Services de las úlceras por presión evitables, es específica para la atención médica prolongada y establece que el centro asistencial no logra implementar intervenciones coherentes con las necesidades de los pacientes y los estándares de práctica y falla en monitorear, evaluar y revisar las intervenciones [12].

La opinión experta subsiguiente ha definido a las úlceras por presión evitables, como aquellas en las que el proveedor no evaluó la condición clínica y riesgo individuales, no definió ni implementó intervenciones específicas o prácticas reconocidas para las necesidades individuales y no monitoreó ni revisó las intervenciones para ver si eran apropiadas [3].

El riesgo de un paciente para desarrollar una úlcera por presión puede determinarse calculándose el puntaje en la escala de Braden [13,14]. Esta herramienta, ampliamente usada y validada, analiza la percepción sensorial del paciente, la actividad y la movilidad, para determinar la intensidad y la duración de la exposición a la presión y analiza también la nutrición, humedad y fricción, para determinar la tolerancia del tejido a la presión [15,16]. La escala de Braden va desde 6 a 23 (los puntajes más bajos indican riesgos más altos), representando los puntajes menores a 18 a un paciente en riesgo de desarrollar una ulcera por presión.

Aunque no todas las úlceras por presión son prevenibles, se ha propuesto un número de estrategias para disminuir su desarrollo. La rotación y el reposicionamiento de pacientes inmóviles pueden ser beneficiosos al remover la presión sobre el tejido vulnerable. Aunque no está clara la frecuencia óptima de la rotación [17,18], una reciente declaración de consenso sobre la prevención de las úlceras por presión, apoyó como norma que se realice cada 2 horas; sin embargo, eso no fue sostenido como un tratamiento estándar [3].

Desafortunadamente, la inestabilidad hemodinámica puede exacerbarse al rotar a los pacientes, lo que puede conducir a un aumento del riesgo en esa población de enfermos [19,20], como también la presencia de  dispositivos médicos (tubos endotraqueales, sondas nasogástricas, manguitos de presión), en pacientes críticamente enfermos [21].

Otras características claves que han demostrado disminuir el riesgo de úlceras por presión, incluyen el uso de colchones de baja presión, la implementación de un protocolo estandarizado de atención y aumentar la conciencia del equipo profesional con la retroalimentación de las tasas de úlceras por presión [22,26]. El seguimiento de esas prácticas ha conducido a reducciones significativas de las úlceras por presión en múltiples escenarios de atención médica [27-30].

Este estudio comprobó la hipótesis de que la implementación de un equipo responsable por rotar y reposicionar a todos los pacientes hemodinámicamente estables cada 2 horas, podría disminuir la formación de las úlceras por presión en la unidad quirúrgica de cuidados intensivos (UQCI)

Métodos

Ubicación
Este estudio fue llevado a cabo en una UQCI de 20 camas dentro del Emory University Hospital, un hospital académico de 579 camas. La población rutinaria de pacientes en la UQCI incluye a los de cirugía general, trasplante de órganos sólidos (hígado, riñón, páncreas, mano), ORL y urología. La relación personal de enfermería:paciente fue de 2:1 a lo largo de todo el estudio, aunque una minoría de pacientes muy enfermos tuvo una relación 1:1. Dos asistentes de atención del paciente (AAP) del equipo de la UQCI realizaron todas las rotaciones.

Recolección de los datos de base
A nivel basal, el personal de enfermería de cabecera fue alentado para realizar rotación y reposicionamiento frecuentes de los pacientes, pero no se estableció una frecuencia estándar para ello. Entre diciembre de 2008 y marzo de 2010, se efectuaron auditorías para medir la incidencia de las úlceras por presión. Se utilizó un abordaje puntual de prevalencia, para que todos los pacientes en la UQCI, en un día determinado, fueran examinados buscando la presencia de úlceras por presión. Inicialmente, las auditorías fueron realizadas trimestralmente, pero luego se aumentó la frecuencia a bisemanal.

Se efectuó un total de 15 auditorías. En consecuencia, hubo 15 días diferentes previos a la intervención detallada más abajo, en los que cada paciente en la UQCI fue evaluado en búsqueda de úlceras por presión. En los estadios iniciales de la recolección de datos, los mismos fueron colectados una vez cada 3 meses, pero para la finalización de la recolección, los datos fueron colectados cada 2 semanas.

Aunque el personal de enfermería registraba, entre las auditorías, si los pacientes tenían o no úlceras por presión como parte de su evaluación diaria, no se recolectó ninguna información formal sobre la incidencia de úlceras por presión fuera de los 15 días en los que las auditorías fueron realizadas. Todas las auditorías fueron ejecutadas por personal de enfermería especializado (PEE) y fueron estadificadas de acuerdo con el criterio de estadificación del National Pressure Ulcer Advisory Panel. También se registró la ubicación anatómica de todas las úlceras por presión.

Intervención
Después de determinar que las tasas de úlceras por presión eran más altas que las deseadas, con base en las auditorías mencionadas, se ideó una intervención con el intento de disminuir esa incidencia. Primero, para asegurar la consistencia en la evaluación y reposicionamiento, todo el personal de enfermería registrado (PER) y los AAP, recibieron un entrenamiento en línea sobre la prevención de las úlceras por presión y la escala de puntaje de Braden.

Luego, todos los AAP fueron sometidos a un entrenamiento en la mecánica de las rotaciones. Luego del mismo, un equipo de 2 AAP (el “equipo de rotación”) fue encargado de rotar y reposicionar a todos los pacientes hemodinámicamente estables cada 2 horas, durante las 24 horas. La estabilidad hemodinámica fue definida como una presión sistólica >90 mmHg, frecuencia cardíaca con ritmo sinusal normal o ritmo sin riesgo de vida y saturación de oxígeno por oxímetro de pulso (SpO2) >88% o recuperación del rango normal dentro de los 2 a 5 minutos.

