Técnicas | 06 ENE 14

Base histopatológica para el debridamiento quirúrgico para promover la curación de las úlceras venosas

El objetivo de este estudio fue describir los hallazgos histopatológicos del debridamiento quirúrgico cortante de las úlceras venosas y sus asociaciones con los resultados de curación, para establecer mejor la extensión de la profundidad del debridamiento.
Autor/a: Dres. Blumberg SN, Maggi J, Melamed J, Golinko M, Ross F, Chen W J Am Coll Surg 2012; 215(6): 751-757
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

Las úlceras venosas son la forma más común de úlceras de la extremidad inferior [1]. Aproximadamente el 5% al 8% de toda la población mundial sufre de enfermedad venosa, con más del 1% progresando a la ulceración venosa [2,3]. Sólo en los Estados Unidos, un estimado de 2,5 millones de personas desarrolla úlceras venosas de la extremidad inferior cada año [4]. Aunque las úlceras venosas típicamente no llevan a la amputación, causan una morbilidad significativa en muchos pacientes, resultando en dolor crónico, discapacidad, desfiguración y pérdida de la productividad [5-7]. Importantemente, el costo anual de las úlceras venosas en los Estados Unidos es de un estimado de 2,5 billones de dólares, incluyendo la pérdida de días de trabajo secundaria a la naturaleza crónica y recurrente de las úlceras venosas [8,9].

A medida que la población de los EEUU continúa envejeciendo, la prevalencia de las úlceras venosas está en aumento, porque la enfermedad venosa es más común en la ancianidad, con un pico de prevalencia entre los 60 y 80 años [10]. No obstante, la mayoría de los pacientes desarrolla su primera úlcera venosa antes de los 60 años [5,8]. Las úlceras venosas son más prevalentes en las mujeres, con una relación mujer-hombre yendo desde 1,6:1 (ajustado por edad) a 10:1 [10,11]. Esto no se encuentra explicado en la actualidad por la fisiopatología prevalente subyacente. El mecanismo exacto de la formación de la úlcera venosa no está completamente entendido, pero es atribuido al reflujo venoso secundario a la incompetencia valvular [12]. La incompetencia valvular impide el flujo venoso normal desde el sistema superficial al profundo, resultando en un depósito de hemosiderina y un aumento de la presión venosa [12,13]. Esa hipertensión venosa conduce a la activación de las vías inflamatorias, causando destrucción adicional de la competencia valvular, perpetuando la distensión venosa y progresando finalmente a la ulceración [13].

La terapia convencional para las úlceras venosas incluye la preparación del lecho de la herida mediante debridamiento, tratamiento de la infección subyacente (cuando está presente) con antibióticos sistémicos o tópicos y terapia celular con materiales biológicos, cuando hay resistencia a la terapia compresiva [14]. Aunque la terapia compresiva es el pilar para reducir la distensión venosa, se han realizado muchos estudios para determinar el impacto de la corrección quirúrgica de la incompetencia venosa [15-17]. La ablación venosa ha probado ser efectiva en el manejo de la recidiva de la úlcera venosa [18]. Sin embargo, aún después del cierre venoso, esos pacientes tienen frecuentemente un tiempo prolongado hasta completar la curación [19,20].

El rol del debridamiento quirúrgico para promover la curación de la úlcera venosa es menos claro [21]. El principio básico es resecar el tejido no viable para disminuir la carga bacteriana en la herida, porque existe una relación bien documentada entre el nivel de capa biológica producida por la bacteria y la no curación [22,23]. Se ha demostrado que el debridamiento quirúrgico acelera la curación de la herida en las úlceras en los pies diabéticos y puede también estimular la contracción y epitelización de la herida [24,25]. Un estudio reciente demostró que los queratinocitos de los bordes no cicatrizados de las úlceras venosas, no ejecutan las vías de activación o diferenciación, resultando en la formación de un símil de callo grueso en dicho borde [26]. No obstante, la extensión del debridamiento, por ej., ancho y profundidad, no ha sido establecida más allá del dogma quirúrgico de una base subjetivamente “limpia, rosa y sangrante”. En la actualidad no existen estándares objetivos para determinar la extensión del debridamiento que resultará en un borde de herida preparado para una curación óptima de la misma, también llamados “márgenes negativos”, aun cuando existe una técnica ampliamente aceptada para remover las células dañadas.

En un estudio retrospectivo de 139 pacientes con úlceras venosas sometidos a debridamiento quirúrgico inicial, Golinko y col. [27] demostraron la presencia de inflamación, infección y fibrosis en las muestras de tejido profundo, después de un debridamiento cortante muy satisfactorio. No obstante, la correlación entre esos hallazgos patológicos y la curación no ha sido aún dilucidada. El objetivo de este estudio fue describir los hallazgos histopatológicos del debridamiento quirúrgico cortante de las úlceras venosas y sus asociaciones con los resultados de curación, para establecer mejor la extensión de la profundidad del debridamiento.

 

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