Enfermedad ulcerosa varicosa

La úlcera venosa (UV) de la pierna (UVP) representa el extremo más grave de la enfermedad venosa crónica. Las UV son las úlceras más comunes en la pierna. Los estudios de observación han informado que la prevalencia de las UVP es 1-1,5%. Un estudio de corte transversal de una muestra aleatorizada de 1.566 personas de 18-64 años pertenecientes a una población urbana escocesa estimó que la prevalencia de las UVP es de alrededor del 0,3%.

El costo estimado total del tratamiento de estas úlceras corresponde al 1% del presupuesto sanitario total anual en los países del oeste europeo. En EE. UU, el costo del tratamiento de las UV para más de 6 millones de pacientes se acerca a los $ 2.500 millones; por otra parte, se pierden 2 millones de días de trabajo/año debido a la enfermedad. Un estudio prospectivo reciente realizado en 23 centros especializados de Alemania calculó que el costo medio total de una UV/paciente/año es de € 9.569 de gastos directos y € 911 de costos indirectos. El tratamiento es bien conservador (reposo en cama, elevación de las piernas, tratamiento local y compresión) o quirúrgico (ablación de la vena superficial y perforante y reconstrucción venosa profunda).

¿Qué es una UVP y quiénes la sufren?

Una úlcera cutánea es una lesión circunscrita inflamada con pérdida completa de la epidermis y la posible pérdida de una parte de la dermis y la grasa subcutánea. La UV es una zona de discontinuidad epidérmica que persiste durante cuatro 4 o más semanas y se produce como consecuencia de la hipertensión venosa y la insuficiencia de la bomba muscular de la pantorrilla. La fisiopatología subyacente es la hipertensión venosa causada por el reflujo, la obstrucción o la insuficiencia de la bomba muscular de la pantorrilla, lo que afecta al sistema venoso superficial (vena safena mayor y menor) y profundo o las venas que perforan entre esos sistemas.

Las UV pueden supurar. Comúnmente se hallan en el tercio inferior de la pierna, desde  la pantorrilla hasta al tobillo.

Los factores de riesgo son los asociados con la insuficiencia venosa: edad avanzada, sexo masculino (relación hombre:mujer 1,5:1 a 10:1), trombosis venosa profunda, flebitis, traumatismo en las piernas, insuficiencia cardíaca congestiva, antecedentes familiares de UV, obesidad, multiparidad y, los trabajos que implican permanecer mucho tiempo de pie. Los trastornos articulares o neurológicos pueden llevar a una menor actividad de la pierna, lo que conduce a la insuficiencia venosa.

Las UV pueden ser primarias o, con menos frecuencia, secundarias a una causa identificable subyacente (como la trombosis o el trauma). Las úlceras primarias se desarrollan espontáneamente como consecuencia de la hipertensión venosa. El reflujo venoso provoca una caída menos pronunciada de la presión venosa que en el ejercicio normal. Las úlceras primarias no son congénitas ni tienen una causa subyacente identificable.

Se han postulado muchas teorías para explicar la patogénesis de las UV y la enfermedad venosa crónica, pero una sola teoría no explica por competo el proceso. Algunos especialistas han especulado que pueden ocurrir alteraciones en la piel, ya sea porque la hipertensión venosa interfiere con el suministro de nutrientes a la piel y los tejidos subcutáneos, o por la hipoxia que se produce en el tejido. Aunque un investigador halló capilares agrandados con depósitos de fibrina pericapilar en los tejidos vecinos a la UV, no hay pruebas de que las deficiencias del flujo de nutrientes o de la difusión del oxígeno estén asociadas a estos cambios. Los estudios de la microcirculación han demostrado que la hipoxia no es la causa de la ulceración venosa.

La hipertensión venosa conduce a la extravasación de glóbulos rojos y macromoléculas, lo que a su vez conduce a la inflamación de las venas de la microcirculación venosa y la migración de leucocitos a la dermis. Esto provoca una cascada de eventos patológicos, en los que el  factor de crecimiento transformador representa un papel importante que da lugar a la fibrosis dérmica, la  lipodermatoesclerosis y, finalmente, la ulceración.
 
