Su abordaje y manejo | 28 ENE 13

Problemas testiculares en niños

Este artículo se centra en el diagnóstico, la evaluación, las indicaciones para la derivación y el tratamiento de algunos de los problemas testiculares más comunes hallados en pediatría.

Introducción

El diagnóstico y tratamiento de muchas anomalías testiculares en la infancia puede ser difícil y frustrante para el médico de atención primaria. Además, si estos problemas  no se evalúan y tratan oportunamente, pueden dejar secuelas significativas.

Congénitos

1- Testículos no descendidos
2- Hernia e hidrocele

1. Testículos no descendidos
Definición: Un testículo no descendido (criptorquidia) está detenido a lo largo de su trayectoria normal de descenso.

Incidencia: Se observa en aproximadamente el 1% de los recién nacidos varones a término al año de edad; el 20% de los testículos no descendidos son no palpables.

Etiología: El testículo se desarrolla a partir de la gónada bipotencial a las 6 semanas de gestación bajo la influencia del gen SRY. Las células de Sértoli y Leydig secretan sustancia inhibidora Mülleriana (MIS) y testosterona, respectivamente. La secreción de MIS causa regresión de las estructuras Müllerianas. El descenso testicular se produce como resultado de una compleja interacción de varios factores como testosterona, Péptido G relacionado con la calcitonina, insulina, el gubernaculum, el proceso vaginal y la presión intra-abdominal. La falla de cualquiera de estos mecanismos puede causar falta de descenso o mal descenso testicular.  Cuando un testículo es no palpable, puede representar un testículo intra-abdominal o un síndrome de desaparición del testículo (agenesia testicular).

El testículo retráctil se produce como resultado de una contracción hiperactiva del músculo cremáster.

Diagnóstico:
El examen clínico es fundamental para el diagnóstico. Es importante diferenciar  entre el testículo no descendido verdadero y el testículo retráctil. En los casos de testículo retráctil, el testículo puede ser fácilmente llevado a la base del escroto y allí se queda sin tensión. La estimulación del reflejo cremasteriano al rosar la cara interna del muslo puede inducir a los testículos a retroceder a lo largo de la línea normal de descenso. La típica historia es la de testículos que son fáciles de ver y sentir en el escroto cuando el niño está relajado en un baño tibio. Debe realizarse una búsqueda cuidadosa para detectar un testículo ectópico superficial en la bolsa inguinal, periné, cara interna del muslo o hasta en la base del pene. En los casos de testículos no palpables bilaterales debe plantearse la sospecha de una condición intersexual, y se debe caracterizar el perfil hormonal y el cariotipo. Si el testículo no descendido es unilateral y se asocia con una hipospadia proximal, también debe sospecharse una condición intersexual y la evaluación debería realizarse en conjunto con un endocrinólogo infantil.

Tratamiento:
Huff y sus colegas caracterizaron los cambios que tienen lugar dentro de los testículos en los primeros años de vida. Un testículo no descendido sufre cambios estructurales dentro de los 2 primeros años y puede potencialmente afectar la fertilidad. Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere que los cambios pueden ocurrir mucho antes, entre los 6 y 12 meses. Además, es más propenso a traumatismos y torsión. El riesgo relativo de cáncer en un testículo no descendido es 3.7 - 7.5 veces mayor que el de un testículo que descendió normalmente. La orquidopexia  no reduce este riesgo, pero hace al testículo más favorable para la autoevaluación.

Un testículo no descendido palpable unilateral debe ser observado durante los primeros 3 meses de vida para aprovechar el aumento de la testosterona que podría ayudarlo a descender aún más. El consenso actual es que si el testículo permanece no descendido después de los 3 meses de edad, es poco probable que descienda espontáneamente y por lo tanto la intervención quirúrgica está justificada. Hutson y sus colegas recomiendan la cirugía después de los 3 meses de edad en centros con instalaciones adecuadas para llevar a cabo procedimientos a esta edad.