Antes de rotar al paciente, los AAP del equipo de rotación comprobaron, con el personal de enfermería de cabecera, si el paciente estaba hemodinámicamente inestable o si había alguna otra contraindicación para la rotación. No se realizaron rotaciones en los pacientes que el personal de enfermería clasificó ya sea como hemodinámicamente inestables o con alguna otra contraindicación y fueron reevaluados posteriormente para determinar la conveniencia de rotarlos cada 2 horas.

Después de la creación del equipo de rotación, todos los pacientes en la UQCI fueron examinados en búsqueda de úlceras por presión semanalmente, por un total de 15 semanas, entre abril y septiembre de 2010, por el mismo PEE que realizó las auditorías previas. En consecuencia, hubo 15 días diferentes después de la intervención, en los que cada paciente de la UQCI fue evaluado en búsqueda de úlceras por presión. Aunque la recolección de datos se hizo más frecuentemente después de la intervención que antes, se analizó un número idéntico de días, tanto antes como después de la implementación del equipo de rotación, en los que cada paciente de la UQCI fue examinado en búsqueda de úlceras por presión.

Al igual que antes de la intervención, aunque el personal de enfermería registraba si los pacientes tenían o no úlceras, como parte de su evaluación diaria entre auditorías, no se recolectó información formal sobre la incidencia de úlceras por presión fuera de los 15 días en los que se efectuaron las auditorías.

En ambos grupos (pre y post intervención) si un paciente permanecía en la UQCI por más de una evaluación, era contado sólo una vez y se le asignaba el peor resultado de toda la evaluación (por ej., si un paciente tenía una úlcera por presión que había progresado entre la primera y la segunda evaluación, se registraba el estadio más alto). En ambos grupos, cada paciente en la UQCI fue evaluado en búsqueda de úlceras por presión en los días cuando se realizaba la auditoría y ninguno fue excluido del análisis final.

A lo largo de toda la duración del estudio, la cama en la que era instalado el paciente era protocolizada. La mayoría de los pacientes eran colocados sobre un colchón para alivio de la presión AccuMax 9000 (Encompass). Se usaron, por protocolo, camas especiales para condiciones médicas especiales (por ej., síndrome de dificultad respiratoria aguda) o según el tipo de paciente (por ej., pacientes bariátricos).

Para señalar, el árbol protocolizado de decisión que determinó en que cama era colocado el paciente fue idéntico en las fases pre y post intervención del estudio. El comité institucional de revisión de la Emory University aprobó el estudio y dispensó el requerimiento de obtener un consentimiento informado por escrito.

Estadísticas

Los datos fueron analizados usando el programa estadístico GraphPad Prism 5.0 para Windows (GraphPad Software). La comparación de los grupos se analizó usando la prueba no apareada de t o la exacta de Fisher, dependiendo del tipo de datos. Se aplicó la corrección de Welch a la prueba de t para el puntaje de Braden, debido a variaciones desiguales en las poblaciones. Un valor de p < de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Tasa basal de úlceras por presión
Antes de la implementación del equipo de rotación, hubo un total de 42 úlceras por presión identificadas en 278 pacientes. Un promedio de 2,8 úlceras por presión fue identificado cada vez que se evaluó la UQCI para la prevalencia de las úlceras (rango 0 a 7/días auditados). La mayoría de ellas eran úlceras en estadio II (Tabla 1) y estaban localizadas en el sacro o en los glúteos (Tabla 2). Para señalar, un total de 4 pacientes en esta cohorte tenían 2 úlceras por presión.

• TABLA 1: Prevalencia de las úlceras por presión antes y después de la implementación del equipo de rotación

• TABLA 2:Ubicación anatómica de las úlceras por presión


 

Efecto del equipo de rotación sobre la tasa de úlceras

Después de la implementación del equipo de rotación, hubo un total de 12 úlceras por presión identificadas en 229 pacientes. Un promedio de 9,87 úlceras por presión fue identificado cada vez que la UQSI fue evaluada en relación con la prevalencia de úlceras (rango 0 a 2/días auditados, p < 0,0001).

Aunque el número de úlceras por presión avanzadas fue similar antes y después de la implementación del equipo de rotación, hubo un descenso marcado en las úlceras en estadios I y II después de la intervención (Tabla 1), sugiriendo que el equipo de rotación disminuyó la formación de úlceras por presión en el estadio más temprano. Para señalar, un único paciente en esta cohorte tenía una herida sacra y desarrolló una úlcera separada de talón 20 días después.

El lugar anatómico de las úlceras de presión después de la implementación del equipo de rotación fue generalmente similar al del grupo pre intervención, con el sacro y los glúteos siendo las ubicaciones más comunes para el desarrollo de las úlceras por presión (Tabla 2). No se documentaron complicaciones significativas por la rotación después de su implementación.

Características de los pacientes con úlceras por presión


La gran mayoría de los pacientes que desarrollaron úlceras por presión requirieron ventilación mecánica y vasopresores (Tabla 3). Adicionalmente, los pacientes con úlceras por presión tuvieron estadías prolongadas en la UQCI, con una duración promedio cercana a 1 mes. Los pacientes que desarrollaron úlceras por presión después de la implementación del equipo de rotación, tuvieron puntajes de Braden significativamente más bajos que aquellos que desarrollaron úlceras por presión antes de la implementación (p = 0,04).

 

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