¿Cuál es su importancia? Bases moleculares y utilidad clínica | 29 ABR 13

El ejercicio en la prevención de la enfermedad cardiovascular

Con la aparición de la biología molecular, se pudieron identificar los mecanismos subyacentes. El escaso cumplimiento es el principal inconveniente del entrenamiento en ejercicio físico.
Autor/a: Dres. Schuler D, Adams V, Goto European Heart Journal Advance Access published 2013;34, April 7
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

 

 

Introducción

La primera evidencia científica sobre los efectos favorables del ejercicio físico asociado con el trabajo fue publicada por Morris et al en 1953, quienes comprobaron que la incidencia de enfermedad coronaria (EC) era menor en los cobradores de los ómnibus que en los conductores sedentarios de igual edad en Londres. Posteriormente, estudios en más de 100 000 personas documentaron que cuanto mejor es el estado físico es menos probable la muerte cardiovascular prematura.

Sobre la base de estos estudios, todas las sociedades científicas cardiovasculares incluyeron la actividad física como parte de sus recomendaciones para prevenir la enfermedad cardiovascular (ECV) (recomendación clase I), aconsejando por lo menos 30 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada, los 7 días de la semana, con un mínimo de 5 días por semana.

El objetivo de esta revisión es resumir los conocimientos actuales sobre el ejercicio físico (EF) en la ECV y los cambios moleculares generados por el EF.

Estudios clínicos que demuestran la eficacia del entrenamiento físico para prevenir la enfermedad cardiovascular

1- Resultados en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular: evidencia de estudios de observación.

Varios estudios demostraron asociaciones positivas entre el sedentarismo, el mal estado cardiorrespiratorio y parámetros de salud, como la diabetes tipo 2, la mortalidad por ECV y la mortalidad por todas las causas. Katzmarzyk et al, estimaron que reducir la sedestación a 3 h/día y mirar TV a 2 h/día produciría aumento de la expectativa de vida de 2,0 y 1,4 años, respectivamente.

Numerosos estudios documentaron una relación inversa entre el ejercicio físico (EF) y la mortalidad por ECV y la mortalidad por todas las causas. Por ejemplo, Myers et al, demostraron una fuerte relación inversa entre la capacidad de ejercicio medida en la cinta sin fin y la mortalidad a 6 años en 2534 personas sanas y en 3679 pacientes con ECV.

En una revisión sistemática y metanálisis de 33 estudios de cohortes con 883372 participantes, Nocon et al, informaron que el EF se asoció con la reducción del 35% de riesgo de mortalidad por ECV y la reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas del 33%. Sobre la base de estos estudios, se publicaron recomendaciones que aconsejan efectuar EF regularmente para la prevención primaria de la ECV.

2-Resultados en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular: respuesta relacionada con la dosis.

En lugar de dividir a los participantes en grupos físicamente activos vs grupos inactivos, estudios más recientes los agrupan en múltiples clases de actividad física diseñadas cuantitativamente, posibilitando evaluar una respuesta relacionada con las dosis entre actividad física y mortalidad. Se hallaron así relaciones dosis-respuesta inversas entre el volumen de actividad física y la mortalidad por todas las causas, la mortalidad por ECV y el riesgo de EC. Wenet al y Sattelmair et al, informaron que incluso sólo 15 min de ejercicio diario (es decir la mitad de lo recomendado) se asocia con disminución significativa del riesgo de mortalidad por EC. Esto apoya la afirmación de las recomendaciones de que algo de actividad física es mejor que nada. Se evidencia también en el estudio de Myers, donde pasar del peor quintilo al segundo peor proporcionó el mayor beneficio.

3-Prevención de enfermedad cardiovascular en población diabética y obesa:

La mayoría de las muertes debidas a la diabetes son por ECV, especialmente EC. El Diabetes Prevention Program Research Group demostró que un programa de modificación de los hábitos de vida con objetivos de ≥ 7% de pérdida de peso y ≥ 150 min/semana de actividad física en pacientes con sobrepeso y alteración de la glucemia en ayunas produjo la disminución del 58% en la incidencia de diabetes mellitus, mientras que con metformina (850 mg dos veces al día) la disminución fue del 31% en relación con el placebo.

Tanasescu et al, en su estudio con 14 años de seguimiento comunicaron que la cantidad total de EF se relacionó inversamente con la mortalidad por todas las causas en hombres con diabetes. Curiosamente, en su estudio la velocidad de la marcha se asoció inversamente con ECV, ECV mortal y mortalidad por todas las causas, independientemente de las horas de caminata. Sobre la base de estos datos, el 2009 AHA Scientific Statement sobre EF en la diabetes mellitus tipo 2 recomienda 150 min/semana de ejercicio de intensidad moderada combinado con ejercicios de resistencia.

En un estudio aleatorizado controlado sobre el efecto del ejercicio con gran gasto calórico (3000 - 3500 kcal/ semana de gasto calórico) en relación con el ejercicio estándar (700 - 800 kcal/semana) sobre el adelgazamiento y los factores de riesgo, 5 meses de ejercicio con gran gasto calórico produjeron mayor adelgazamiento (- 8,2 vs -3,7 kg, P < 0,001) y características más favorables de riesgo de ECV que el ejercicio estándar. Blair et al, informaron que en hombres con EC comprobada o presunta, el buen estado cardiorrespiratorio modifica mucho la relación entre adiposidad y mortalidad.

4-Resultados en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular: estudios de observación.