El tratamiento de elección para los testículos no palpables unilaterales es la laparoscopía. Todos los pacientes se examinan bajo anestesia general y, si el testículo es palpable, se realiza una orquidopexia abierta. Si el testículo es aún no palpable, se realiza una laparoscopia diagnóstica. Si el testículo es de buena calidad, puede ser llevado hacia abajo mediante orquidopexia ya sea en uno o dos pasos según las etapas del principio de Stephen Fowler. Hay un rol muy poco significativo para la exploración inguinal aislada por un testículo no palpable. Si la laparoscopía muestra vasos gonadales terminales y conductos deferentes con extremo ciego en combinación con un testículo no palpable, el paciente presenta agenesia testicular y no es necesario ninguna acción adicional. Si la laparoscopía indica vasos gonadales viables y conductos deferentes que salen del anillo interno, debe explorarse la ingle para confirmar la presencia o ausencia de tejido testicular viable.

Resultados: los pacientes con testículos no descendidos pueden tener fertilidad potencialmente disminuida en la edad adulta. Los casos de testículos no descendidos unilaterales tienen un mejor pronóstico de fertilidad (se considera que tienen fertilidad normal si el testículo contralateral está normalmente descendido) que aquellos con testículos no descendidos o testículos intra-abdominales bilaterales.

La literatura sugiere una tasa de fertilidad de hasta el 80% para los testículos no descendidos unilaterales y del 50-60% para los bilaterales.

Testículos ascendidos
Algunos niños pueden presentarse más tardíamente en la infancia con un testículo no descendido palpable. Se observa que estos pueden ser colocados normalmente en el escroto en el examen postnatal y en los siguientes controles de salud. Estos testículos se denominan testículos ascendidos a diferencia de los testículos no descendidos. El testículo ascendido es el resultado de un crecimiento diferencial del niño, en comparación con el crecimiento de las estructuras del gubernaculum y del cordón, por lo que el testículo queda fijado en una posición más alta en relación al escroto. Los testículos ascendidos pueden representar la cohorte de niños mayores sometidos a orquidopexia.

La incidencia de testículos no descendidos puede ser tan alta como del 32 al 50% en casos en los que un testículo es significativamente retráctil. El ascenso testicular también puede ser iatrogénico secundario a cirugía inguinal luego de la reparación de una hernia inguinal. Se recomienda la orquidopexia y es común encontrar en el momento de la cirugía un proceso vaginal obliterado en lugar de un proceso vaginal permeable.

2. Hidrocele y hernia
Definición: La diferencia entre un hidrocele y una hernia se refiere al calibre del proceso vaginal permeable que se desarrolla en relación con el descenso de los testículos. La falla del cierre del proceso vaginal (PV) puede conducir líquido peritoneal (Hidrocele) o vísceras intra-abdominales (Hernia) dentro de un proceso vaginal permeable.

Etiología: El PV se desarrolla durante el descenso de los testículos y actúa como un conducto para que el testículo fetal intra-abdominal pueda pasar al escroto. La historia natural es que el PV se cierre espontáneamente dentro de los primeros 2 años de vida. Un PV permeable puede estar presente en hasta el 60% de los niños en los primeros dos meses de vida, momento en el que hay un descenso constante hasta los 2 años de edad. Los niños con criptorquidia tienen con frecuencia un PV permeable.

Diagnóstico: el PV permeable debe considerarse como una hernia potencial.

En consonancia con la alta incidencia de un proceso vaginal permeable en el recién nacido, puede presentarse un hidrocele en el período neonatal. Típicamente, el hidrocele se presenta sin dolor y con inflamación escrotal de tamaño variable y la hernia inguinal como una inflamación inguinal intermitente. En niños mayores, el hidrocele puede manifestarse por primera vez después de una enfermedad viral o gastroenteritis. El hidrocele puede dar una coloración azulada de la piel. El tamaño puede variar durante el curso del día, siendo más pequeño en la mañana o después de un período de descanso. El hidrocele suele ser asintomático, pero en ocasiones los niños pueden quejarse de molestias en la ingle o en el escroto. Es posible llegar por encima de la tumoración escrotal. Los hidroceles característicamente presentan transiluminación positiva aunque no es una prueba diagnóstica muy clara en niños pequeños y lactantes porque el contenido del intestino en la hernia atascada también puede dar esta apariencia (transiluminación positiva). En los grandes hidroceles donde el testículo no es palpable se recomienda realizar una ecografía, especialmente en bebés en los que debe descartarse un hidrocele abdomino-escrotal. Si el proceso vaginal sufre obliteración parcial, puede desarrollarse un hidrocele quístico a lo largo del cordón. Esto se presenta como una tumoración indolora, móvil y quística separada de los testículos, pero que se mueve con el cordón al realizar una tracción suave sobre el testículo en dirección hacia abajo. El hidrocele puede presentarse de formas inusuales, como un hidrocele meconial con apendicitis o después de una hemorragia intra-abdominal (hematocele).