¿Cómo se evalúa una úlcera en la pierna?

Historia

Los pacientes pueden tener síntomas de insuficiencia venosa, como dolor, pesadez, sensación de hinchazón, calambres, picazón, hormigueo y piernas inquietas. Estos síntomas suelen empeorar al final del día.

Examen

Los signos varían según la gravedad de la enfermedad. Las alteraciones típicas de la piel asociados con la hipertensión venosa pueden ser visibles antes de que de desarrolle la UV. Estas alteraciones son las varices en la pierna, el edema, la dermatitis venosa con hiperpigmentación, generalmente como resultado de la deposición de hemosiderosis o hemoglobina en la piel y, la lipodermatosclerosis, asociada a la fibrosis y el engrosamiento del tejido adiposo normal subcutáneo.

El médico debe examinar la localización exacta, el tamaño, el color y el grado de necrosis de la úlcera y palpar los pulsos arteriales periféricos. Existen complicaciones raras pero graves de las UV como la osteomielitis y el desarrollo de carcinoma de células escamosas en la base de la úlcera.

Clasificación

En 1994, el American Venous Forum  desarrolló una clasificación de las UV sobre la base de los hallazgos clínicos (C), la etiología (E), la distribución anatómica (A) y la disfunción fisiopatológica (P) (clasificación CEAP). La clasificación clínica está basada en los signos clínicos objetivos de enfermedad venosa crónica con mayor diferenciación dependiendo de si el paciente está asintomático o sintomáticos. Esta clasificación clínica se organiza en términos de la gravedad ascendente de la enfermedad

 La clasificación etiológica reconoce 3 categorías de disfunción venosa: congénita, primaria y secundaria.

La clasificación anatómica describe la extensión anatómica de la enfermedad venosa, ya sea de las venas superficiales, profundas o perforantes. La enfermedad puede involucrar a uno, dos o los tres sistemas.

Los signos clínicos y los síntomas de disfunción venosa pueden ser el resultado del reflujo, la obstrucción o ambos.

Investigación

Las UV primarias no se pueden distinguir de las úlceras secundarias (por ej., a un traumatismo o trombosis venosa profunda) por la historia y la exploración física básica. Si los pulsos arteriales periféricos están ausentes, la investigación del índice tobillo-braquial mediante ecografía Doppler ayudará a distinguir la enfermedad venosa de la enfermedad arterial.

De acuerdo con el consenso de especialistas publicado en 2.006 por la Union Internationale de Phlébologie,  cualquier paciente con una UV debe ser estudiado mediante una ecografía dúplex, la cual es la mejor manera de confirmar o descartar la presencia de disfunción venosa. El escaneo a doble cara puede determinar si existe dilatación, congestión o insuficiencia de las venas profundas o de las venas safenas mayor o menor y sus afluentes. También puede detectar la presencia de venas perforantes incompetentes y si el problema está ocasionado por obstrucción anatómica, reflujo, o ambos.

Aunque todos los pacientes deben ser sometidos a una ecografía dúplex, hay pocos datos sobre su sensibilidad y especificidad en pacientes con UV. Un estudio pequeño (20 pacientes con UV), realizado en 1.997 comprobó una sensibilidad y especificidad de la ecografía dúplex para diagnosticar la insuficiencia venosa en las venas perforantes de 79,2% y 100%, respectivamente.
 
¿Cómo se tratan las úlceras?

El tratamiento de las UV es bien conservador (reposo en cama, elevación de las piernas, tratamiento local, y compresión) o quirúrgico (ablación de la vena superficial y perforante y reconstrucción venosa profunda, y más recientemente la cirugía endoscópica subfascial de la vena perforante, combinada con la ligadura de la vena superficial). Los objetivos de ambos enfoques en pacientes con insuficiencia venosa crónica son controlar los síntomas, estimular la cicatrización de las úlceras, y evitar la recurrencia. No hay medicamentos disponibles para el tratamiento de las UVP. El uso rutinario de antibióticos sistémicos para promover su curación no está respaldado por evidencias mientras que la utilidad de los antisépticos es poco clara.
 
Tratamiento conservador