Se publicaron varios estudios de observación sobre la relación entre la participación en un programa de rehabilitación cardíaca (RC) y el pronóstico CV después del infarto de miocardio o la intervención coronaria y en pacientes ancianos con EC. Witt et al, informaron que la participación en RC se asoció independientemente con disminución de la mortalidad y del infarto de miocradio (IM) recidivante y que su efecto protector fue mayor en los últimos años.

En otro estudio, se observó una relación dosis-respuesta inversa entre la concurrencia a las sesiones de RC y el riesgo de mortalidad o IM a 4 años en pacientes ancianos con EC. Igualmente, en un estudio prospectivo de cohortes, Martin et al, informaron que quienes concurrieron a todas las sesiones de RC (n = 2900) tuvieron menor riesgo de muerte, hospitalización por todas las causas y hospitalización cardíaca que los que no lo hicieron (n =554). Suaya et al, hallaron que, entre 600000 pacientes con EC (≥ 65 años) los que habían efectuado RC tuvieron tasas de mortalidad a 5 años del 21 – 34% menores que los que no la efectuaron. Desafortunadamente, en este programa de rehabilitación multidisciplinario, el impacto del EF sobre la reducción de la mortalidad no queda claro.

5-Resultados en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular: estudios aleatorizados prospectivos.

El metanálisis de Taylor et al, indicó que no hubo diferencia significativa en el tamaño del efecto de la RC antes y después de 1995, cuando comenzó la reperfusión coronaria. Sin embargo, estudios aleatorizados prospectivos muy recientes no pudieron demostrar resultados positivos para el criterio de valoración principal (mortalidad por todas las causas, IM y rehospitalización), aunque se lograron algunos criterios de valoración secundarios, como disminuciones en la duración de la hospitalización o el IM no mortal.

Los motivos para que el riesgo de mortalidad o de EC no disminuya con la RC se pueden atribuir al empleo generalizado de la prevención secundaria (tratamiento médico óptimo) en el grupo de control, la diversidad de los contenidos de la RC y las características de los pacientes en los países europeos o la cantidad insuficiente de EF en estos estudios.

Se efectuaron estudios aleatorizados prospectivos sobre el EF en otros aspectos de la prevención de la ECV. Hambrecht et al, así como Niebauer et al, demostraron que el EF durante un tiempo prolongado puede detener la progresión y, en algunos casos, favorecer la regresión de las lesiones ateroscleróticas coronarias. Además, en el estudio ETICA, la supervivencia sin enfermedad cardíaca del grupo de EF fue significativamente mayor que la del grupo sedentario en pacientes tras la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) con balón o con stents metálicos simples en un seguimiento de 33 meses. Además, Hambrecht et al, compararon el EF vs la AIC con stents metálicos simples en pacientes con angina de pecho estable y hallaron que el EF mejoró la supervivencia sin episodios CV en un seguimiento de 12 meses.

6-Resultados en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular: metanálisis y recomendaciones.

Como los programas modernos de RC contienen no sólo EF, sino también educación y consejería para los pacientes, es difícil saber cuánto efecto se puede atribuir al ejercicio en sí. En el metanálisis de 2004, Taylor et al, comunicaron que el tamaño del efecto de reducción de la mortalidad total no fue significativamente diferente entre la RC con ejercicio solo y la RC más abarcadora.

En un metanálisis posterior, estimaron que aproximadamente la mitad de la reducción del 28% de la mortalidad cardíaca lograda con la RC basada sobre el ejercicio era atribuible a otros factores y la mitad restante era atribuible al ejercicio en sí. En conjunto, estos datos evidencian que el EF disminuye el riesgo de ECV y EC además de las intervenciones alimentarias o farmacológicas en la prevención primaria y secundaria.

7-Entrenamiento intermitente de gran intensidad vs entrenamiento continuo moderado.

Las recomendaciones actuales sobre RC y EF indican ejercicios de resistencia de intensidad moderada al 50- 85% (en general al 70 - 85%) de la frecuencia cardíaca máxima (FC máx) para los pacientes con ECV o con insuficiencia cardíaca crónica. Sin embargo, Wisloff et al, emplearon el entrenamiento en ejercicio intermitente aeróbico de gran intensidad (90 –95% de la FC máx) con cuatro ciclos de 4 min de caminata barranca arriba. Tras 3 meses de EF, el consumo máximo de O2 aumentó más con el entrenamiento en ejercicio intermitente de gran intensidad que con el entrenamiento continuo moderado (+ 46 vs. + 14%). Además de la insuficiencia cardíaca crónica, se demostraron los beneficios del entrenamiento intermitente en adolescentes obesos, pacientes con ECV, EPOC grave o síndrome metabólico. Al menos para pacientes con insuficiencia cardíaca, la validez del ejercicio intermitente de gran intensidad se debe confirmar con estudios multicéntricos más grandes, como el SMART-Ex.

Mecanismos moleculares

La biología molecular contribuyó a identificar los mecanismos subyacentes relacionados con los beneficios del ejercicio, que incluyen alteraciones del miocardio, el músculo esquelético y el sistema vascular. Este trabajo se centra sobre los cambios moleculares que se producen en el sistema vascular en respuesta al EF.

Función endotelial y biodisponibilidad del óxido nítrico.

Una de las consecuencias moleculares más importantes del ejercicio físico regular es el aumento absoluto de la concentración de óxido nítrico (ON) vascular. El ON es responsable de la vasodilatación, que produce disminución de la resistencia periférica y aumento de la perfusión. La óxido nítrico sintasa (eNOS, por las siglas del inglés) es la principal fuente de ON.

 

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