Una hernia se presenta como una tumoración inguinal intermitente y puede descender al escroto. Principalmente en los recién nacidos y prematuros se puede presentar como una hernia incarcerada en su primera presentación. No es posible llegar por encima de la tumoración y en la mayoría de los casos se puede reducir de nuevo en el abdomen. Una hernia incarcerada suele ser dolorosa y tumefacta y puede asociarse con características de obstrucción intestinal.

Tratamiento: la historia natural del proceso vaginal es que se somete a la obliteración espontánea alrededor de los 2 años.

La cirugía está indicada si el hidrocele se presenta más allá de esta edad y consiste en la ligadura alta del proceso y escisión parcial del saco distal a través de una incisión pequeña en la ingle. Esto se hace generalmente como un procedimiento con breve internación.

La necesidad de exploración de la ingle contralateral es controvertida. En casos de hidrocele secundario a derivación ventriculoperitoneal o catéteres de diálisis peritoneal, una vez realizado el diagnóstico, se recomienda la ligadura bilateral precoz del PV para prevenir complicaciones. Todas las hernias inguinales requieren el cierre quirúrgico del PV; el momento de la cirugía depende de la edad del niño. La cirugía se lleva a cabo tan pronto como sea posible para los niños menores de 1 año de edad debido al mayor riesgo de incarceramiento. En los niños prematuros internados en una unidad neonatal, la preferencia de los autores es que la hernia se repare en algún momento previo al alta.

Adquirido

Escroto agudo

Definición: El escroto agudo abarca una variedad de condiciones que cursan con un dolor muy agudo e inflamación escrotal. El correcto diagnóstico y una intervención oportuna son fundamentales para un mejor resultado. El incumplimiento o retraso en el diagnóstico de la torsión testicular es una de las causas más comunes de demanda por negligencia médica.

Etiología:

1- Torsión del testículo
2- Torsión del apéndice del testículo (Hidátide de Morgagni)
3- Orquiepididimitis
4- Edema escrotal idiopático
5- Hidrocele agudo o hernia encarcelada
6- Trauma

1. Torsión testicular
La torsión testicular es una emergencia quirúrgica y puede ocurrir a cualquier edad, aunque por lo general tiene una distribución bimodal. En neonatos ocurre como resultado de la torsión del cordón espermático fuera de la investidura de la túnica vaginal (conocida como torsión extravaginal). En el grupo de mayor edad, esto ocurre como resultado de una inserción alta de la túnica vaginal dando lugar a la típica deformidad en badajo de campana que suele ser bilateral.

Diagnóstico: el paciente presenta una breve historia de inicio súbito de dolor agudo en el escroto. Esto puede estar asociado con dolor abdominal y vómitos. El análisis de orina es normal. El examen clínico revela un testículo muy sensible y agrandado.

Puede acompañarse de edema y eritema. El testículo puede elevarse o tener una situación anormal junto con la pérdida del reflejo cremasteriano.

Tratamiento:
El manejo de la sospecha de torsión testicular es la exploración quirúrgica. Si el testículo es viable, se fija éste y el contralateral en el mismo tiempo quirúrgico usando suturas no absorbibles. Una alternativa es fijar los testículos en la  bolsa de dartos sin suturas. Aunque estudios tales como la ecografía con Doppler se han descripto para el diagnóstico, se sabe que solo conducen a prolongar los tiempos y reducir la posibilidad de salvar el testículo. La tasa de recuperación de los testículos es inversamente proporcional al tiempo de isquemia y disminuye significativamente después de 6 hs. de isquemia completa.

En los casos de torsión neonatal o perinatal, la probabilidad de salvar el testículo es poco frecuente. Sin embargo se han descripto casos de torsión sincrónica.

El manejo en estos casos sigue siendo un tema de debate, algunos a favor de no realizar ninguna intervención para favorecer el testículo contralateral y otros que proponen la fijación del testículo contralateral en la bolsa de dartos.

 

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